Kratom dnes patří k nejčastěji zneužívaným drogám

Aktuálním tématem v posledních dvou až třech letech se i v Česku stalo užívání kratomu, jehož nárůst zneužívání a závislosti je exponenciální. Pozornost byla této problematice věnována i na 18. kongresu primární péče 22.–23. března 2024, kde se přednáška RNDr. Tomáše Guckého, Ph.D., předsedy představenstva Laboratoře AGEL a. s., na toto téma setkala s velkým zájmem zúčastněných.

Kratom je velmi dlouho užívanou přírodní látkou s původem v jihovýchodní Asii. Jedná se o strom s dužnatými listy, které obsahují řadu alkaloidů, hlavním je mitragynin. Po staletí je tradičně užíván zejména v Thajsku, kde jeho listy žvýkají těžce pracující k udržení výkonnosti. Tento modus operandi představuje užívání nízkých dávek, které mají převážně stimulační účinek. Zhruba před dvaceti lety začalo užívání kratomu v mnohem vyšších dávkách především v USA.

Zajímavé je, že již v roce 1942 se s kratomem experimentovalo v medicíně jako se substituční drogou při závislosti na opioidech, což souviselo s výpadkem morfinu a heroinu během 2. světové války. Nárůst vědecké literatury s tématem kratomu v posledních dvaceti letech dokumentuje zvýšený zájem o tuto látku jak z hlediska farmaceutického, tak i toxikologického. Zatím ale jeho potenciální využití v medicíně potvrzeno nebylo.

„V laboratoři jsme se s kratomem poprvé setkali v roce 2020 u pacientky, která byla poslána od dětského praktického lékaře a jednoznačně jevila znaky rozvinuté psychické závislosti. Dlouho jsme při konzultaci s lékařkou nemohli přijít na to, o jakou látku by mohlo jít, až jsme po rozsáhlejším systematickém pátrání objevili v její moči mitragynin a jeho metabolit 7‑hydroxymitragynin, které jsou nejúčinnějšími složkami přírodního kratomu. Od té doby se v naší laboratoři setkáváme s pozitivními nálezy s rostoucí tendencí,“ upozornil RNDr. Tomáš Gucký, Ph.D.

Hlavní účinná látka mitragynin má dvě nejdůležitější místa působení, jedním z nich jsou µ‑opioidní receptory. Toto opioidní působení je atypické, protože nedochází k aktivaci β‑arrestinové dráhy a útlumu dechového centra. Intoxikace tedy mívá většinou mírný průběh a smrtelná intoxikace samotným kratomem je velmi nepravděpodobná. Nicméně v kombinaci s jinými látkami může nastat. Druhým místem působení jsou α₂‑adrenergní receptory, které odpovídají za převažující stimulační účinek při nižších dávkách. V nižších dávkách je efekt stimulační, při vyšších dávkách začíná převládat efekt opioidní.

„Ve srovnání se základní látkou opioidní skupiny morfinem je mitragynin asi 4× slabším agonistou opioidních receptorů, zatímco aktivní metabolit 7‑hydroxymitragynin je cca 50× silnější než samotný morfin. Také již víme, že jeden z metabolitů, 3‑dehydromitragynin, je hepatotoxický. Rozsáhlé populační studie naznačují, že u chronických uživatelů kratomu je zvýšená četnost mírných hepatopatií nebo mírně probíhajících toxických hepatitid,“ vysvětlil RNDr. Gucký s tím, že u nízké dávky převažuje stimulační efekt projevující se zvýšenou bdělostí, komunikativností, zvýšením pocitu psychické i fyzické kondice. Při vyšších dávkách (5–15 g) rostlinné směsi perorálně začíná převažovat opioidní efekt s typickými nežádoucími účinky chronického abúzu, jako je hypotenze, tachykardie, svalová slabost, při chronickém zneužívání se dostavuje zácpa atd.

Mitragynin působí jako parciální agonista α₂‑adrenergních receptorů a serotoninergních receptorů a plný agonista µ‑opioidních receptorů. Kratom je tedy přírodním atypickým opioidem, u něhož však dodnes neznáme celé spektrum účinku obsažených alkaloidů, nicméně víme, že interakcí je podstatně více než dvě nejčastěji zmiňované.

Biologická dostupnost je při použití kratomu v přírodní formě velmi nízká (do 4 %), závažná může být ale intoxikace u tinktur nebo extraktů, kde se koncentrace a biologická dostupnost významně mění. Nástup účinku přírodního kratomu je 30–60 minut po užití s dobou trvání pět až sedm hodin. Vylučuje se převážně močí, kde lze tedy kratom detekovat, včetně jeho metabolitu.

Rizika akutní intoxikace kratomem

„V ambulancích praktických lékařů pro děti a dorost i pro dospělé se setkáváte a budete setkávat jednak s případy akutní intoxikace, ale mnohem častěji s chronickými uživateli, kteří jeví různé nespecifické příznaky,“ upozornil RNDr. Gucký, podle něhož je proto v rámci diferenciální diagnostiky dobré pomýšlet na skupinu pacientů, kteří přicházejí jako chroničtí uživatelé kratomu a nemálo z nich může mít rozvinutou závislost.

Podle Tomáše Guckého je vzhledem k farmakodynamice i farmakokinetice mitragyninu riziko závažného průběhu akutní intoxikace – pokud jde o samotný kratom – sice minimální, ale riziko intoxikace v určitých situacích významně narůstá, zejména v případě intoxikace extrakty s vysokým obsahem mit­ra­gy­ni­nu či kombinované intoxikace s opioidy – popsána byla hromadná fatální intoxikace celé skupiny devíti lidí, kteří užili kratom spolu s desmethyltramadolem (kryptonem).

Obzvláště nebezpečná je kombinace s psychofarmaky quetiapinem, zopiklonem a citalopramem. „Víme, že lidé s psychickým onemocněním mívají zvýšenou tendenci k abúzu, obzvláště nebezpečné jsou tyto kombinace, kde synergický efekt významně prohlubuje toxicitu samotného kratomu,“ varoval RNDr. Gucký.

U jednorázového i chronického užívání je vysoké riziko plynoucí z neznámého obsahu aktivních substancí v dodaném materiálu, a obtížné je tedy i dávkování. Většinou se látka prodává jako dárkový předmět nebo směs s označením, že se nesmí požívat.

S nárůstem poptávky po kratomu klesá jeho kvalita, a proto je velkým rizikem i obsah toxických substancí (přítomnost herbicidů, pesticidů, těžkých kovů, plísní atd.), což zvyšuje další rizika.

Na relativní bezpečnost samotného přírodního kratomu ukazují data z USA (2016–2017), kde bylo analyzováno 27 000 úmrtí z předávkování drogami. Ve 151 případech (0,56 %) byl pozitivní nález kratomu, který byl v 64 procentech uveden jako jedna z příčin úmrtí a v 7,3 procenta jako hlavní příčina smrti.

Rizika chronického zneužívání

Podstatně větší rizika jsou v případě chronického zneužívání kratomu, která jsou ale obecně velmi podceňována. Na internetu a v kruzích nezkušených uživatelů kolují např. fámy, že kratom vyvolává závislost v podobné míře jako káva a že obdobný je i odvykací stav při vytvoření návyku. „Kratom, který se váže na podobné receptory jako klasické opiáty a vykazuje jistou paralelu účinků, jim je blízký i svým závislostním potenciálem a přidruženým abstinenčním syndromem. Kratomový abstinenční syndrom je velmi podobný opioidnímu. Závislostní chování je jednoznačně prokázáno na zvířecích studiích,“ varoval odborník.

Fyzické příznaky kratomového syndromu odnětí, s nimiž se mohou pacienti dostávat na oddělení urgentního příjmu, zahrnují abdominální křeče, průjem, zimnice, návaly horka, diaforézu, lakrimaci, rinoreu, svalové bolesti a křeče, nauzeu, zvracení, tenzi, mydriázu zornic, rozmazané vidění, sníženou chuť k jídlu, únavu, insomnii a piloerekci. Psychické příznaky zahrnují úzkost, iritabilitu, agitaci, agresi a poruchy nálad.

Například studie zkoumající vliv kratomu na sexuální chování u mužů z roku 2022 objektivně zkoumala všechna hlediska (organická funkce, sexuální touha, uspokojení, erektivní funkce atd.) před užitím kratomu a po něm a potvrdila, že při užívání kratomu na tom byli zúčastnění hůře. Zajímavé ale je, že probandi subjektivně hodnotili stav lépe.

Kratom v toxikologické laboratoři

„Od roku 2020 jsme začali v našich laboratořích kratom detekovat pokročilými chromatografickými metodami. Od poloviny roku 2023 je dostupný i jednoduchý orientační imunochemický test moči, který si lze zakoupit i do ambulancí. V laboratoři jsme schopni kvantifikovat množství mitragyninu a jeho metabolitu v krvi, nicméně to nemá příliš velký praktický význam, protože zatím neznáme dobrou korelaci mezi koncentrací mitragyninu a tíží intoxikace, takže nejsme schopni interpretovat naměřenou hodnotu. Nejsem příznivcem velkých restrikcí, nicméně je potřeba podniknout kroky, abychom se například na silnicích nesetkávali s řidiči, kteří jsou pod vlivem kratomu, a zabránili malým dětem ve snadném přístupu k této droze,“ vysvětlil RNDr. Gucký, podle něhož nárůst užívání kratomu jednoznačně vidíme na populaci mladistvých, u nichž se snižuje únosná úroveň stresové zátěže.

Současná situace podle něho zapadá do trendu, s nímž se potýkáme od roku 2010, kdy se na černý trh dostávají nové substance například z řady syntetických kathinonů nebo syntetických kanabinoidů.

Epidemiologii zneužívání kratomu lze sledovat v recentní práci Vzorce užívání kratomu u mladistvých a dospělých uživatelů na území ČR (FF UPOL) z roku 2023, která nepřekvapivě poukazuje na užívání této látky již v mladších věkových skupinách. Nepřekvapivé je i to, že mezi důvody prvního užití převládá užití ze zvědavosti nebo pro zábavu. U chronických uživatelů ale dochází ke změně a hlavním důvodem je psychická nepohoda a stres. „V této populaci je pravděpodobně hodně lidí, kteří by si dříve, než začnou užívat kratom jako jednu z možností selfmedikace, zasloužili psychologickou, psychoterapeutickou, eventuálně psychiatrickou péči, jejíž kapacity jsou však bohužel téměř vyčerpány. K této látce pravděpodobně sahají lidé, mládež, děti, kteří jsou v chronickém neřešeném stresu. U dětí může vina padat i na bedra rodičů, kteří problému nevěnují pozornost. I proto je potřeba o riziku chronického zneužívání kratomu mluvit,“ upozornil odborník s tím, že vysoká je i prevalence jeho užívání mezi vysokoškoláky.

Pokud jde o vyšetřování závislostního chování u chronických uživatelů ve sledované populaci, která je v práci olomoucké univerzity statisticky významná, ukázalo se, že kolem 20 procent chronických uživatelů jeví objektivní kritéria závislosti na kratomu. V případě, kdy tito uživatelé hodnotí sami sebe, 80 procent závislých se hodnotilo jako nezávislí bez jakýchkoli problémů.

Lékařům mohou pomoci laboratoře

V ČR je kratom legální drogou bez jakékoli regulace. Proto je potřeba rozšířit povědomí veřejnosti o tom, že jde o látku, která ovlivňuje reakční dobu, ovlivňuje chování a není dobré po jejím užití vykonávat činnosti vyžadující pozornost, jako je například řízení motorového vozidla. Zároveň je potřeba zajistit, aby si tuto látku nemohli kupovat nezletilí, kteří se k ní v současné době bohužel mohou dostat velmi snadno.

Laboratoře mohou být praktickým lékařům nápomocny zejména tím, že screeningovou metodou vyšetřují přítomnost aktivní látky kratomu v moči. „Praktický lékař by měl o tomto testu uvažovat u pacientů, kteří vykazují znaky závislostního chování, kde právě kratom dnes připadá velmi často v úvahu. Proto doporučujeme testování na tuto drogu zahrnout do rutinního screeningu, tedy screeningu, který je zaměřen na všechny možné skupiny omamných a psychotropních látek, a uvažovat o něm jako o jedné z dnes nejčastěji zneužívaných drog,“ uvedl RNDr. Gucký. Jak dodal, aktuálně mají laboratoře stovku požadavků na tento test měsíčně, přičemž četnost pozitivního nálezu je u plošného screeningu okolo 20 procent a stále narůstá.

Jak uzavřel, v primární péči je proto nutné pomýšlet i na to, že pacienti, zejména v mladších věkových skupinách, v současné době kratom zneužívají stále častěji a jeho užívání může být příčinou celé řady nespecifických obtíží. V akutní péči je nutné myslet na rizika syndromu odnětí stejně jako na to, že rizika závažné akutní intoxikace vznikají v kombinaci kratomu s jinými drogami a léčivy.