Krotíme choroby, nebo léčíme pacienty?

„Čas dospěl k odvržení chorob jako středobodu zdravotní péče. V kontextu změny spektra zdravotních problémů, komplexní provázanosti biologických a nebiologických faktorů, stárnutí populace a interindividuální variability zdravotních priorit se jeví zdravotní péče soustředěná výlučně na rozpoznávání a léčení jednotlivých chorob přinejlepším jako zastaralá a přinejhorším jako škodlivá. Primární orientace na nemoc může neúmyslně vést k léčení jednou nadměrnému, jednou nedostatečnému a jindy jinak nevhodnému.

Řada aktivit, kritizujících omezenost modelu orientovaného na choroby (disease model), jakkoli chvályhodných, ovlivnila dosud jen omezený okruh lidí a navíc často dále fragmentuje péči. Klinické rozhodování by se však mělo u všech pacientů rozvíjet v rámci individuálních cílů a usilovat o rozpoznání a intervenování všech ovlivnitelných faktorů jak biologických, tak nebiologických, nikoli pouze o diagnostikování, léčení a prevenci jednotlivých chorob. Bohužel již předem slyšíme argumenty proti integrovanějšímu a individualizovanějšímu přístupu; od námitek o nežádoucí medicinalizaci přirozených těžkostí života, přes bagatelizace ,vždyť nejde o nic nového`, po varování, že ,omezené zdroje je třeba využít k ovlivnění rozhodujících biologických mechanismů`. Překážkou je i obecné vnímání modelu zaměřeného na choroby jako trvale platného, nikoli jako pouze přechodně úspěšného. Bez ohledu na uvedené problémy se však zdravotní péče musí pozměnit, chce-li uspokojit zdravotní potřeby pacientů 21. století.“

„Konec éry chorob“ je bonmot, o němž stojí za to přemýšlet a diskutovat, ale který je především třeba převést do praxe - klinické, organizační a zvláště pedagogické. Neboť nové generace lékařů jsou stále vychovávány převážně jako „krotitelé chorob“. Jejich skutečnými partnery se nezdají být pacienti, nýbrž neduhy. Jde nejen o redukcionismus, o zúžení pohledu na dílčí jev, myšlenkový rébus či technický výkon, namísto celého nemocného člověka, ale také o selekci toho, k čemu a vůči čemu cítíme jako lékaři svou kompetenci a zodpovědnost. Úzus, že kde není choroba, není ani „nezdraví“, ani zdravotnická kompetence, vede k produkování bizarně patvarých nosologických konstruktů formálně napodobujících etiologicky a patogeneticky nezpochybnitelné jednotky, nebo k nebezpečnému vylučování části nezdravých lidí se závažnými a ovlivnitelnými obtížemi z medicínské kompetence. Pokud se lékaři identifikují jako experti tu na nemoci vnitřní, tu na nemoci nervové či jiné, ocitají se fakticky nezdraví, leč formálně bezchorobní jedinci v území nikoho.

Antika, středověk ani alternativní a „nezápadní“ medicína v zásadě koncept chorob neznaly - dominantou byly a jsou stavy organismu, často bizarně formulované. „Disease model“ převládl s osvícenstvím a zvítězil s dramatickým úspěchem Pasteura a dalších infektologů. Vnesl řád a nabídl obrovské možnosti, ale také představu říše chorob existujících jaksi samy o sobě, svým způsobem mimo svět lidí. Říše uspořadatelné analogicky Linného říším zvířat a rostlin - viz Mezinárodní klasifikaci nemocí i představu mediků, že složení zkoušky z „patolky“ je pochopením rozsahu a výčtu „nezdraví“, ba celé medicíny. V tomto názoru je pedagogicky posilujeme prezentací „typických“ obrazů chorob a jednostranným důrazem na diferenciální diagnostiku - fakulty vesměs nepovažují za svůj prioritní pedagogický úkol rozvoj kritického myšlení, chápání pacientů, kultivování vztahu k nim, ba ani léčení („to se naučíte v praxi“), nýbrž rozpoznání nemoci, stanovení diagnózy. Jde sice o základ účinné kauzality, ale také o deformaci, včetně přesvědčení, že léčení neexistující choroby je menším zlem než nedotažení diagnózy. K dokladům neuniverzálnosti konceptu chorob a problematičnosti nosologických konstruktů patří i rozpaky, nač vlastně pacient skutečně a bezprostředně zemřel, nesmíme-li brát v úvahu stav organismu, ale pouze ony dohodově kódované entity. Nakonec sice mají všichni zemřelí vyplněné „sterbky“, příčiny smrti jsou požadovaně vykázány jako choroby - tedy stavy a chyby organismu, ale kolik je v tom „pravdy“, ví opravdu jen Hospodin. Zatímco mrtví se mohou administrování a chybování o svém „smrtelném nezdraví“ usmívat na obláčku, jinak je tomu s „ještě živými“. Ale o tom příště. Dnes jen zopakujme, že kromě dobytého území chorob existuje medicínsky teprve poodhalená terra incognita, pro niž platí „hic sunt leones“ - lvi nezdraví mimo „disease model“.

Zdroj: