Kritéria pro výběr dárců ledvin není jednoduché rozšiřovat
Transplantace ledviny zůstává preferovanou léčebnou volbou u pacientů s terminálním stadiem renálního onemocnění (dále jen ESRD – End Stage Renal Disease), protože délka přežívání i kvalita života jsou významně lepší po transplantaci než při dialyzační léčbě. Výskyt ESRD v posledních desetiletích neustále vzrůstá, částečně vinou zvyšující se incidence diabetu, obezity a hypertenze (ať již samotných či v kombinaci), částečně také v důsledku zlepšující se péče o pacienty s dalšími rizikovými faktory – jako například s ischemickou chorobou srdeční, cévní mozkovou příhodou aj. Navíc vzrůstá počet pacientů s ESRD, neboť kritéria pro zařazení pacientů do dialyzačních programů jsou stále liberálnější. Bohužel počet orgánů od zesnulých dárců vhodných k transplantaci stagnuje. To vede k neustále se zvětšujícímu rozdílu mezi počtem potenciálních vhodných příjemců a množstvím dostupných orgánů. Průměrná čekací doba na ledvinu od zesnulých dárců je v USA více než pět let, v některých oblastech dokonce více než sedm let, což je doba mnohem delší než očekávaná střední délka života u pacientů s ESRD. Nerovnováha mezi „nabídkou“ od zesnulých dárců a „poptávkou“ vyústila v hledání dalších možností – k transplantacím ledvin získaných od dárců živých. Zatímco podíl transplantací ledvin od žijících příbuzných dárců stoupá v posledním desetiletí jen mírně, počty transplantací od živých nepříbuzných dárců stoupají strmě a nyní tvoří téměř čtvrtinu všech transplantací provedených v USA.
Riziko ESRD dárců se je nižší než v běžné populaci, ale…
Z výše uvedených důvodů se do centra pozornosti dostává sledování bezpečnosti dárcovství, na což se zaměřila studie Hassana Ibrahima z Division of Renal Diseases and Hypertension, University of Minnesota a kolektivu, publikovaná v časopise NEJM. H. Ibrahim se zaměřil na sledování toho, jaké následky má darování ledviny, a to v dlouhodobém horizontu. Sami autoři poznamenávají, že výsledky předchozích studií byly limitovány menší populací zařazených osob a kratší dobou jejich následného sledování. V této studii byli dárci sledováni více než 30 let. Do studie bylo zařazeno 3 698 dárců, kteří ledvinu darovali mezi lety 1963 a 2007. Po pečlivém dlouholetém sledování bylo zjištěno, že skupina dárců ledvin vykazuje obdobná rizika ESRD jako běžná populace. Většina dárců měla zachovanou glomerulární filtraci (GFR), normální exkreci albuminu a vynikající kvalitu života.
Závěry Ibrahimovy studie je však nutno hodnotit v celkovém kontextu. Není překvapující, že mezi lidmi vybranými jako dárci ledviny je nižší mortalita a vyšší kvalita života, protože musejí před odběrem ledviny projít přísným vyšetřením zdravotního stavu. Jsou vyloučeni osoby s diabetem, hypertenzí a glomerulární filtrací (eGFRs – baseline estimated Glomerular Filtration Rates) či clearance kreatininu pod 80 ml/min na 1,73 m2. Nicméně se jako velice překvapivé a povzbudivé ukázalo, že výskyt ESRD je u dárců nižší než u běžné populace. V Ibrahimově substudii, která tyto výsledky přinesla, bylo z 255 osob 99 % bělochů , více než 60 % žen a průměrný věk dárců byl 41 let. Při extrapolaci těchto dat na dárce vyššího věku je třeba opatrnosti, protože u člověka množství nefronů začíná ubývat se vzrůstajícím věkem, zvláště po šesté dekádě. Dárci v 60., 70., 80. letech byli v době odebrání ledviny spíše mladší (tedy s větším množstvím funkčních nefronů) než ti, kdo se stávají dárci v poslední době. Kromě úvah týkajících se věku dárců se extrapolace ostatních faktorů (jiná rasa, jiná etnická skupina) může také ukázat jako nesprávná, protože naprostá většina Ibrahimovy populace byli běloši. Chronická onemocnění ledvin mnohem rychleji progredují u černochů, Asiatů nebo obyvatel Latinské Ameriky, stejně tak jako u osob s mírnou hypertenzí nebo obezitou. Není zatím známo, zda rychlejší progrese chronické choroby ledvin může být interpretována jako vyšší riziko pro zdravé dárce z těchto skupin subjektů. Mnoho transplantačních programů již akceptuje jako dárce pacienta s mírnou hypertenzí nebo jinou nemocí, které dříve mnohdy vedly k vyloučení těchto potenciálních dárců.
Většina pacientů s renálním selháním v určitém okamžiku, pokud pro ně není dostupná ledvina od žijícího dárce, stojí tváří v tvář volbě spočívající v rozhodnutí mezi doživotní dialyzační léčbou a přijetím ledviny od zesnulého dárce, který splňuje rozšířená kritéria. To s sebou přináší riziko odvržení štěpu v časných stadiích, což je typické pro ledviny od zesnulých dárců starších věkových kategorií nebo zesnulých dárců, kteří trpěli kardiovaskulární chorobou nebo hypertenzí.
U starších dárců je třeba opatrnosti
Na základě Ibrahimových nálezů lze potvrdit, že dlouhodobá rizika pro mladé, zdravé, bělošské dárce ledvin jsou nízká. Měly by však být následovány podrobnějším zhodnocením rizik pro dárce vyššího věku či jiných demografických skupin než bělošských. Jistým tlakem pro rozšíření spektra dárců je vysoká mortalita spojená s dialyzační terapií (přibližně 20% v USA). To vše vede k názoru, že transplantace ledvin od živých dárců může být pro pacienty s ESRD východiskem. Transplantace dostatečného objemu nefronů má zaručit snížení krátkodobých rizik pro příjemce vyplývajících z operace, i dlouhodobých rizik spojených s imunosupresivní terapií. Liberalizace kritérií pro potenciální dárce rozšířením na subjekty vyššího věku, pacienty s hypertenzí, intolerancí glukózy nebo s jiným souběžně existujícím onemocněním by vedla k zvětšení „poolu“ dárců. Data prezentovaná Ibrahimem by mohla toto rozšíření spektra dárců podpořit, ale opatrnost, zejména při extrapolaci jeho údajů, je i přes optimistické výsledky zcela namístě.
Zdroj: