Krevní tlak – pravdy a mýty v roce 2011

V rámci letošního výročního sjezdu České kardiologické společnosti připravila společnost Servier pro návštěvníky dvě satelitní symposia. Na programu toho prvního, které se věnovalo problematice hypertenze, byla poněkud netradiční témata – porovnání různých parametrů, kterými se popisuje závažnost hypertenze, především vztah průměrného systolického tlaku či jeho variability k riziku vzniku kardiovaskulárních příhod a také hodnocení aortální tuhosti, důležité orgánové komplikace hypertenze, která byla dlouho opomíjena.

Role řečníků se ujali uznávaní odborníci – prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc., z II. interní kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně a prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Různé parametry měření TK – který je ten správný?

Krevní tlak (TK) je komplexní a proměnlivá veličina. Lze ho u pacienta hodnotit na základě celé řady parametrů, jako je průměrný systolický nebo diastolický tlak, hodnota pulsního tlaku (rozdíl mezi systolickým a diastolickým tlakem), variabilita hodnot krevního tlaku či přítomnost poklesu tlaku krve v nočních hodinách a další.

V souvislosti s hodnocením krevního tlaku se v současnosti živě diskutuje o významu centrálního krevního tlaku v porovnání s periferním krevním tlakem a také zda je důležitější měřit TK v ordinaci nebo v domácím prostředí.

V poslední době se stále více hovoří i o významu variability krevního tlaku. Tu lze hodnotit různě, nejčastěji je však posuzováno kolísání krevního tlaku mezi jednotlivými návštěvami lékaře. V současnosti je známo, že „běžný“ krevní tlak se v průběhu života vyvíjí a predikuje riziko kardiovaskulárních příhod. Diskuse o jednotlivých způsobech měření krevního tlaku a různých parametrech, které ho charakterizují, nejsou samoúčelné.

„Ví se, že systolický krevní tlak má přímý vztah k celkové i KV mortalitě ve všech věkových dekádách, i když tento téměř lineární vztah je strmější u mužského pohlaví ve srovnání s ženami. Diastolický krevní tlak má naproti tomu přímý vztah k celkové i KV mortalitě do věku 50 až 55 let a naopak pulsní TK má přímý vztah ke kardiovaskulárnímu riziku u osob starších 60 let,“ připomíná prof. Widimský.

Dále existují důkazy např. z prospektivních studií Ohasama, SHEAF, PAMELA či Belgian, ze kterých vyplývá, že domácí měření krevního tlaku je významnějším prediktorem celkové i kardiovaskulární mortality než krevní tlak měřený v ordinaci. Hodnoty naměřené v ordinaci mohou být zkresleny kvůli přítomnosti fenoménu bílého pláště, který je možné pozorovat u 15 až 30 % nemocných.

Verberk W. a kol., kteří zkoumali efektivitu domácího měření, publikovali v roce 2007 v časopisu Hypertension dokonce výsledky studie, podle nichž domácí měření přináší i snížení finančních nákladů.

V této souvislosti se vede diskuse, jaké tlakoměry jsou vhodné pro domácí monitoraci, resp. zda je možné využívat tlakoměry na zápěstí. Obecně se preferují tlakoměry s manžetou na paži, s výjimkou obézních s krátkou konickou paží a lidí s motorickým deficitem po CMP, kde lze využít tlakoměry na zápěstí.

Ještě lepším prediktorem KV rizika než periferní krevní tlak a domácí monitorace je podle prof. Widimského ambulantní 24hodinové měření krevního tlaku.

Při srovnání centrálního a periferního krevního tlaku má těsnější vztah k výši rizika a prognóze prvně jmenovaný. Klinicky důležité je ovlivnění denního, ale i nočního krevního tlaku a potlačení prudkého ranního vzestupu, zejména mezi čtvrtou a sedmou hodinou ranní, který má vztah nejen k infarktu myokardu, ale i cévním mozkovým příhodám.

Z podstudie ABPM známé studie ASCOT např. vyplývá, že zvýšení krevního tlaku o jednu směrodatnou odchylku u nočního (14 mm Hg) nebo 24hodinového (11 mm Hg) měření TK bylo spojeno se zvýšením výskytu KV příhod o 26 %, resp. 29 procent.

„Z toho vyplývá, že při farmakoterapii by měla být preferována antihypertenziva působící jak na periferní, tak i centrální krevní tlak. Výhodnější je volit léky s 24hodinovým antihypertenzivním účinkem při podání jednou denně a také ty s vysokým poměrem through to peak (T/P), což je poměr poklesu krevního tlaku na konci dávkovacího období (through – pro léky podávané jednou denně za 24 h) k maximálnímu poklesu tlaku (peak) po podání léku. Mezi takové patří např. perindopril či amlodipin. Tato antihypertenziva jsou také výhodná u pacientů, kteří si vybírají tzv. lékové prázdniny.

Pokud přípravky s antihypertenzivním účinkem mají výše uvedené vlastnosti, jsou dobře tolerovány a navíc mají evidenci o příznivém ovlivnění kardiovaskulární morbidity a mortality, jsou vhodnou léčebnou strategií,“ říká prof. Widimský.

Dlouhodobá variabilita TK je škodlivá

Výsledky porovnání jednotlivých druhů měření krevního tlaku, jak o nich hovořil prof. Widimský, by však neměly vést k závěru, že by lékaři v běžné praxi měli ustupovat od nejjednodušších metod. Z hlediska prognózy mají podle prof. MUDr. Jana Filipovského, CSc., který celému symposiu předsedal, nejlepší vyhlídky ti nemocní, jež dosahují cílových hodnot jak při domácím, tak klinickém i ambulantním 24hodinovém měření. Dokládají to například výsledky studie PAMELA.

S ohledem na množství hypertoniků v ČR (cca 1,7 milionu) a finančním i kapacitním limitům bude však v praxi pro většinu nemocných dostupná hlavně domácí monitorace a klinické měření krevního tlaku.

„Je však škoda, že tlakoměry pro domácí monitoring si musejí hypertonici hradit zcela ze svého, přestože není pochyb o jejich prospěšnosti, podobně jako u glukometrů, které však mají diabetici hrazeny zdravotní pojišťovnou. Myslím, že alespoň částečná úhrada tlakoměrů by byla na místě,“ poznamenává prof. Filipovský.

Vlivu variability krevního tlaku se v další přednášce podrobněji věnoval prof. Souček. Tu můžeme posuzovat v různých režimech (krátkodobá variabilita TK, fluktuace v době bdění, 24hodinová, týdenní, v závislosti na ročním období, roční a variabilita TK mezi jednotlivými kontrolami u lékaře – tzv. visit to visit) a způsobuje ji celá řada různých faktorů. Hodnoty variability krevního tlaku rovněž napomáhají vysvětlit rozdíly v cílových parametrech mezi oběma skupinami pacientů ve studii ASCOT.

Rozdíl tlaku mezi oběma zkoumanými rameny (podání kombinace inhibitoru ACE – perindoprilu a blokátoru kalciových kanálů – amlodipinu vs. kombinace beta‑blokátor a thiazidové diuretikum) byl pouhých 2,7/1,9 mm Hg, přesto vedl k 30% redukci cerebrovaskulárních a 15% redukci koronárních příhod – to vše u populace nemocných, která byla velmi podobná běžné populaci.

„Příznivé ovlivnění kardiovaskulárního rizika nelze zcela vysvětlit pouze snížením brachiálního krevního tlaku. Podstudie CAFE studie ASCOT zjistila významný rozdíl v ovlivnění centrálního krevního tlaku, mezi sledovanými kombinacemi ve prospěch amlodipinu a perindoprilu. Svou roli hrály také pozitivní metabolické efekty modernější kombinace, ale i odlišný vliv na variabilitu krevního tlaku (amlodipin podávaný spolu s perindoprilem ve studii ASCOT snižoval variabilitu TK, zatímco kombinace atenolol a thiazid ji zvyšovala).

Výsledky také ukázaly, že variabilita systolického krevního tlaku mezi jednotlivými návštěvami v průběhu pěti let trvání studie byla nejsilnějším prediktorem vzniku CMP a že čím vyšší je kolísání krevního tlaku, tím vyšší je riziko vzniku CMP.

Podobná závislost platí i pro riziko koronárních příhod s tím, že silnějším prediktorem kardiovaskulárního rizika obecně je variabilita krevního tlaku mezi návštěvami než posuzování variability v rámci ambulantního 24hodinového měření, kde tato korelace nebylatak silná,“ říká prof. Souček. Dodává, že šíře a prognostický význam variability sTK je nezávislý na srdeční frekvenci a jejích změnách. Variabilita systolického krevního tlaku je rovněž nezávislá na syndromu bílého pláště.

Je dobré mít na paměti, že variabilita TK se zvyšuje s věkem, přítomností diabetu, kouřením a je vyšší také u pacientů s dokumentovaným vaskulárním onemocněním. I když podle prof. Součka nelze zapomínat na důležitost dosahování cílových hodnot, možnost ovlivnění variability krevního tlaku nejspíše bude do budoucna určujícím faktorem při výběru antihypertenziv, přestože zatím máme k dispozici pouze omezené množství dat.

Přednost bychom měli dávat těm přípravkům, které prokazatelně snižují krevní tlak, ale i jeho variabilitu, a tím zlepšují kardiovaskulární prognózu nemocných.

Věk člověka určuje věk jeho arterií

V poslední prezentaci symposia se prof. Linhart věnoval otázce hodnocení aortální tuhosti. Ta se zvyšuje s postupujícím věkem (což je poznatek známý od počátku minulého století) a celý proces je potencován i dalšími rizikovými faktory, jako jsou kouření, strukturální změny cév (hypertrofie, hyperplazie, zánětlivé změny až kalcifikace), dysregulace jejich funkce a zejména vliv hypertenze. Důvodem, proč se aortální tuhosti věnuje pozornost, je fakt, že mezi elastickými vlastnostmi velkých cév a kardiovaskulární prognózou pacienta existuje těsný vztah.

„Kvalitu elasticity velkých cév můžeme hodnotit nepřímo podle strukturálních změn, nicméně za zlatý standard je dnes považováno měření propagace pulsové vlny, jejíž rychlost stoupá se stoupající tuhostí arteriální stěny, popř. můžeme hodnotit tvar pulsové křivky,“ připomněl prof. Linhart. Podle něj výsledky hodnocení propagace pulsové vlny mohou přispívat ke stratifikaci kardiovaskulárního rizika pacientů.

Důležité je, že lepší prognózu mají nemocní, u nichž léčbou dosáhneme snížení krevního tlaku a současně i zpomalení propagace pulsové vlny na rozdíl od těch, u nichž navzdory snížení krevního tlaku zůstává vzrůstající trend propagace pulsní vlny. Vedle vlastní rychlosti šíření pulsní vlny je klinicky významné, jak velká její část se v periferii odrazí a šíří se zpět aortálním stromem a s jakou rychlostí se tak děje.

Dá se říci, že pokud jsou tepny poddajné, tak amplifikace pulsního tlaku není tak velká a dochází k ní později (v diastole). Jestliže je ale kvůli tuhosti cév amplituda pulsního tlaku vysoká a její zpětné šíření je rychlé, k amplifikaci dochází časně (v systole) a je také výraznější. Této zákonitosti se využívá k výpočtu tzv. augmentačního indexu, což je zjednodušeně řečeno procento, o které narůstá pulsní tlak díky odražené komponentě.

Ukazuje se, že augmentační index má také prognostický význam, podobně jako propagace pulsové vlny, na které je dokonce částečně nezávislý.

Otázka je, jaké máme možnosti ovlivnění elasticity velkých tepen. Zdá se, že i v této oblasti existují v rámci antihypertenzní terapie rozdíly. „Existují např. důkazy o tom, že terapie založená na podávání perindoprilu, ať už v kombinaci s indapamidem (výsledky studie REASON) nebo v kombinaci s amlodipinem (výsledky studie CAFE), způsobuje nejen snížení periferního krevního tlaku, ale také významně snižuje centrální krevní tlak a zlepšuje vlastnosti velkých tepen,“ doplňuje prof. Linhart. Budoucnost teprve ukáže, jak dlouho si v běžné praxi vystačíme jen s prostým měřením brachiálního krevního tlaku a kdy bude možné rutinně hodnotit i elasticitu velkých cév…

Zdroj: Medical Tribune