"Křečkování", aneb hromadění věcí a zvířat
V MKN-10 není hromadění věcí a zvířat uváděno mezi příznaky duševních poruch, v DSM-IV je zmiňováno pod záhlavími obsedantně kompulsivní poruchy a téže poruchy osobnosti (tedy anakastické poruchy dle MKN-10). Hromadění bývá v anglosaské literatuře vyjadřováno většinou slovem „hoarding“, což je v překladu hamounění nebo křečkování. V češtině by se zdál termín křečkování příhodný, pokud bychom měli na mysli shromažďovatele novin, knih nebo šatstva; problém by bylo – na rozdíl od angličtiny – spojení typu „křečkování psů a koček“. Otázku terminologie zřejmě nutno zatím ponechat stranou, prozatím nazývejme „hoardery“ hromadiči.
V zahraničním odborném tisku je hromadění popisováno zejména pod dvěma záhlavími, a to Diogenův syndrom nebo kompulsivní hromadění, přičemž hranice mezi takto popisovanými soubory není zdaleka jasná.
Diogenův syndrom
Termín byl zaveden v roce 1975 anglickými lékaři a později doporučen i německými autory k označení situace starších pacientů obojího pohlaví, kteří byli postupně přijati na somatická oddělení pro akutní onemocnění, přičemž byla zjištěna extrémní osobní zanedbanost (hygienická i zdravotní) a stejně vyhlížející obydlí, obojí bez pocitu pacientova studu. U některých bylo shledáno i hromadění odpadků, zvané také syllogomanie. Již v původním popisu bylo zmíněno osamělé bydlení těchto osob a odmítání jakékoli pomoci ze strany sociálních služeb. Tito pacienti měli řadu tělesných problémů (zejména z malnutrice), vysokou mortalitu, i když původně nebyli chudí a jen část měla psychiatrickou komorbiditu. Vznikl dojem, že stav je stresovou reakcí při specifických osobnostních rysec h.
Občas jsou užívány jako synonymum termíny jiné: syndrom zaneřáděného domu, syndrom stařecké zanedbanosti, stařecké zhroucení, zavalení smetím, syndrom křečkování odpadků aj.
Není jasné, do jaké míry je zanedbanost výsledkem primárně nedostatečné péče o sebe samého nebo se uplatňuje jiný mechanismus (Lauder), třeba právě sběračství (konzumací času nebo prostoru k bydlení a hygieně). Vztah k normálnímu sběratelství je vystihován většinou odkazem na odlišnou cennost předmětů pro jiné osoby (v definicích křečkování se zdůrazňuje malá nebo žádná cena sbíraných věcí, nesměnitelnost), chybění jejich kategorizace a uložení (obvyklého u normálních sběratelů) a slabé užívání a udržování nashromážděných věcí (nápadné zejména při hromadění zvířat).
Popisované soubory nebo jednotlivé případy jsou těžko srovnatelné, dostávají se do centra pozornosti i do médií za různých okolností. Přibližně lze existenci „typického“ podivínského hromadiče popsat nejčastěji takto:
· jde o osobu (ženu) osaměle žijící, hygienicky zanedbanou a sociálně staženou
· pouze asi v polovině případů je starší než 65 let, ale ve špatném tělesném stavu
· v obydlí a blízkém okolí se nachází extrémní nepořádek a množství odpadků, harampádí, ev. živořících nebo mrtvých zvířat
· obvyklé a původní vybavení bytu je nefunkční
· obydlí je těžko uživatelné pro přeplněnost věcmi (včetně výkalů) – zbývají cestičky v hromadách předmětů
· osoba má v anamnéze nápadné osobnostní rysy až osobnostní poruchu a často i psychotrauma
· osoba odmítá pomoc ke změně situace
· pouze v části případů je přítomna aktuální závažnější duševní porucha
· dosti často je tendence přinášet (tedy nejen nezbavovat se) bezcenné předměty, zvířata nebo obojí
· stav trvá řadu let bez jakékoli psychiatrické intervence a bez náhledu subjektu
· chování se obnovuje po návratu osoby ze zdravotnického zařízení i po případném vyklizení příbytku
Pokud je zjištěna porucha jiná než osobnostní (zpravidla schizoidní, schizotypní nebo paranoidní), jsou psychiatrické závěry různé, od obsedantně kompulsivní poruchy přes schizofrenii až k frontální demenci. Nepřítomnost závažnější poruchy u nezanedbatelné části hromadičů vede i další autory k závěru, že hromadění je zvláštní reakce na stres u akcentovaných až abnormně strukturovaných jedinců.
Snahy určit vztah Diogenova syndromu ke konkrétním duševním poruchám (pokud je vůbec nějaká přítomna) nekončívají shodným výsledkem a nejčastěji uváději organicitu (zejména frontotemporální demenci), schizofrenii, užívání psychoaktivních látek, mentální retardaci, hyperkinetickou a obsedantně kompulsivní poruchu. Soudí se také, že hromadí pouze ti organici, kteří trpěli původně obsedantně kompulsivní poruchou. Za rizikové faktory objevení Diogenova syndromu ve stáří se považuje deprese, organicita a osobnostní abnormita zahrnující sociální stažení a osamělost. Předchozí vysoký intelekt ani společenská úspěšnost však poruchu nevylučují, naproti tomu poruše nepředchází vždy nemajetnost.
Shoda je v malé účinnosti běžných opatření. Lidé s diskutovaným označením nejen nevyhledávají, ale i odmítají nabízenou pomoc (léčbu, úklid, přestěhování) a po dočasném odsunu z prostředí se k původnímu vzorci chování vracejí.
Kompulsivní hromadění
Souvislost hromadění s obsedantně kompulsivní poruchou je pravděpodobně častá, podle některých je tato porucha nejčastější diagnóza u hromadičů. Výskyt hromadění se v souborech obsedantních pacientů uvádí v 18 až 46 procentech. Příznak se objevuje někdy již v dětství, u poloviny je to první příznak obsedantně kompulsivní poruchy a týká se v dospělosti většinou tiskovin, dopisů, šatstva, poznámek a kuchařských receptů (u téhož jedince zpravidla více předmětů). Od sběratelů se i kompulsivní hromadiči liší volbou předmětů málo cenných pro druhé, chyběním kategorizace a směny materiálu, neorganizovaností a malým kontaktem s hromaděnými věcmi.
Vztah s obsedantně kompulsivní poruchou není zcela objasněn. Podle většiny odborníků je kompulsivní hromadění součástí svérázného subtypu (dimenzionální varianty) obsedantně kompulsivní poruchy, zbývající poukazují na možnou odlišnost kompulsivních hromadičů (zejména „čistých“) od pacientů s jinými obsesemi a kompulsemi, pokud jde o sociodemografické i klinické okolnosti (např. vzdělání, komorbiditu a slabou korelaci hromadění s jinými nutkavými příznaky). Hromadění je zpravidla spojeno s větší tíží obsedantně kompulsivní poruchy, horším vhledem, časným začátkem a vyšší komorbiditou.
Komorbidita u kompulsivního hromadění není popisována zcela shodně – uvádí se častý společný výskyt afektivních poruch, kompulsivně impulsivního nakupování a jiných poruch obsedantně kompulsivního spektra, posttraumatické stresové a hyperaktivní poruchy a úzkostných poruch. Jakákoli komorbidita je ovšem považována za významnou pro volbu farmakoterapie.
Nepochybný je rodinný výskyt kompulsivního hromadění klinického i subklinického, mnoho hromadičů vyrůstá s podobným jedincem v rodině. Zdá se, že v rodinách s obsedantně kompulsivní poruchou přenos hromadění souvisí s oblastí chromosomu 14 a nerozhodnost je rizikový faktor. V rodinách se vyskytují i další poruchy předpokládaného obsedantně kompulsivního spektra, např. tikové poruchy nebo kompulsivně impulsivní nakupování.
Příznaky jsou léčebně ovlivnitelné
Léčba kompulsivního hromadění spočívá ve farmakoterapii a kognitivně behaviorální terapii a jsou s ní zatím nevelké zkušenosti pro nedostatek vhledu a zájmu hromadičů o léčbu. Farmakoterapie odpovídá současným názorům na regulaci obsesí a kompulsí, tedy především spočívá v aplikaci inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu ve vyšších dávkách a s očekáváním pozdního nástupu účinku. Zatímco dříve bylo hromadění považováno za poměrně refrakterní příznak, v současnosti jsou zprávy o stejné odezvě jako u jiných příznaků obsedantně kompulsivní poruchy. Zjistí-li se komorbidita např. s hyperaktivní poruchou, lze dosáhnout pokroku přidáním příslušné léčby (stimulancia). Kognitivně behaviorální terapie se zaměřuje na organizování, motivaci a odstranění zmatku a zatím se zdá slibná. V budoucnosti snad půjde také o pomoc případným spolubydlícím členům hromadičovy domácnosti, protože jejich zátěž je enormní.
I při vylíčené nejasnosti problému by tedy psychiatrie mohla přispět k řešení některých případů hromadění, pokud k tomu budou společenské předpoklady, tj. obecné vědomí, že podobné jednání může vést ke škodám v okolí postiženého, přičemž je léčebně ovlivnitelné.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 10/2008, strana A15
Zdroj: