Královéhradecký kraj řeší v kardiologii hlavně dlouhé čekací doby

V pořadí čtvrtý kulatý stůl, jehož tématem je prevence a kardiologická péče v jednotlivých regionech, se konal 10. 4. v Královéhradeckém kraji. Stejné téma bylo řešeno předtím v Ostravě, Plzni a Karlových Varech, potvrdilo se, že diskuse, nálada, výchozí podmínky i jednotlivé problémy jsou v různých krajích velmi rozdílné.

Odborná setkání, která organizuje poradenská společnost Efcare, navazují na Národní kardiovaskulární plán 2023–2033, vznikající ve spolupráci České kardiologické společnosti (ČKS) a Ministerstva zdravotnictví ČR.

Královéhradecký kraj (KHK) je kraj s věkově nejstarší populací a nejvyšším podílem osob nad 65 let, naopak s nejnižším zastoupením obyvatelstva v produktivním věku. Po Praze je zde nejdelší doba dožití. Pokud jde o síť zdravotnických zařízení, v Hradci Králové se nachází fakultní nemocnice a v celém kraji funkční zdravotnický holding krajských nemocnic Trutnov, Náchod, Jičín, Dvůr Králové nad Labem a Rychnov nad Kněžnou.

Zmapovaná situace v KV prevenci a péči v daném kraji je v rámci kulatých stolů hodnocena pomocí tzv. skórkaret vyhodnocujících 13 kategorií. Pokud jde o návštěvu preventivních prohlídek u PL, patří tento kraj podle JUDr. Václava Janalíka, jednatele Efcare, ke čtyřem nejlepším v ČR. Plusový bod si přičítá v kategorii obezity nebo léčby hypertenze. Naopak mezi čtyři nejhorší kraje ho řadí spotřeba alkoholu, výskyt dyslipidémie a úmrtí po infarktu myokardu. V konečném součtu dosáhl KHK celkového skóre +2, stejně jako kraj Plzeňský. Moravskoslezský kraj skončil se skóre –4 a Karlovarský s hodnotou –1.

V rámci šetření kapacity sítě specializovaných ambulancí v KHK proběhlo ve třetím březnovém týdnu anonymní telefonické oslovení kardiologických ambulancí se žádostí o objednání. V případě pracovišť, kam se nebylo možné dovolat, byl pokus zopakován celkem třikrát ve třech různých dnech v běžné pracovní době ambulancí. „Z celkem oslovených 21 pracovišť se na dvě pracoviště nepodařilo ani opakovaně dovolat. Z 19 ambulancí pět nepřijímá nové pacienty. Úspěšně se podařilo sehnat termín u 14 ambulancí s průměrnou čekací lhůtou 47 dnů,“ popsal výsledky JUDr. Janalík. Pozitivním zjištěním byla podle něho ve srovnání s ostatními kraji velmi vstřícná komunikace zdravotních sester. Ve většině případů, kde nepřijímali, byla snaha alespoň doporučit jiného poskytovatele.

Proč je léčeno tak nízké procento pacientů s dyslipidémií?

V rámci studie EHES (2019), na níž spolupracoval SZÚ, byla prevalence dyslipidémie zjištěna v KHK u 211 000 osob, nicméně 157 000 z nich o tomto zdravotním problému nevědělo a léčeno bylo jen 14 000 pacientů, tedy 6,6 procenta z těch, kteří by se teoreticky léčit měli (přepočítáno z celorepublikového průměru na počet obyvatel kraje). Podle dat zdravotních pojišťoven se v KHK léčí s dyslipidémií 8,65 procenta pacientů s touto diagnózou.

Jak uvedla ředitelka SZÚ MUDr. Barbora Macková, v KHK je o něco nižší úmrtnost na KVO, než je průměr ČR. Ve standardizované úmrtnosti na KVO byl v roce 2020 v porovnání s ostatními kraji KHK na 8. místě u mužů a na 12. u žen (řazeno sestupně). V roce 2019 zde zemřelo celkem 2 295 mužů, z toho 38 procent na KVO, a 2 906 žen, z toho na KVO 42 procent. „Uvidíme, co ukáže studie v příštím roce, protože posledních pět let nejen v ČR, ale i v celé Evropě přineslo spoustu změn poukazujících na nedobrý životní styl,“ zdůraznila MUDr. Macková s tím, že vzhledem k tomu, že dyslipidémie, obdobně jako hypertenze, nebolí, bývají tato onemocnění pacienty opomíjena, přitom právě zde hraje zdravý životní styl v kombinaci s vhodnými léky zásadní roli.

I podle prim. MUDr. Jiřího Veselého, EDUMED, mají nefarmakologické možnosti důležitý význam, nicméně se o nich hovoří již 30 let, a přesto má dnes dyslipidémii většina populace ve věku 55–65 let, přičemž statiny je aktuálně léčeno 1,6 mil. pacientů. Nutné je tedy zlepšit edukaci, a to nejen u pacientů, protože jen málokdo dnes zná svoji hodnotu LDL cholesterolu, případně jeho cílovou hodnotu.

MUDr. Petr Šubrt, krajský předseda Sdružení praktických lékařů ČR, vidí chybu u pacientů, kteří nedocházejí na preventivní prohlídky a nedbají doporučení svých lékařů. Nízkou zdravotní gramotnost populace je potřeba zvýšit i podle Mgr. Kristýny Čillíkové, zastupující pacientské organizace ČAKO. „Nicméně jak potvrdila loňská studie prof. Vrablíka, problém je i v řadách lékařů, kteří často se zahájením léčby otálejí a jsou spokojeni s hodnotami, které pro daného pacienta rozhodně nejsou cílové,“ dodala.

Zásadní roli i v KHK hraje fakultní nemocnice

Jak konstatoval doc. MUDr. Petr Pařízek, Ph.D., přednosta I. interní kardioangiologické kliniky FN Hradec Králové, v nemocech oběhové soustavy (počet léčených pacientů na 100 000 obyvatel) byl v roce 2022 KHK na posledním místě v rámci celé ČR, což ještě nemusí nutně znamenat vítězství, ale určitou výzvu pro další diskusi. V budoucích letech čekají zdejší zdravotníky minimálně dvě výzvy. Jednak měnící se věková struktura pacientů, kdy bude přibývat nemocných nad 70 let. Další výzvou je epidemie srdečního selhání s dvojnásobným počtem pacientů oproti situaci před 20 lety. Za příkladnou označil práci iktových center, která mají v celém KHK velmi dobré výsledky, dobře spolupracující trutnovské a náchodské centrum.

Kardioangiologická klinika, která je součástí komplexního kardiocentra, má 88 lůžek (akutní kardiologie 19, angiologie 9, jednu všeobecnou ambulanci a 10 specializovaných poraden), nově zde vznikla poradna pro srdeční selhání a kardiogenetiku. Pokud jde o objem poskytované péče, narostl počet ambulantních vyšetření, katetrizačních výkonů a rozrůstá se elektrofyziologická oblast a kardiostimulace.

V ČR je průměrně šest ambulantních kardiologických pracovišť na 100 000 obyvatel, KHK figuruje v první třetině. Situaci zlepšit a odfiltrovat pacienty, kteří by mohli být řešeni ambulantně, navíc ve spádu, by pomohlo ještě lepší využívání telemedicíny.

Nutné je zvýšit motivovanost pacientů i lékařů

Pro udržení dobrého zdraví populace má význam tolik diskutovaná prevence, včasná diagnostika a terapie, edukace, ale i dobrá organizace péče. K zajištění základní péče o narůstající počet pacientů se srdečním selháním (SS) funguje v současné době např. v okrese Náchod 15 interních a šest kardiologických ambulancí (nemocničních a soukromých), které jsou podle MUDr. Veselého dobře rozprostřeny a každý pacient se může relativně blízko od svého bydliště, pokud pracoviště přijímá nové pacienty, k péči dostat. Díky programu VZP+ pro srdeční selhání nejsou lékaři limitováni ani v péči, ani budgetem. V KHK se do něj podle dat VZP v roce 2023 zapojilo 48 procent VPL, 48 procent PLDD, 86 procent interních, 100 procent diabetologických a 100 procent kardiologických ambulancí.

Pokud jde o navýšení fondu prevence, k němuž dochází, Ing. Michal Provazník, ředitel Regionální pobočky VZP ČR Hradec Králové, se domnívá, že není tolik důležité, kolik v něm bude peněz, ale to, jak budou využity. Rozhodně by neměl sloužit k přetahování o pojištěnce.

I když v oblasti prevence je na tom KHK ve srovnání s jinými kraji velmi dobře, určitě je co zlepšovat. K vyššímu zapojení pojištěnců do primární prevence musí proběhnout informační kampaň, v níž budou lidé seznámeni s tím, jaký konkrétní negativní dopad na jejich zdraví bude mít, když budou preventivní prohlídky ignorovat. Dnes to netuší 70 procent lidí.

„Prevence se nezmění, dokud se nezmění myšlení tohoto národa. Místo abychom se snažili z tisíce dětí vychovat 800 trvale sportujících, s podporou státu, obcí a krajů vychováváme špičkové atlety, hokejisty, fotbalisty, kteří si nakonec vydělají svoje peníze a budou spokojeni. A my budeme mít koho adorovat, když se vrátí ze světa,“ říká MUDr. Zdeněk Fink, radní Královéhradeckého kraje.

Velký probléme terciární prevence vidí generální ředitel EUC MUDr. Michael Bednář v tom, jak umět aktivně zapojit pacienta do péče v jeho domácím prostředí. „Bez aktivního zapojení pacienta nelze dělat terciární prevenci, pacient musí prostřednictvím e-medicíny/e-zdravotnictví vidět svůj léčebný plán, pravidelně se doma měřit, hodnoty zaznamenávat, zajímat se o své zdraví a vzdělávat se,“ zdůraznil.

Problematické je podle MUDr. Veselého také nedostatečné vykazování všech kódů, což se ukazuje zejména v diskrepanci osob se srdečním selháním. Na vině je i nízká motivovanost lékařů. „Poté, co se rozběhl program VZP+, počet osob se srdečním selháním se razantně zvedl, protože jsou za ně lékaři bonifikováni. Data z roku 2018 ukazují zhruba 300 000 osob se SS v ČR, z toho téměř 15 000 v KHK a 3 000 v okrese Náchod. Kdo se o takový počet pacientů se SS postará?“ ptá se MUDr. Veselý. Určitě to nezvládne jen kardiolog, internista nebo jedna nemocnice, nutná bude vzájemná spolupráce, protože počet nemocných poroste až na odhadovaných 9 000 v roce 2030 jen v okrese Náchod.

Jak připomněl MUDr. Marek Vícha, člen lékařského týmu Kardi Ai, i přes narůstající prevalenci SS a srdečních arytmií máme v současné době velmi omezené možnosti diagnostiky a k jejich detekci používáme desítky let staré technologie. Vzhledem k tomu, že arytmie se objevují nepředvídatelně, přáním pacientů je, aby monitorace srdečního rytmu byla možná kdekoli a kdykoli. „Víme, že ambulantní monitorace je zcela nedostatečná. Monitorace v domácím prostředí pomáhá jak se stanovením diagnózy, tak i s kontrolou toho, jak pacient profituje z nasazené léčby,“ uvedl MUDr. Vícha. Jednou z možností je využití AI pomocí monitorovacího pásu, který snímá jednosvodové EKG a data přenáší přes aplikaci do mobilního telefonu. AI výsledek vyhodnotí a v případě potřeby upozorní lékaře.

V KHK vázne vzájemná komunikace, digitalizace a telemedicína, chybějí lůžka

Největší současný problém vidí doc. Pařízek v nedostatečném počtu lékařů, v dlouhých čekacích dobách na intervenční, především ablační výkony (40 týdnů). Lůžková kapacita kliniky je maximálně využita, týdně 70–90 příjmů, což znamená obměnu všech lůžek v průběhu týdne. Zlepšit je nutné systém hodnocení kvality jednotlivých pracovišť a spolupráci s ostatními klinickými pracovišti. Nezbytné je navýšení kapacity lůžek následné péče. Pozitivně hodnotí situaci na Kardiochirurgické a Kardioangiologické klinice, zejména z hlediska intervenčních metod a rozvoje nových metod. Nedostatkem je váznoucí digitalizace a telemedicína stejně jako nedostatek lůžek následné péče.

Také Ing. Provazník pokládá za silnou stránku kraje fakultní nemocnici, která působí i jako městská a okresní nemocnice. Slabší stránkou je, že kraj musí dávat vyrovnávací platby nemocnicím. Práci FN pozitivně hodnotí i MUDr. Fink, podle něhož FN zastává zhruba 46 procent péče v kraji, další silnou stránku vidí v dobré vybavenosti nemocnic. Zásadním problémem je nejen nedostatek personálu v nemocnicích, ale i pediatrů. Kvapem ubývá také počet ambulantních specialistů.

Podle praktických lékařů je potřeba se zaměřit na zlepšení elektronického sdílení dat, do něhož by se měli zapojit nejen ambulantní specialisté, ale hlavně nemocnice. „Vzájemná komunikace není špatná, ale zahlcuje nás nadměrná administrativa. Velký problém vidíme i v nedostatečné lůžkové kapacitě,“ dodal MUDr. Šubrt.

MUDr. Veselý vidí velké plus v tom, že kvalitně fungující fakultní nemocnice není jediná, stejně dobře funguje i síť ostatních nemocnic. I on negativně hodnotí personální situaci, která ohrožuje i péči poskytovanou VPL a ambulantními specialisty. Pomoci by mohlo legislativní zakotvení přenesení některých pravomocí na sestry a další zdravotnické zaměstnance, aby se péče rozprostřela i mimo resort lékařů. Mgr. Čillíková považuje na plusový bod výborně fungující gerontometabolickou kliniku. Jednoznačně záporným bodem jsou velmi dlouhé čekací lhůty na kardiologa.