Kouření jako rizikový faktor kardiovaskulárních onemocnění

Úvod

Kouření či užívání tabáku včetně jeho bezdýmých forem je významným rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění. Způsobuje kolem 15 % úmrtí na kardiovaskulární onemocnění, v České republice konkrétně 7 000 ročně. Překvapivě se to týká i pasivního kouření. Na kardiovaskulární onemocnění v důsledku kouření u nás každoročně umírá dokonce více osob než na karcinom plic. Oproti roku 1995 klesl v roce 2000 počet kardiovaskulárních úmrtí v důsledku užívání tabáku u mužů z 27 % na 26 %, u žen naopak vzrostl z 5 na 7 %.¹ Vzhledem k tomu, že ženy u nás stejně jako v jiných zemích začaly kouřit o několik desetiletí později než muži, bude tento trend snižování kardiovaskulární mortality u mužů a zvyšování u žen pravděpodobně pokračovat.

Kardiovaskulární riziko se týká i bezdýmého tabáku, což zahrnuje šňupací, porcovaný (moist snuff či snus) nebo žvýkací tabák, v některých aspektech může být dokonce vyšší než u cigaret (zvýšení srdeční frekvence, systolického tlaku). Krátkodobé hemodynamické vlivy přitom pravděpodobně vůbec nemusejí souviset s nikotinem. Snus může způsobit endoteliální dysfunkci, kardiovaskulární riziko ale podrobněji sledováno nebylo.²

Redukce cigaret (snížení počtu denně vykouřených cigaret o více než 50 %) bohužel významně kardiovaskulární riziko nesnižuje, sama o sobě tedy význam nemá.³

Kouření způsobuje akutní infarkt myokardu (AIM) především u mladších osob, tedy do 60 let. Například riziko akutního infarktu myokardu ve věku do 50 let je u kuřáka prakticky pětinásobné v porovnání s nekuřákem (viz obr. 2).⁴

Incidence akutního infarktu myokardu u osob do 60 let významně klesla v zemích se zákazem kouření ve veřejných prostorách, kdy po zavedení takového zákona klesl výskyt akutního infarktu myokardu v Itálii o 11 %,⁵ ve Skotsku o 17 %,⁶ ve Francii o 15 %⁷ a v New Yorku o 8 %⁸. Při aplikaci dat na českou populaci by to mohlo znamenat přibližně o 450 akutních infarktů myokardu měsíčně méně, tedy 5 400 ročně (15 %), pokud by se u nás nekouřilo v žádném uzavřeném veřejném prostoru (počty akutních infarktů myokardu dle www.uzis.cz). První, kdo na tento fakt upozornili, byli v roce 2004 Sargent a spol., kteří v Montaně⁹ po zavedení zákazu kouření popsali snížení hospitalizací pro akutní infarkt myokardu a opětovný vzrůst po jeho zrušení. American Heart Association označila ze jednu z nejvýznamnějších publikací roku 2005 meta­analýzu, která ukázala, že cévní riziko pasivního kouření je téměř stejné (80–90 %) jako riziko kouření aktivního.¹⁰ Jinými slovy, k poškození cév stačí minimální dávka tabákového kouře, tedy i pasivní kouření. Relativní riziko ischemické choroby srdeční v důsledku expozice pasivnímu­ kouření je kolem 1,3 (viz obr. 3).¹¹ Pokud jde o možnosti ovlivnění kardiovaskulární mortality, léčba závislosti na ta­báku by mohla předejít mnohem většímu počtu úmrtí­ než léčba dyslipidémií nebo hypertenze (viz obr. 4).¹² Riziko­ kardiovaskulárního onemocnění v důsledku kou­ření prakticky okamžitě po poslední cigaretě klesá (viz obr. 5).^13,14

U mužů může být prvním projevem kardiovaskulárního onemocnění i erektilní dysfunkce. Na fakt, že kouření je příčinou až 20 % problémů s erekcí,¹⁵ upozorňuje jedno z varování na krabičkách cigaret dle návrhu EU (obr. 6), které platí již v Belgii, Rumunsku, Velké Británii a dalších zemích.

Pacienti se často obávají u léků snižujících závislost na tabáku lékových interakcí nebo dokonce zdravotních problémů, které by mohly vzniknout v souvislosti se zanecháním kouření. Většinou netuší, že lékové interakce způsobuje především samo kouření. Obecně lze říci, že kouření snižuje účinnost řady léků. Například je to menší pokles krevního tlaku či tepové frekvence po beta-blokátorech, menší sedativní účinek benzodiazepinů, menší analgezie po opioidech. Také účinek warfarinu může být kouřením snížen, proto bychom měli pacienta zejména v době, kdy přestává kouřit, kontrolovat. Kouření snižuje i účinnost řady psychofarmak, například clozapinu, olanzapinu, chlor­­­­promazinu, haloperidolu, fluphenazinu a flu­vo­­xa­mi­nu. Jejich plazmatické koncentrace mohou vzrůst po za­nechání kouření. Kouření také zkracuje poločas theo­phyllinu z osmi přibližně na pět hodin (u kuřáků je proto ­nutná vyšší dávka a kratší intervaly). Normalizace trvá mě­síce.¹⁶

Závislost na tabáku

Tabák je možné konzumovat jako bezdýmý (smokeless), což je buď tabák žvýkací, nebo porcovaný (moist snuff, snus). Tabák, který hoří, se u nás používá především ve formě doutníků, dýmek a cigaret. Naprosto převažují cigarety, ovšem princip vzniku závislosti i léčba jsou stejné u všech forem.

Závislost na tabáku je chronické onemocnění, které je samostatně uvedeno v Mezinárodní klasifikaci nemocí WHO.¹⁷ Nikotin je silně návyková droga a je třeba důsledné aplikace a dostupnosti léčby této závislosti. Současné intervence zahrnují behaviorální metody a farmakoterapii,­ přičemž lékem první volby jsou náhradní terapie nikotinem, bupropion a vareniclin. V ČR kouří cca 26 % dospělé populace, tedy přes dva miliony osob. Asi 70–80 % z nich, tedy přes 1,5 milionu, si přejí kouření zanechat.¹⁸

Začlenit léčbu závislosti na tabáku do zdravotnických sys­témů doporučuje v paragrafu 14 i Rámcová úmluva o kon­­trole tabáku WHO (FCTC, Framework Convention on Tobacco Control, www.fctc.org, nebo česky na www.dokurte.cz), platná od 28. 2. 2005.¹⁹

Princip závislosti na tabáku

Závislost na tabáku má dvě složky, a to psychickou/beha­viorální/sociální závislost na kouření a fyzickou/drogovou závislost na niko­tinu.­

Psychosociální závislost na kouření začíná u nás bohu­žel nejčastěji kolem 10.–14. roku a toto naučené chování se pak během let kouření pevněji fixuje. Znamená to prožívání určitých situací s cigaretou, kuřácké stereotypy.

Drogová závislost na nikotinu je klasickou drogovou závislostí; snadnost jejího vzniku je dána stavbou nikotin­--acetylcholinových receptorů v mozku – cca z 50 % ge­neticky podmíněnou. Abstinenční tabákový syndrom za­hrnuje: craving (lačnění, bažení, touhu po cigaretě), špatnou náladu/depresi, podrážděnost/zlost, úzkost, po­ru­chy spánku, neschopnost soustředění, neschopnost odpočí­vat, zvýšenou chuť k jídlu. Farmakoterapie ovlivňuje prakticky pouze abstinenční příznaky, není to lék „proti kou­ření“,­ jak by si naši pacienti přáli. Nikotin má poločas zhruba dvě hodiny, proto lze stručně říci, že na nikotinu je závislý ten kuřák, který kouří nejméně 10–15 cigaret denně a první si zapaluje, respektive má potřebu si zapálit, do hodiny po probuzení. Přesná hranice však není úplně jasná­. Mů­žeme konstatovat, že farmakoterapii je možné doporučit v případě, že kuřák má problém přestat kouřit.²⁰

Léčba

Behaviorální intervence

Může být individuální, nebo skupinová, měl by ji po­skytovat­ specialista na odvykání kouření – lékař, v ideál­ním případě­ ve spolupráci s psychologem nebo vyškolenou sestrou.

Podstatou je motivace pacienta ke změně životního stylu­ a způsobu prožívání dne, naučených stereotypů. Kuřák by si měl předem připravit náhradní řešení, jak své typicky kuřácké situace prožije bez cigarety, případně, pokud je to možné, jak se jim cca na tři měsíce vyhne.

Farmakologická léčba

Náhradní terapie nikotinem je známa nejdéle. Od začátku 80. let se používá nikotinová žvýkačka. U nás jsou přípravky s nikotinem k dispozici v různých formách a s různými dávkami nikotinu: žvýkačka (2 a 4 mg), inhalátor (10 mg), náplast (5, 10 a 15 mg/16 h nebo 7, 14 a 21 mg/24 h), mikrotablety (2 mg) a pastilky (2 a 4 mg). Přípravky pro náhradní terapii nikotinem jsou volně prodejné v lékárně. Tato terapie zdvojnásobuje úspěšnost ve srovnání s placebem, účinnost jednotlivých forem se významně neliší, je tedy možné, aby si pacient zvolil tu, která je pro něj optimální. Rozdíl je jen ve způsobu vstřebávání nikotinu: náplast uvolňuje nikotin kontinuálně, ale pomaleji než ostatní formy, které umožňují vnímat „peaky“ a moderování dávek podle okamžité potřeby. Proto se u silných kuřáků doporučuje kombinace náplastí s některou z ostatních forem.²⁰

Bupropion je antidepresivum, inhibitor zpětného vy­chytávání noradrenalinu a dopaminu. Účinnost (podobně jako u náhradní terapie nikotinem – přibližně dvojnásobná abstinence ve srovnání s placebem) se příliš neliší podle míry závislosti, dřívějších atak deprese nebo alkoholismu. U silných kuřáků je vhodné bupropion kombinovat s některou z forem náhradní terapie nikotinem.²⁰ Je vázán na recept.

Vareniclin je zatím nejúčinnějším lékem. Je to parciální agonista α4β2 nikotin-acetylcholinových receptorů. Tento subtyp receptorů je typický pro silně závislé kuřáky. Váže se na ně místo nikotinu, tedy stejně jako po „potáhnutí“ z cigarety dochází k vyplavení dopaminu v nucleus accumbens (agonistický účinek). Zároveň ale působí jako antagonista – při užívání vareniclinu se po kouření nikotin nemá kam navázat, receptory jsou obsazené a kuřák popisuje ztrátu pocitu odměny (antagonistický účinek). Zatímco předchozí dvě látky úspěšnost zhruba zdvojnásobují, vareniclin ji ztrojnásobuje. Vzhledem k jeho účinnosti především u silněji závislých kuřáků by mohl být prospěšný zejména pro kuřáky s kardiovaskulární onemocněním, kteří nedokázali zanechat kouření i přesto, že mají jasnou a životně důležitou motivaci.^21–23

Pro všechny léky platí, že by se měly užívat co nejdéle, nejméně tři měsíce, raději ale šest měsíců či déle.

Náhradní terapie nikotinem
a kardiovaskulární onemocnění

Nikotin má vzhledem ke svým farmakologickým účinkům potenciál vyvolat srdeční příhodu u osob s kardiovaskulárním onemocněním.²⁷ V posledních dvaceti letech byly publikovány desítky studií a jsou bohaté zkušenosti s aplikací náhradní terapie nikotinem u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, přičemž žádná práce neprokázala nárůst rizika.^28–30

Při fyzické zátěži snížila aplikace nikotinových náplastí rozsah takto vyvolané myokardiální ischémie.³¹ Vysoké dávky náhradní terapie nikotinem, dokonce ani při současném kouření, nezvýšily kardiovaskulární riziko u sledovaných pacientů.³²

Analýza kuřáků přijatých k hospitalizaci s akutním koronárním syndromem sledovala pacienty, jimž byla v této fázi onemocnění aplikována náhradní terapie nikotinem (transdermální forma) a stejné pacienty bez náhradní terapie nikotinem. Neukázala žádný vztah mezi aplikováním náhradní terapie nikotinem a mortalitou pacientů s akutním koronárním syndromem.³⁰

Především je však třeba si uvědomit, že náhradní terapie nikotinem je vždy menší riziko než samotné kouření: tabákový kouř obsahuje kromě nikotinu několik tisíc chemikálií. To zohledňují již doporučení WHO z roku 2001: indikovat jednoznačně přípravek náhradní terapie nikotinem všem kuřákům, kteří nedokázali bez léčby přestat, i když pro první čtyři týdny po akutní kardiovaskulární příhodě doporučují konzultaci ošetřujícího lékaře. Již tehdy se také doporučovalo odstranění kontraindikace kardiovaskulárního onemocnění při náhradní terapii nikotinem, což se v roce 2005 stalo.^29,33–36

Neexistuje žádná analýza, za jak dlouho po kardiovaskulární příhodě (infarktu myokardu, cévní mozkové příhodě nebo chirurgickém zákroku) je možné podat náhradní terapii nikotinem. Je ale velmi nutné zabránit kouření, proto by náhradní terapie nikotinem měla být podána v jakémkoli stadiu kardiovaskulárního onemocnění, je-li jasné, že alternativou je kouření nebo těžko překonatelné abstinenční příznaky.³⁴ Potenciální benefit náhradní terapie nikotinem u kuřáků s kardiovaskulárním onemocněním jednoznačně převažuje možná rizika.^35–37

I když připustíme teoretický potenciál nikotinu vyvolat kardiovaskulární příhodu u vysoce citlivých pacientů, doporučuje se konzultace s ošetřujícím lékařem pacienta v této akutní fázi léčby. Přestat kouřit má pro pacienty s kardiovaskulárním onemocněním velký význam. Přitom přibližně polovina kuřáků například rok po akutním infarktu myokardu opět kouří (!!!).³⁸ Překážkou není do­konce ani transplantace srdce: více než čtvrtina transplantovaných pravděpodobně kouří.^{39, 40} Fakt, že tito pacienti svým kouřením znevažují darovaný orgán (nejen poškozením srdce a cév, ale i zvyšováním jiné než kardiovaskulární mortality), vyvolal dokonce některé protesty potencionálních dárců, např. ve Velké Británii.

Obecně není náhradní terapie nikotinem v ČR (ani ostatní farmakoterapie závislosti na tabáku) stále dostatečně využívána. To platí i pro rozšíření indikací náhradní terapie nikotinem (od roku 2005) v zásadě pro všechny kuřáky, kteří nemohou přestat bez léčby: patří sem především pacienti s kardiovaskulárním onemocněním, ale i dospívající, těhotné, kombinace různých forem a dlouhodobé užívání náhradní terapie nikotinem a omezení kouření,⁴¹ i když například akutní kardiovaskulární onemocnění stále ještě v ČR najdeme jako kontraindikaci náhradní terapie nikotinem v příbalovém letáku. Nenašli jsme také žádnou práci, která by u těchto pacientů preferovala po­užití některé z forem náhradní terapie nikotinem. Záleží na volbě a možnostech lékaře či pacienta – např. perorální formy potřebují volná ústa a spolupráci pacienta, náplast má jednodušší aplikaci, a hodí se tak např. ke zmírnění abstinenčního syndromu na odděleních intenzivní péče nebo před chirurgickým výkonem. Současná doporučení léčby závislosti na tabáku shrnuje tabulka 2.

Situace v ČR

Krátká intervence je doporučována na všech našich lékařských fakultách i v rámci postgraduálního vzdělávání,⁴² je součástí doporučení léčby závislosti na tabáku všeobecných lékařů,⁴³ ale i konsensu řady odborných společ­ností.⁴⁴

Postupně vznikají specializovaná centra léčby závislosti na tabáku v nemocnicích, většinou na pneumologických nebo interních klinikách. Aktuální adresy jsou na stránce Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku www.slzt.cz.

Telefonní linky (quitlines) by měly doplňovat nabídku možností léčby závislosti na tabáku. Představují možnost anonymní a snadno dostupné konzultace a dotazu. U nás je v provozu Linka pro odvykání kouření 844 600 500 každý pracovní den 12–20 h, za místní poplatek z celé ČR.

Kromě toho je možné využít i webových poraden, například www.odvykanikoureni.cz.

Závěr

Kouření tabáku způsobuje několik desítek nemocí v rámci všech oborů medicíny, na předním místě postižení srdce a cév. Zbavit se závislosti na nikotinu je pro mnoho pacientů velmi složité. Lékař má v této souvislosti významné postavení: ovlivňuje jak své pacienty, tak své sociální okolí. Kromě toho, že by měl každý lékař nabídnout a aplikovat krátkou intervenci, měla by být široce dostupná i síť specializovaných centrech. Významné poselství však lékař dává pacientovi také tím, že se na jeho kouření vůbec nezeptá, případně kuřákovi nedoporučí přestat. Pacient to chápe tak, že to, zda kouří, není pro jeho zdraví důležité a nezáleží na tom, zda přestane kouřit. Intenzivní léčba by měla být nabízena zejména kuřákům po prodělaném kardiovaskulárním onemocnění; vzhledem k tomu, že kouří dál i přes nepochybně vysokou motivaci přestat, jsou pravděpodobně silněji závislí.

Obecně je paradoxní situace, že léky včetně čistého nikotinu podléhají složité farmaceutické regulaci, ale cigarety, které nikotin obsahují rovněž a navíc ještě ti­síce dalších látek včetně téměř stovky kancerogenů, jsou volně dostupné v řadě nejrůznějších obchodů bez regulace. Bohužel poměrně často se setkáváme s pacienty, kteří se po přečtení příbalového letáku, zejména u ná­hradní terapie nikotinem a zejména v souvislosti s kardiovaskulárním onemocněním, zalekli možných ne­žá­doucích účinků, a aby se jim vyhnuli, raději kouřili. To je velký paradox, protože potenciál účinných léků tak není využíván.

Zdroj: