Kožní a kloubní postižení u psoriatické artritidy spojují léčebné konsekvence

Biologická léčba psoriatické artritidy řeší u značné části pacientů problémy, které nejsou ovlivnitelné standardní léčbou syntetickými DMARDs. Z kloubních projevů jde o postižení DIP kloubů, z mimokloubních manifestací zejména o kůži a nehty. Ovlivnění těchto manifestací vede k výraznému zlepšení kvality života.

Psoriáza postihuje 1 až 3 % populace a 10 až 30 % pacientů s psoriázou trpí specifickým typem artritidy – psoriatickou artritidou (PsA). Specifita psoriatické artritidy ve srovnání s častějším typem artritidy, revmatoidní artritidou, vyplývá z řady okolností. Jednak jde o většinou zřetelné rozdíly v klinické kloubní manifestaci (oligoartikulární, zpravidla asymetrické postižení kloubů, častější postižení distálních interfalangeálních – DIP kloubů, větší tendence ke spontánním remisím, nebo u malé části pacientů – cca 5 % –, těžký, mutilující průběh). Mimo rozdílné kloubní projevy odlišují psoriatickou artritidu od ostatních artritid extraartikulární, skeletální projevy – entezitidy, daktylitidy a zánětlivé postižení axiálního skeletu.

Hlavní zvláštností s výrazným dopadem na kvalitu života je však kožní součást tohoto onemocnění – psoriáza, která u části pacientů postihuje výrazným způsobem i nehty.

Tyto projevy jsou někdy pro pacienta zdrojem větších problémů než postižení pohybového aparátu, zejména u lidí společensky angažovaných. Standardní léčba PsA syntetickými „chorobu modifikujícími farmaky“ (DMARDs), sulfasalazinem, methotrexatem, leflunomidem a do jisté míry cyklosporinem A, je schopna uspokojivě kontrolovat kloubní projevy onemocnění – artritidy (s výjimkou DIP kloubů), i když pro většinu farmak chybí jednoznačná evidence účinnosti z klinických studií, rentgenové projevy (destrukce) pak tato léčba neovlivní vůbec. Podobně je tomu s dalšími extraartikulárními skeletálními projevy – s entezitidami, daktylitidami a axiálním postižením. Kožní projevy příznivě ovlivňuje methotrexat a cyklosporin A, který však není vhodný pro dlouhodobou léčbu pro svou toxicitu.

Zavedení biologické léčby zánětlivých kloubních onemocnění včetně psoriatické artritidy před zhruba 10 lety představuje zásadní obrat v léčbě těchto onemocnění. Biologická léčba vychází ze znalostí imunopatogeneze onemocnění a cílí na klíčové imunokompetentní buňky, resp. jejich produkty (cytokiny), které jsou odpovědné za časné fáze rozvoje onemocnění. Výsledkem je výrazné zmírnění nebo i vymizení zánětlivých projevů, a to nejen v kloubech (včetně DIP kloubů), ale i mimo ně, tedy v místech entezí (entezitidy), v měkkých strukturách prstu (daktylitidy) a na axiálním skeletu (sakroiliitida, spondylitida). Podobně jako struktury pohybového aparátu ovlivňuje biologická léčba i kožní manifestaci, a to i v případě nehtů. To řada pacientů vnímá jako ještě větší přínos než zmírnění projevů na pohybovém aparátu.

V současné době jsou pro léčbu PsA schváleny inhibitory klíčového cytokinu pro rozvoj jak kloubního, tak kožního onemocnění – „faktor nekrotizující tumory“ (TNFα). K dispozici máme nyní čtyři přípravky – infliximab, etanercept, adalimumab a golimumab. V následujícím textu jsou prezentovány vlastní zkušenosti s ovlivněním kožního syndromu, postižení nehtů a DIP kloubů etanerceptem.

Etanercept umí, co tradiční léky ne

Prvním pacientem je muž narozený roku 1969, jemuž byla v roce 1991 diagnostikována psoriáza typu 1, erytrodermická forma. Od roku 2001 má též PsA, periferní oligoartikulární formu, nedestruktivní, s produktivními změnami a mnohočetnými deformitami omezujícími hybnost. V úvodu onemocnění se u pacienta vyskytly i daktylitidy, což svědčí o vysokém riziku a závažném průběhu PsA. Pacient je sérologicky negativní, HLA 27 negativní, s normálními hodnotami reaktantů akutní fáze po celou dobu trvání onemocnění. Dále trpí atopickým ekzémem a bronchiálním astmatem.

Od ledna roku 2003 byl léčen methotrexatem (MTX) s dobrým účinkem na kloubní syndrom, avšak s minimálním účinkem na kožní syndrom; pro hepatopatii (elevace jaterních testů) musel být lék vysazen. V listopadu roku 2005 byla zahájena léčba etanerceptem (v monoterapii, bez chorobu modifikujících léků) a již po měsíci došlo k remisi kloubního syndromu a záhy též k praktickému vyčištění kožních lézí, přičemž vymizela i atopická složka (obr. 1 a 2). Nevyskytly se přitom žádné výraznější nežádoucí účinky.

Druhým pacientem je muž narozený roku 1953, jemuž byla v roce 1994 diagnostikována psoriáza typu 2, mírná ložisková forma, avšak s těžkým postižením nehtů. Od roku 1996 má též PsA, kombinovanou formu – periferní (polyartikulární, s postižením DIP kloubů a daktylitidami v úvodu onemocnění, destruktivní, s produktivními změnami a deformitami; sérologicky negativní) a axiální (bilaterální sakroiliitida, zkrácená Schoberova distance, pozitivita HLA 27), klinicky je však asymptomatický.

Pacient byl od roku 1996 léčen MTX, od roku 2007 pak leflunomidem, oba léky však neměly žádný vliv na postižení kloubů, kůže ani nehtů. V lednu 2009 byla zahájena terapie etanerceptem v kombinaci s MTX, který byl postupně detrahován až do vysazení. Při monoterapii etanerceptem nastala klinická remise kloubního postižení, včetně DIP kloubů, a dokonce zcela vymizelo postižení nehtů (obr. 3 a 4). Z uvedeného tedy vyplývá, že léčba etanerceptem (a obecně inhibitory TNFα) má vynikající vliv na postižení nehtů a ovlivňuje i pokročilé postižení DIP kloubů, čehož lze tradičně užívanými léky dosáhnout jen velmi obtížně.

Zdroj: Medical Tribune