Krátké intervence – slova, která léčí

Co vás vede k provedení krátké intervence?

Pacient se většinou sám nechlubí tím, že má s alkoholem problém. Moje podezření na rizikové pití nebo závislost na alkoholu vzbudí například laboratorní výsledky. Tedy konkrétně najdou‑li se známky poškození jater, které mohou s alkoholem souviset, případně i další změny, třeba v mineralogramu nebo krevním obrazu, snažím se opatrně dobrat s pacientem možné příčiny. Často máme v ruce i rodinnou anamnézu, z níž vyplývá, že někdo v blízkosti pacienta již byl závislý.

Krátkou intervencí neřešíme jen alkohol, ale i další závislosti, zejména nám jde o benzodiazepiny, které často se závislostí na alkoholu (i historicky) souvisejí v podobě zkřížené závislosti.

Jsou vaši pacienti ochotni připustit, že za zdravotními problémy může být skrytý alkohol?

Není to snadné, přímá otázka často vede ke kontroverzi a může další rozhovor zablokovat. Obvykle je dobré nabídnout pacientovi možnost se k problému vyjádřit. Nejlepším tématem je pacientovo zdraví, je možné poukázat na vážný problém s pamětí, játry apod., a přes toto téma se pak k alkoholu dostat nepřímo. Třeba řeknu: tady máme nějaké výsledky, které svědčí o tom, že se s vašimi játry děje něco nedobrého, co však může mít více příčin. Neprodělal jste onemocnění, které mohlo játra poškodit, například infekční žloutenku? Nenapijete se občas alkoholu, což játra některých citlivých lidí hůře snášejí? Pacient pak třeba připustí, že si k obědu dá malé pivo. Pracujeme‑li spolu dále, pak se můžeme dobrat k tomu, zda jde pouze o jedno malé pivo k obědu, anebo třeba také další tři k večeři. Osvědčilo se mi nechat pacienta nahlédnout do výsledků laboratorního vyšetření. Když tam vidí hvězdičky u překročených hodnot jaterních enzymů, bere to jako přesvědčivý důkaz, že má zdravotní problém. Jestliže to připustí, je dobré ho uklidnit, vždyť to ještě nemusí být „průšvih“. Vysvětluji nemocným, že játra mají výbornou regenerační schopnost a že se testy mohou docela rychle zlepšit. Nabídnu vitaminy, opakovanou kontrolu atd. Chce to však s pacientem citlivě a empaticky postupně rozebrat situaci, přičemž musím zohlednit jeho osobnostní a povahové rysy, vzdělání, sociální status. Jinak vysvětluji problematiku vysokoškolsky vzdělanému pacientovi, jiné formulace volím u člověka, který absolvoval základní školu. Mým základním cílem bývá na začátku pacienta neodradit, naslouchat mu a spolu s ním hledat řešení.

Jak je to s pacienty, kteří přicházejí s psychickými potížemi: úzkostí, depresí?

U těchto pacientů volím formulaci: Nemůže to být tak, že hledáte možnost, jak si ulevit? Přišel jste sem vyřešit potíže s depresí nebo úzkostí, a není to tak, že vám alkohol pomáhá od psychických problémů? Když pacient dostane možnost „vyhodnotit“ alkohol jako určitou samoléčbu, je pro něj jednodušší o svém pití mluvit.

V této souvislosti je zapotřebí upozornit na význam duálních diagnóz, tedy souběhu psychiatrické diagnózy deprese nebo úzkosti apod. a druhé choroby: škodlivého pití, nebo dokonce závislosti na alkoholu. Mnoho praktických lékařů úspěšně léčí depresi, ale v naprosté většině případů duálních diagnóz nedochází k odkrytí, a ještě méně k léčbě druhého problému – problému s alkoholem. Přitom by mnohdy stačila jednoduchá otázka: Když je vám smutno nebo když cítíte úzkost, nedáte si třeba panáka? U deprese bychom po alkoholu měli cíleně pátrat.

Co dále, když už je problém pojmenován?

Samotné zjištění, že pacient má s alkoholem nějaký problém, pochopitelně nestačí. Je nutné jej získat pro to, aby se sebou začal něco dělat. Když pacient přitaká „ano, mám to tam“, tak se snažíme řešit, co by se mohlo dít dále s jeho zdravím, kdyby alkohol suploval psychoterapii, kterou pacientům u nás nabízíme.

Je nesmírně důležité, aby se lidi dozvěděli, jaké důsledky pro zdraví může mít konzumace alkoholu. Nejde jen o játra, ale i o slinivku a v podstatě každý orgán může být alkoholem poškozen. Je možné upozornit, že problémy s pamětí mohou mít příčinu právě v popíjení. Jako „podpora“ ochoty k léčbě může být i poznámka o vzhledu, často pacientky samy na sobě vidí, jak se jejich obraz v zrcadle mění. Alkohol jim nejen poškozuje pleť, ale ubírá jim i prostředky k udržování vzhledu, a samozřejmě také čas o sebe pečovat. Muži zase reagují na upozornění, že jejich sexuální obtíže mohou mít příčinu právě v alkoholu, a ve snížení konzumace vidí cestu, jak zlepšit nepříliš fungující vztah.

Každopádně, pokud jsem u některého pacienta potíže s alkoholem zaznamenala, už vždycky na toto riziko u něj myslím a na každé návštěvě s ním o tom mluvím, nenechám ho s tím samotného. Slovo lékaře, kterému pacient důvěřuje, může doslova zachraňovat zdraví, někdy i život.

Pracujete také s rodinnými příslušníky pacientů?

Někdy to jsou právě rodinní příslušníci, kteří si přijdou postěžovat na to, že se doma pije, že partner má s alkoholem problém. Pak se ptám – a jak vy to snášíte? Necítíte potřebu snížit si napětí tím, že si sami pomůžete alkoholem? Někdy zejména ženy připustí, že se s manželem napijí. Málokdy se „přiznají“ hned ze začátku terapie, většinou je zapotřebí získat důvěru delší prací s pacientem. Typičtější je však u rodinných příslušníků odpor k alkoholu, případně deprese nebo úzkosti. Závislost se u nich objeví spíše tehdy, jsou‑li přítomny genetické faktory.

Rodina však hraje velmi důležitou roli při léčbě pacienta, zejména jeho vstupu do léčby a setrvání v ní. Rodinným příslušníkům by měla být poskytnuta také psychoterapie, protože jejich role je velmi obtížná. Nejčastěji je to právě rodina, která představuje hlavní motivaci nástupu k léčbě.

Co by tedy měla rodina udělat, aby pomohla svému příslušníku, který má s alkoholem problém?

Nejlépe je poradit se s lékařem, který má k pacientovi blízko, má jeho důvěru, což bývá asi nejčastěji praktický lékař. Ten může pacienta upozornit na konkrétní zdravotní rizika, která mu hrozí, když své pití neomezí, respektive nebude abstinovat. Strach o vlastní zdraví platí na většinu lidí.

Mnohé přiměla k léčbě obava ze ztráty kontaktu s dítětem. Vždycky je nutné stanovit si pravidla fungování domácnosti a rodiny, a to včetně povinností, financí a především sankcí, co se stane, když se pravidla nedodrží: Já nabízím servis – vaření, praní, ty nabízíš abstinenci. Porušíš‑li, půjdeš se léčit, nebo se rozejdeme. Takovou dohodu je dobré uzavřít v písemné podobě a dodržet ji.

Lidé, kteří si myslí, že svého partnera nebo dítě vstřícností a omlouváním zachrání, se hrozně mýlí, tak to nefunguje. Každou takovou „novou šancí“ jen znesnadňují léčbu. Skálovské heslo „nechat padnout na kolena“ má svůj smysl a význam.

Všichni lidé však nereagují na varování před nebezpečím alkoholu stejně. Jak s nimi pracujete dále?

Jsou pacienti, kteří svůj boj s alkoholem zvládnou a vrátí se, třeba i po nějakém tom nezdaru, k normálnímu životnímu stylu. Někteří však přes všechna upozornění a varování své zvyky, co se týče alkoholu, nezmění. Tam, kde techniky krátké intervence nepomáhají, je vysoce pravděpodobné, že jde o rozvinutou závislost a na místě je ústavní léčba. Ta začíná nejprve tzv. detoxifikací – pacienti abstinují pod dohledem zdravotníků. Přijdou‑li na detoxifikační jednotku (detox) poprvé, zpravidla to bývá pod velkým tlakem rodiny. Často tedy sami nemají vnitřní motivaci k léčbě a opouštějí ji s představou, že zbytek zvládnou ambulantně. Proto u nás říkáme „jeden detox – žádný detox“. Teprve až po dalším pobytu na detoxu se obvykle pacient odhodlá vstoupit do léčebného programu. S počtem absolvovaných léčebných pobytů stoupá šance na vyléčení. Není to právě veselá stránka naší práce.

A co ti, kteří problém s alkoholem uznali a mají zájem „se polepšit“?

S nimi pracujeme dále, doporučujeme jim, aby mapovali, kdy přichází chuť se napít. Mohou k tomu použít denní záznamy. Často se pití vztahuje k období, kdy se cítí mizerně. Například u žen to může být situace, kdy přijde ze zaměstnání a doma ji čeká druhá „šichta“. Aby to zvládla, dá si skleničku. Jiní si takto „léčí“ večerní úzkosti, rodinné neshody a podobně. V záznamech mají své místo i poznámky, jaké pocity měl pacient, jak je zvládl, či zda tyto pocity vedly ke konzumaci alkoholu. Terapeut pak může s pacientem individuálně pracovat a společně hledají cesty, jak „kritické“ situace a pocity zvládnout.

Na podrobné rozbory situace však praktický lékař v rámci krátké intervence nemá dostatek času a ani nebývá vyškolen v psychoterapii. Co může udělat pro své pacienty?

Praktický lékař by měl situaci vyhodnotit a pacienty, kteří po upozornění na závažnost rizika spojeného se škodlivým pitím své chování nechtějí nebo nejsou schopni změnit, doporučit ke konzultaci u psychiatra, anebo přímo na specializované adiktologické pracoviště.

S motivovaným pacientem může dále pracovat. Při kontrolách jej může informovat o změnách zdravotního stavu, povzbudit ho ve snižování konzumace alkoholu nebo v abstinenci. Je však žádoucí, aby praktický lékař opakovaně projevoval trvalý zájem o stav pacienta a průběh jeho léčby. Motivace pacienta k setrvání v léčbě je věc křehká, ale klíčová. Občasná selhání mohou zmařit léčbu, podpora odhodlání pacienta setrvat i nadále v léčbě může naopak přinést záchranu jeho zdraví, rodinných či pracovních vztahů apod. Mnoho pacientů má zájem vyřešit svůj problém s alkoholem a rady svého lékaře potřebuje a také jich využije.

Zdroj: Medical Tribune