Kouzlo komplexního účinku agomelatinu

Do programu 58. česko‑slovenské psychofarmakologické konference, která se již tradičně konala v Priessnitzových lázních Jeseník, bylo zařazeno i satelitní sympozium podpořené farmaceutickou společností Servier s názvem Návrat do rytmu života aneb kouzlo komplexního účinku agomelatinu. Toto sympozium zdůraznilo všechny aspekty odlišného působení agomelatinu, díky němuž se mezi ostatními antidepresivy těší výsadnímu postavení. Agomelatin je schopen ovlivnit negativní a obnovit pozitivní emoce, zredukovat úzkostnou složku depresivní epizody a při jeho užívání se méně vyskytuje sexuální dysfunkce i emoční oploštělost, které jsou pacienty považovány za významné nežádoucí účinky léčby antidepresivy.

V úvodu sympozia doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D., z Psychiatrické kliniky 1. LF UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze konstatoval, že depresivní a úzkostné poruchy patří mezi velmi rozšířené a invalidizující onemocnění s mnoha konsekvencemi. Depresivní porucha v roce 2010 postihla na celém světě téměř 300 milionů lidí. Současná psychiatrie v globálním měřítku však trpí nedostupností péče v zemích, kde by jí bylo potřeba, na druhé straně ale vykazuje velký pokrok v terapii duševních onemocnění. Přesto nepatří mezi obory, ve kterých by se investovalo do výzkumu adekvátní množství finančních prostředků. Jedním z mála inovativních přípravků, které byly v posledních pěti letech uvedeny na trh, je agomelatin, kterému bylo satelitní sympozium věnováno.

Agomelatin příznivě ovlivňuje neléčené komponenty klinického syndromu deprese

„Současné léčebné modality mají celou řadu limitací. Jejich příčinou je strach pacientů z užívání léčivých přípravků, ale objektivně i celá řada nežádoucích účinků. Patří mezi ně i sexuální dysfunkce a emoční oploštělost, které pacienti považují za významné. Nelze opomenout ani selhání léčby a snižování antidepresivní účinnosti při dlouhodobé terapii,“ upozornil docent Anders. Studie Montejo a kol., která sledovala okamžitý účinek antidepresiv na sexuální funkce zdravých dobrovolníků, jasně prokázala, že při porovnání escitalopramu a agomelatinu je výskyt sexuálních dysfunkcí u zdravých dobrovolníků užívajících agomelatin výrazně nižší. Dalším nežádoucím jevem, kterým je potřeba se zabývat, je nespavost, protože chronická insomnie je silným rizikovým faktorem řady onemocnění. Antidepresiva téměř okamžitě ovlivňují architektoniku spánku, která je u pacienta s depresí již primárně narušena. Práce Quera‑Salvy zabývající se vlivem antidepresiv na spánek monitorovaný polysomnografem zjistila, že ve srovnání s escitalopramem se během čtyř týdnů od podání agomelatinu velmi významně zkrátila spánková latence a zvýšila se spánková účinnost. Vliv antidepresiv na kvalitu spánku srovnávala v roce 2015 metaanalýza registračních studií, kterou publikoval Alberti a kol. Největší vliv na úpravu nespavosti vykázal právě agomelatin. Současně měl agomelatin v téže metaanalýze třetí nejpříznivější hodnocení při posuzování „hangoveru“ (kocovina z hypnotického účinku), tedy nežádoucího přesahu hypnotického efektu do ranních hodin. Observační studie, kterými prošlo téměř 22 tisíc pacientů, navíc potvrzují účinnost agomelatinu v dosažení vysokého procenta remise (50 procent) a responze (70 procent). Dvě metaanalýzy z roku 2013 rovněž prokázaly vysokou účinnost agomelatinu proti SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) a SNRI (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu) v krátkodobém i dlouhodobém pohledu, stejně tak jako zvýšení míry sociálního fungování a aktivity pacientů. „Myslím si, že tyto výsledky mohou být jedním z možných klinických vodítek při volbě optimálního antidepresivního přípravku pro konkrétního pacienta,“ komentoval klinická data docent Anders.

Úzkostná symptomatika jako komplikace depresivní epizody

Vztahu deprese a úzkosti se ve svém sdělení věnovala prof. MUDr. Klára Látalová, Ph.D., z Kliniky psychiatrie LF Univerzity Palackého v Olomouci. „Deprese a úzkost jsou dva vzájemně provázané fenomény, až šedesát procent pacientů s epizodou deprese vykazuje úzkostnou symptomatiku,“ řekla na úvod profesorka Látalová. Je to zřejmě tím, že deprese a úzkost sdílejí některé společné neurobiologické základy. Depresivní pacient s úzkostnou komponentou je ohrožen vážnými klinickými důsledky včetně menší odpovědi na léčbu, vyššího rizika vzniku chronických forem deprese a vyššího rizika sebevražedného chování. V klinické praxi se často příznaky úzkosti a deprese překrývají. Mezi nejčastější komorbidní úzkostné poruchy řadíme generalizovanou úzkostnou poruchu, panickou poruchu a různé typy izolovaných fobií.

Vliv mechanismu účinku agomelatinu na ovlivnění symptomů úzkosti

Centrem regulujícím strach a úzkost je amygdala, která dostává signály z hippokampu a kortexu. Vysílá pak signály do nucleus raphe a stimuluje tam lokalizovaná těla serotonergních neuronů a jejich ascendentní axony. Aktivovaný serotonergní systém hypothalamu způsobí uvolnění oxytocinu, CRH, ACTH a stresového glukokortikoidního hormonu kortisolu. Na zásahu do neurobiologie úzkostné poruchy se mohou podílet antidepresiva, z nichž se agomelatin, derivát melatoninu, od ostatních odlišuje svým receptorovým profilem. Agomelatin působí synergicky na dvou typech receptorů. Je agonistou melatonergních MT₁ a MT₂ receptorů a antagonistou serotonergních 5‑HT_2c receptorů. Agonistické působení agomelatinu na MT₁ a MT₂ receptorech přináší především antidepresivní efekt, má také vliv na řízení spánkové rytmicity a stav bdělosti a kognitivní funkce. Antagonistické působení na 5‑HT_2c receptory přináší efekt antidepresivní a anxiolytický. Agomelatin vykazuje antidepresivní účinnost napříč celým spektrem symptomů deprese, včetně významného ovlivnění psychické a somatické úzkosti. Somatická úzkost má blízko k bolesti, proto je pro pacienta velmi nepříjemná a devastující. Na závěr svého sdělení profesorka Látalová zdůraznila, že agomelatin v potlačení deprese se silně vyjádřenou úzkostnou složkou vykazuje zcela jednoznačný efekt proti placebu, ale také signifikantní účinnost při porovnání s komparátory ze skupiny SSRI a SNRI.

Přítomnost pozitivních emocí je pro pacienta s depresí důležitá

V posledním příspěvku doc. MUDr. Jiří Masopust, Ph.D., z Psychiatrické kliniky LF UK a FN v Hradci Králové uvedl, že lékař a pacient mohou mít na hodnocení úspěšnosti léčby deprese rozdílný pohled. „Klinický obraz deprese se vyznačuje depresivní náladou, úzkostí a anhedonií. Zatímco lékař se při terapii antidepresivy zaměřuje především na zmírnění prvních dvou symptomů, pro pacienta je důležitý symptom poslední.“ Pacienti s depresí očekávají od antidepresiv návrat na stejnou úroveň fungování v práci, doma nebo ve škole, vymizení příznaků deprese, ale nejvíce si přejí přítomnost pozitivního duševního zdraví a pozitivních emocí, jako je zájem a potěšení. Chybění pozitivních emocí je pro kvalitu života závažnější než přítomnost emocí negativních. Serotogenní antidepresiva dobře potlačují negativní afektivní příznaky deprese, ale téměř neposilují příznaky pozitivní, neřeší anhedonii. Jinými slovy antidepresiva umějí potlačit negativní (smutné) emoce, ale nedostatečně obnovují schopnost radovat se. Velmi častým nežádoucím účinkem antidepresiv SSRI je také emoční oploštění. Emoční oploštělost je zřejmě důsledkem hypodopaminergního stavu v prefrontálním kortexu. Nedostatek pozitivních příznaků ovlivňuje nejen psychiku, ale i somatický stav pacienta. Zvýšení nabídky noradrenalinu a dopaminu při užívání agomelatinu může mít vliv na zlepšení učení, paměti, pozornosti i pozitivních emocí. V již zmíněné práci Quera‑Salvy udávali pacienti, kteří dostávali agomelatin, významnou změnu v pociťování jasného myšlení oproti escitalopramu po šesti týdnech léčby. Práce Gorwood a kol. uvádí i zlepšení kognitivních funkcí. „Agomelatin je vhodným lékem pro pacienty s depresí a úzkostí či poruchou spánku, při přetrvávání ztráty zájmu a potěšení, při nesnášenlivosti SSRI či SNRI nebo v případě, že jsou tyto léky neúčinné nebo jen částečně účinné. Vzhledem k dobré snášenlivosti a malému riziku interakcí je velmi vhodný do kombinací a u somatických komorbidit, kromě jaterního poškození. Je třeba se vyhnout kombinaci se silnými inhibitory CYP1A2,“ shrnul docent Masopust. Připomněl, že při hodnocení snášenlivosti antidepresiv ve srovnání s dosažením responze a remise byl agomelatin zařazen v recentní metaanalýze publikované v roce 2015 společně s escitalopramem a mirtazapinem mezi tři nejlépe hodnocená antidepresiva. Kouzlo agomelatinu tedy spočívá v tom, že dokáže léčit depresi komplexně tak, aby se naplnily cíle a očekávání lékařů i pacientů.

Zdroj: