Krvácení v prvním trimestru

Dvě z deseti těhotných žen mají zkušenost s krvácením v prvním trimestru. Jedna z nich má normální těhotenství, zatímco u druhé jde o těhotenskou ztrátu. Přítomnost silného krvácení (definovaného jako silnější než při menses), bolestí břicha, teploty nebo odchodu tkáně vyžaduje neprodlené vyšetření. Je důležité stanovit diagnózu, protože mimoděložní těhotenství patří mezi vedoucí příčiny mateřské úmrtnosti. Vaginální krvácení při prosperující graviditě může být spojeno s následnými špatnými perinatálními výsledky.

Vyšetření těhotných pacientek s vaginálním krvácením

Pokud žena v reprodukčním věku přichází s vaginálním krvácením, proveďte následující vyšetření:

1. Vitální funkce vstoje i vleže.

2. Anamnéza menstruace, datum a metoda zjištění těhotenství, gynekologická anamnéza a anamnéza poruch koagulace.

3. Fyzikální vyšetření se stanovením velikosti dělohy, zhodnocením adnex a vyhodnocením příznaků peritoneálního dráždění.

4. Vyšetření v zrcadlech ke zhodnocení zdroje a intenzity krvácení; zhodnocení otevření nebo uzavření hrdla děložního a případné přítomnosti tkáně.

5. Těhotenský rychlotest z moči u žen s anamnézou amenorey či možným těhotenstvím; pokud je rychlotest negativní, ale vaše podezření na mimoděložní těhotenství je významné, stanovte lidský choriogonadotropin (hCG) kvantitativně z krve; zvažte gynekologické příčiny krvácení, jako jsou poranění pochvy, karcinom hrdla děložního, léze hrdla děložního nebo pánevní zánět.

6. Je-li těhotenský test pozitivní a rozhodujete mezi mimoděložním krvácením a těhotenskou ztrátou, proveďte ultrazvuk malé pánve a kvantitativní stanovení hCG v séru.

Diagnóza

U žen s vaginálním krvácením je fyzikální vyšetření, anamnéza a ultrazvukové vyšetření spolu se stanovením hCG užitečné k rozlišení nitroděložního těhotenství, časné těhotenské ztráty, mimoděložního těhotenství a molárního těhotenství.

Živé nitroděložní těhotenství

Nejčastější diagnózou u pacientek s pozitivním těhotenským testem a vaginálním krvácením je hrozící potrat. Pokud je těhotenský test pozitivní, je třeba provést ultrazvuk a sérii vyšetření hCG ke stanovní diagnózy. Zobrazí-li ultrazvuk vitální nitroděložní graviditu starší než sedm týdnů se srdeční frekvencí rychlejší než 90 tepů za minutu, je pravděpodobnost pokračování těhotenství 90–97 %. Prognóza se zlepšuje s rostoucím gestačním stářím a zhoršuje s věkem matky, při srdeční frekvenci < 90 tepů za minutu a přítomností hematomu. Vaginální krvácení v prvním trimestru může být následováno nežádoucími perinatálními výsledky (tab. 1).1 Rizikovou skupinu vymezuje také nález koagula v děloze při ultrazvukovém vyšetření v prvním trimestru (obr. 1). Incidence nitroděložních hematomů v prvním trimestru je 3,1 %. Riziko operačního vaginálního porodu stoupá na 1,9 (IS 1,1–3,2) a císařského řezu na 1,4 (IS 1,1–1,8).2 Stejná studie také ukázala zvýšení rizika těhotenstvím indukované hypertenze a preeklampsie, abrupce placenty, předčasného porodu, růstové retardace, fetálního distresu a nutnosti příjmu novorozence na jednotku intenzivní péče. Zvýšená byla i frekvence intrauterinního úmrtí a perinatální úmrtnost.2

Péče je konzervativní. Většinou je doporučován klid na lůžku. Dříve se používaly progestiny a hCG. Cochranova databáze uvádí 14 studií užití progestagenů v prevenci spontánního potratu. Metaanalýza nezjistila u léčených žen žádné zlepšení. U žen s anamnézou opakovaných spontánních potratů snižuje podávání progestinů riziko potratu (odds ratio [OR] 0,3; 95% IS 0,15–0,8).3

Bezpečnost podávání progestinů v prvním trimestru není vzhledem k nedostatku kontrolovaných studií známa. Aplikace hCG snižuje riziko potratu u žen s anamnézou opakovaných potratů (OR 0,07; 95% IS 0,02–0,2).3 Účinnost léčby pomocí hCG u předčasných potratů byla sledována v malých randomizovaných studiích (OR 0,4; 95% IS 0,2–0,8).4 Bezpečnost nebyla sledována v kontrolovaných studiích.

Mimoděložní gravidita

Stanovení diagnózy mimoděložního těhotenství je velmi důležité pro snížení mateřské mortality. Velmi užitečné je vaginální ultrazvukové vyšetření. Pokud se při hCG > 1 000 mIU/ml nepodaří zobrazit nitroděložní graviditu pomocí ultrazvuku, lze předpokládat mimoděložní těhotenství s 86% pozitivní předpovědní hodnotou a 93% specificitou.5 Intrauterinní gravidita by měla být zobrazitelná transabdominálním ultrazvukem při hCG 1 800 mIU/ml. Dalším význam- ným ultrazvukovým nálezem jsou zvětšení adnex a gestační váček v oblasti adnex s embryem nebo bez něj.

Falešně negativní diagnóza mimoděložního těhotenství může být způsobena nitroděložní kolekcí krve nebo nálezem pseudogestačního váčku (ztluštění deciduy), který napodobuje nitroděložní těhotenství.

Není-li diagnóza stanovena, vyšetřete hodnotu hCG v séru za 48 h – za tuto dobu by se mělo hCG zdvojnásobit. Pokud se koncentrace hCG za 48 h zvýší o < 60 %, jde o mimoděložní těhotenství nebo nitroděložní graviditu bez vitality. Pokud titr hCG narůstá a stále nelze zobrazit nitroděložní graviditu, je mimoděložní těhotenství velmi pravděpodobné. Definitivní diagnózu mimoděložního těhotenství umožní kombinace ultrazvukového vyšetření dělohy a adnex s hladinami hCG. Diagnózu může pomoci stanovit také probatorní kyretáž. Pokud jsou získány choriové klky, je současný výskyt mimoděložního těhotenství raritou. Současný výskyt nitroděložní a mimoděložní gravidity (heterotopická gravidita) může být pozorován po technikách umělého oplodnění. Pacientky s heterotopickou graviditou mají vysoké riziko hypovolemického šoku a nutně vyžadují krevní převod, proto u žen po umělém oplodnění vždy tuto možnost zvažujeme.6 Léčba mimoděložního těhotenství může být farmakologická, a to methotrexatem, nebo chirurgická. Mnohé mimoděložní gravidity jsou léčeny laparoskopicky.

Časná těhotenská ztráta

Diagnóza těhotenské ztráty je stanovena, nedaří-li se prokázat normální těhotenství. K průkazu abnormálního vývoje těhotenství lze využít několika vývojových znaků:

1. Gestační váček by měl být zobrazitelný transvaginální ultrasonografií v 95 % při amenoree 33,5 dne.

2. Srdeční frekvence plodu má být patrna při transvaginální ultrasonografii v 95 % při amenoree 44,5 dne.

3. Při délce embrya 5 mm musí být patrna srdeční frekvence.

4. Má-li gestační váček 1,9 mm, je srdeční frekvence zobrazitelná v 99 % případů.

5. Normální gestační váček roste o 1 mm denně.7

Tyto známky mohou být v kombinaci se sérií hCG užity k určení vitality těhotenství. Pokud je stanovena diagnóza těhotenské ztráty, může být řešení konzervativní nebo chirurgické (revize dutiny děložní).

Molární gravidita

Diagnostika kompletní moly může být provedena sonograficky. Typickým nálezem je echogenní materiál v dutině děložní bez přítomnosti embrya. V prvním trimestru může být obraz atypický, obdobný jako u neprosperující gravidity. Užitečná je korelace s titry hCG. Diagnóza parciální moly může být obtížná, protože je přítomno embryo i gestační váček. Placenta je většinou neobvyklá s četnými cystickými změnami a plod často trpí růstovou retardací. Karyotyp může potvrdit triploidii. Po diagnostice a stanovení stagingu je léčebným postupem revize dutiny děložní.

Závěry

Příčinu krvácení v prvním trimestru lze diagnostikovat pomocí fyzikálního a ultrazvukového vyšetření, anamnézy a koncentrace hCG. Po stanovení diagnózy lze zahájit přiměřenou léčbu a přizpůsobit ji potřebám pacientky. Tímto způsobem lze minimalizovat komplikace spojené s krvácením v prvním trimestru ovlivňujícím mateřskou mortalitu a morbiditu.

Komentář

Autor: MUDr. PhDr. Pavel Čepický, CSc.

Článek shrnuje doporučení, která jsou dle mého přesvědčení českým gynekologům dobře známa. Těžko je nějak komentovat nebo k nim vymýšlet alternativy, krvácení v prvním trimestru těhotenství je ne-li každodenní, tak každotýdenní chléb každého ambulantního gynekologa. Zkusím komentář posunout směrem k chybám, které se přece jen mohou stát.

Předně myslím, že je nutno rozlišit tři situace, které autorka směšuje.

1) Přichází žena s krvácením v prvním trimestru, u které jsme již dříve prokázali nitroděložní graviditu.

2) Přichází žena s krvácením mimo cyklus a udává, že má pozitivní těhotenský test.

3) Přichází žena s krvácením mimo cyklus a/nebo s bolestmi, která možnost těhotenství zpochybňuje nebo dokonce vylučuje.

Náš postup bude v každém případě trochu jiný.

Ad 1) Přichází-li žena s krvácením v prvním trimestru, u které jsme již dříve prokázali nitroděložní graviditu, pak je situace přehledná. Provedeme obvyklé gynekologické vyšetření a ultrazvukové vyšetření. Zde obvykle prokážeme buď viabilní nitroděložní graviditu, jejíž obraz se od posledního vyšetření změnil očekávaným způsobem – pak diagnostikujeme abortus imminens. Nebo prokážeme nonviabilní graviditu, když dříve již byl prokázán plod s akcí – pak diagnostikujeme abortus retentus (missed abortion). Konečně můžeme prokázat afetální vejce. Další postup pak vyplývá z diagnózy a nečiní obvykle problémy. Jsou-li přesto pochyby, nic nám nebrání vyšetření zopakovat za dva dny. V případě pochyb je přínosné vyšetření koncentrace hCG – za dva dny by se měla více než zdvojnásobit. Přichází-li pacientka s abortus in cursu nebo s abortus incompletus (případně i completus), je klinický obraz obvykle typický a ultrazvukové vyšetření ho jen potvrdí.

Ad 2) Přichází-li žena s krvácením a udává, že má pozitivní těhotenský test, jsme ve složitější situaci. Provedeme opět gynekologické vyšetření a ultrazvukové vyšetření. K tomu je nutno dát důraz na menstruační anamnézu, ve sporných případech může velmi pomoci. Pokud prokážeme nitroděložní těhotenství s viabilním nebo s nonviabilním plodem, je situace přehledná – diagnostikujeme abortus imminens nebo abortus retentus, eventuálně abortus in cursu nebo abortus incompletus. Pokud prokážeme v děloze plodové vejce bez struktur plodu a pokud krvácení není masivní (obvykle není), býváme na rozpacích, jde-li o afetální vejce nebo o graviditu mladší, než by se zdálo z anamnézy; zde můžeme vyčkat, pozvat na kontrolu za dva dny (chyba není ani později, diagnóza se ovšem oddálí), výhodné je stanovení koncentrace hCG v obou dnech – více než dvojnásobný vzestup svědčí pro normální těhotenství. Pokud v děloze těhotenství neprokážeme, jsme ve složité situaci. Musíme se rozhodnout mezi velmi časnou graviditou, ultrazvukem dosud nedetekovatelnou (mezi pozitivitou těhotenského testu a ultrazvukovým průkazem gravidity je interval zhruba týden) – krvácení by pak bylo krvácením při nidaci, mezi kompletním potratem a mezi mimoděložním těhotenstvím.

Pokud žena současně má bolesti v podbřišku a/nebo palpační či ultrazvukový nález na adnexech nebo volnou tekutinu v dutině břišní, je jistě vhodná hospitalizace – podezření na mimoděložní těhotenství je naléhavé. Pokud žena nemá bolesti a ultrazvukový nález je normální, můžeme, po důkladném poučení, odeslat krev na zjištění koncentrace hCG. Je-li nižší než 1 000 IU/l, můžeme vyčkat, nitroděložní gravidita ještě nemohla být při ultrazvukovém vyšetření vidět. Je-li v rozmezí 1 000 až 1 500 IU/l , je podezření na mimoděložní těhotenství naléhavé a pacientka musí přijít nejpozději následující den – to už nitroděložní gravidita musí být detekovatelná. Je-li koncentrace vyšší než 1 500 IU/l, je mimoděložní těhotenství velmi pravděpodobné (alternativou je pouze kompletní potrat) a neodkladná hospitalizace je nutná. V této souvislosti je dobré znát následující pomůcku. Počítámeli s pravidelným 28denním cyklem, pak je v normálním těhotenství 30. den cyklu koncentrace hCG zhruba 100 IU/l. Protože se zdvojnásobuje za každé necelé dva dny, platí zhruba hodnoty: 28. den 50 IU/l, 26. den 20 IU/l – 32. den 250 IU/l, 34. den 500 IU/l, 36. den > 1 000 IU/l.

Ad 3) Přichází-li žena s krvácením a/nebo bolestmi, je vždy nutno myslet na možnost těhotenství, i když to sama nepřipouští. Je nutná precizní antikoncepční anamnéza a precizní menstruační anamnéza. Pozor na běžnou chybu v dialogu: „Kdy byly poslední měsíčky?“ „Před dvěma týdny, byly bolestivé.“ Dalším dotazováním však zjistíme, že krvácení nastalo po šestitýdenní amenoree a obvykle je menstruace nebolestivá. A podobně – ženy nazývají „menstruací“ každé krvácení, i když neodpovídá menstruaci ani termínem, ani intenzitou, ani trváním, ani charakterem, ani dalšími příznaky. Užívá-li žena hormonální antikoncepci a při ultrazvukovém vyšetření má odpovídající (tj. nízké) endometrium, je nitroděložní těhotenství vyloučeno a mimoděložní těhotenství krajně nepravděpodobné. V ostatních případech s ním počítat musíme a je velmi doporučeníhodné mít k dispozici těhotenský test z moči. Je-li pozitivní, postupujeme jako v předchozím bodu. Nejvíce „průšvihů“ s mimoděložním těhotenství vzniká proto, že lékař na tuto eventualitu nemyslí vůbec, buď proto, že je z anamnézy nepravděpodobná, nebo proto, že věří informaci ženy, že těhotenství není možné. Snad ještě jedno upozornění: žádný ultrazvukový vzhled endometria mimoděložní těhotenství sám o sobě nevylučuje.

Problém krvácení v časném těhotenství je problém diagnostiky. Terapeutických otázek je málo.

Jde-li o abortus imminens, hospitalizace není nutná (nutno říci jednoznačně, stále jsou gynekologové, kteří se obávají pacientku ponechat doma, z obav z jakýchsi „forenzních následků“). Gestageny (nejspíše progesteron) mají asi sporný význam, ale to už čteme více než 20 let stále je předepisujeme. Pracovní neschopnost je nepochybně rozumná.

Jde-li o abortus completus, může vzniknout spor, zda je nutná instrumentální revize dutiny děložní. Je-li diagnóza jistá, tak jistě není, je však zapotřebí sledovat pokles koncentrace hCG. Není-li diagnóza zcela jistá, je jistě praktičtější revizi provést.

Otázka terapie mimoděložního těhotenství nepřináší větší problémy. Operujeme a odstraňujeme poškozenou tubu – vzhledem k možnostem asistované reprodukce její ponechání smysl. Byli jsem Mardešičem prvními, kdo v ČR léčili mimoděložní těhotenství konzervativně methotrexatem. Je to postup možný a jistě lege artis, ale je komplikovaný, časově náročný a zatížený více komplikacemi než laparoskopická operace. V úvahu připadá zcela výjimečně, jestli vůbec.

Zdroj: