Kreativita a inovace posunují léčbu chlopenních vad

Jedna z hlavních sekcí nedávného výročního kongresu American College of Cardiology (ACC) v San Diegu byla věnována studiím popisujícím nejnovější vývoj v miniinvazivní léčbě chlopenních vad. Byla zde představena data, se kterými budou kardiochirurgové jen stěží držet krok. Podle všeho se katetrizačním metodám otevírají dveře i k léčbě pacientů s nižším operačním rizikem.

Mezi účastníky letošního zasedání ACC v San Diegu bylo mnoho těch, kteří si na oblečení připnuli placku s modrým srdíčkem s písmeny MJD. Nepropagovali tím žádnou studii, lék a dokonce ani charitativní akci. Tato písmena jsou iniciálami Michaela J. Davise, kardiologa a otce tří malých dětí, který se na začátku letošního roku stal obětí nesmyslného násilí – zastřelil ho syn jednoho z pacientů. Jeho jméno připomněl během slavnostního zahájení kongresu prezident ACC Patrick T. O’Gara, když o tomto svém mladším spolupracovníkovi hovořil jako o mimořádně talentovaném. Památce doktora Davise byla věnována prezidiální sekce, kde zazněly výsledky studií hodnotících přínos minimálně invazivních postupů při léčbě chlopenních vad. Zde byli hosty i příbuzní M. Davise a přítomní kardiologové je doslova zahrnuli projevy sympatií. Tato část programu nebyla pro takovou příležitost zvolena náhodně, na sběru velké části prezentovaných dat se M. Davis osobně podílel, a tak byl několikrát zmíněn mezi spoluautory. Podle jeho kolegů je obrovská škoda, že už nebude nadále v této oblasti zúročovat svůj kreativní a inovativní potenciál.

Data o přínosu TAVI drží i po pěti letech

Nejčastější chlopenní vadou ve vyšším věku je aortální stenóza – v minimálně středně závažné formě ji má každý osmý jedinec starší 75 let. A je to také vada progredující a život ohrožující – pokud nedojde k operaci, je průměrné přežití pacientů se závažnou stenózou dva roky od nástupu prvních symptomů. Pro řadu nemocných je však otevřený operační výkon kontraindikován, především vzhledem k polymorbiditě a celkové křehkosti. Konzervativní léčba jim nedává šanci na zlepšení prognózy. Pro tuto skupinu je jedinou šancí katetrová implantace aortální chlopně – TAVI. Spolu s časem se tento postup etabluje i pro ostatní nemocné, kteří operováni být mohou, ale s velkým rizikem. Základy pro dnešní postavení TAVI položila studie PARTNER, vůbec první prospektivní randomizovaná studie v této oblasti. Ta byla rozdělena do dvou kohort, v první byla TAVI porovnávána se standardní terapií u nemocných se závažnou aortální stenózou, kteří nemohli podstoupit chirurgický výkon. Roční mortalita ze všech příčin byla ve skupině s TAVI 30,7 procenta, zatímco v kontrolní skupině 50,7 procenta. Rozdíl byl tedy dramatický – ve skupině inoperabilních TAVI jednoznačně redukuje mortalitu proti standardní léčbě.

Druhá kohorta porovnávala TAVI s chirurgickou náhradou chlopně u vysoce rizikových pacientů. Při tomto hodnocení byla mortalita po jednom roce podobná (24 procent u TAVI versus 27 procent u konvenční operace). Studie tedy potvrdila postavení TAVI jako alternativy ke konvenčnímu výkonu. Nemocní byli ale sledováni dále. Na ACC byla představena data, která hodnotila přínos TAVI po pěti letech od randomizace – a i s tímto časovým odstupem byl závěr tentýž. Medián přežití byl 44,5 měsíce u TAVI a 40,6 měsíce u chirurgického výkonu. Podíl pacientů s dokumentovanou CMP po zákroku byl 15,9 procenta ve skupině s TAVI a 14,7 procenta u chirurgicky léčených nemocných. Také u dalších sledovaných parametrů byl výsledek velmi podobný. Výsledky tohoto pětiletého sledování v rámci studie PARTNER na ACC prezentoval Michael J. Mack z Baylor Scott and White Health v Dallasu. „Překvapením je, že tu není žádné překvapení. Když máme dvě srovnatelné možnosti, tak ta méně invazivní vítězí – jak z pohledu pacienta, tak z pohledu lékaře,“ shrnul M. Mack hlavní poznatek.

Výsledek TAVI může být nejen srovnatelný s operací, ale i lepší

V původní studii PARTNER byla hodnocena chlopeň Sapien, mezitím ale vývoj miniinvazivních metod pokročil a s ním i jejich doložitelný prospěch pacientům – jak bylo patrné z následujících sdělení této sekce. Jeden z těchto dalších posunů hodnotila studie s chlopní CoreValve (CoreValve U.S. Pivotal High Risk Trial). Vstupovali do ní pacienti s vysokým operačním rizikem. V rámci tohoto hodnocení 390 nemocných podstoupilo TAVI a 357 kardiochirurgickou operaci. Zde již byly u vysokorizikových pacientů výsledky miniinvazivní léčby dokonce o něco lepší než u otevřeného výkonu. „Celkové přežití bylo u TAVI statisticky významně delší a tento rozdíl přetrvává i po dvou letech, dokonce se s časem zvětšuje,“ řekl hlavní investigátor studie Michael J. Reardon z Methodist Hospital v Houstonu. Po roce od TAVI přežívalo o 4,8 procenta více lidí než po otevřeném výkonu, po dvou letech byl rozdíl 6,4 procenta. Stejně tak příznivě dopadlo porovnání výskytu CMP, ta byla dokumentována u 10,9 procenta pacientů po TAVI a u 16,6 procenta klasicky operovaných pacientů.

Nejlepší třicetidenní data, jaká jsme kdy viděli

Zatím poslední krok ve zdokonalování technologií pro TAVI, u něhož jsou k dispozici klinická data, představuje chlopeň SAPIEN 3. Jedním z cílů jejího vývoje byla minimalizace paravalvulárního leaku a podle všeho se toto zadání podařilo naplnit. U tohoto implantátu došlo k optimalizaci geometrie rámu, ve kterém je vlastní chlopeň ukotvena, a také k jeho snížení. Rám je nově obkroužen manžetou a je kryt expandibilním balonem, což redukuje traumatizaci operačního pole. Oproti chlopni SAPIEN, která byla k dispozici ve dvou velikostech (23 a 26 mm), má u SAPIEN 3 operatér na výběr velikosti čtyři (20, 23, 26 a 29 mm). Zmenšil se i průměr zaváděcího katetru, místo původních 22 F pro zavedení chlopně SAPIEN 3 postačí kanál 14 F, což zvyšuje možnost využití méně zatěžujícího transfemorálního přístupu, a to až u 90 procent pacientů.

Na ACC byly zveřejněny závěry studie PARTNER II – S3 hodnotící tuto novou chlopeň v krátkodobém horizontu třiceti dní. S tímto sdělením vystoupil Susheel Kodali, který vede program léčby chlopenních vad v Presbyterian Hospital v New Yorku. V rámci této studie byla chlopeň SAPIEN 3 implantována více než 1 600 pacientům se závažnou aortální stenózou potvrzenou echokardiograficky. Dvě třetiny nemocných vykazovaly střední operační riziko (STS skóre 4 až 8), třetina pak patřila mezi vysoce rizikové nebo neoperovatelné (STS skóre nad 8). Průměrný věk byl 82 let.

Do měsíce od výkonu zemřelo 13 nemocných (2,2 procenta) ve skupině s vysokým rizikem a 2,6 procenta z nich mělo CMP. Ve skupině s vysokým rizikem zemřelo 12 pacientů (1,1 procenta) a iktus byl zaznamenán u 1,5 procenta. Celkem jen u jednoho procenta byla CMP výrazně handicapující. Paravalvulární leak byl v závažné formě dokumentován u 0,1 procenta pacientů, ve střední pak u 3,7 procenta.

Tyto výsledky S. Kodali porovnal s dnes již historickými daty z původní studie PARTNER. V té u vysokorizikových pacientů byla mortalita do třiceti dní od výkonu 5,2 procenta a k CMP v tomto období došlo u 5,6 procenta nemocných. Chlopeň SAPIEN 3 tedy přináší zcela jednoznačný benefit.

„Ve studii s chlopní SAPIEN 3 jsme zaznamenali excelentně nízkou třicetidenní mortalitu, až překvapivě nízký výskyt CMP a rovněž paravalvulární leak byl vzácný. Tyto výsledky jsou lepší, než tomu bylo v jakékoli studii u dosud dostupných technologií pro TAVI. Implantace s využitím chlopně SAPIEN 3 by měla být zvážena jako alternativa k otevřenému chirurgickému výkonu, a to i u pacientů s nízkým operačním rizikem,“ uvedl v závěru svého sdělení S. Kodali. Chlopeň SAPIEN 3 je nyní v Evropě schválena pro léčbu vysokorizikových a neoperabilních pacientů se závažnou stenózou.

Další příspěvek k bezpečnosti TAVI už se netýkal vlastní chlopně. Šlo o studii DEFLECT III, která se zabývala přínosem zařízení TriGuard – v principu jde o filtr, který se umístí do tří nejrizikovějších arterií zásobujících mozek – jako první je na začátku výkonu umístěn do cévního řečiště, jako poslední na konci zákroku cévní řečiště opouští. Měl by být využitelný nejen u TAVI, ale i u dalších postupů, kde hrozí únik trombu včetně mikroembolizace. Tato studie byla založena na velmi podrobném neurologickém hodnocení, jehož cílem bylo podchytit i subklinické poškození tkáně mozku. Kompletní data jsou k dispozici u 83 pacientů. Podle nich TriGuard snižuje jak výskyt bezprostředně život ohrožujících příhod, tak klinicky němé ischemické léze na MRI mozku – podíl nemocných, kteří nemají tyto léze, se zvýšil o více než padesát procent, maximální objem léze se zmenšil o 40 procent. TriGuard zlepšuje také výkonnost v testech kognitivních schopností při propuštění z nemocnice. Limitem této práce je samozřejmě to, že zatím jde o první data od relativně malého počtu pacientů.

Miniinvazivní postupy získávají pevnou pozici i u vad mitrální chlopně. U ní na rozdíl od aortální chlopně nejde ani tak o stenózy, jako o nedomykavost. Téměř jakákoli dilatace levé komory vede k tomu, že cípy chlopně se nesetkávají; roztáčí se bludný kruh – s postupující regurgitací se prohlubuje remodelace komory se všemi důsledky. V poslední době je zde možné využít technologii MitraClip, která cípy chlopně drží v žádoucí poloze a tím minimalizuje regurgitaci krve do levé síně. Systém MitraClip se zavádí endovaskulárně přes žílu v třísle a do levého srdce se dostává prostřednictvím punkce v septu. Oproti arteriálnímu přístupu tato cesta minimalizuje riziko krvácení. Výkon se provádí za kontroly jícnovou echokardiografií a RTG. Na ACC byla zveřejněna analýza, jak si MitraClip vede v reálném životě. Byla založena na registru, který obsahuje data od 564 nemocných léčených v 61 centrech. Podle ní je MitraClip bezpečnou a účinnou metodou léčby mitrální insuficience a výsledky v běžné praxi jsou dokonce lepší než v registračních studiích. Zákrok byl úspěšný u 92 procent pacientů, u 64 procent nemocných mitrální regurgitace vymizela zcela nebo téměř zcela. Tak jako u podobných metod je i v tomto registru patrná křivka učení – výsledky se zlepšují spolu s tím, kolik takových výkonů má dané centrum i konkrétní operatér za sebou.

Zdroj: Medical Tribune