Kouření a nové možnosti léčby

Od roku 1993 je patrný trend snižujícího se věku, ve kterém děti začínají kouřit. Přes 80 % dnešních kuřáků začalo kouřit před 18. rokem života. Z výzkumu organizovaného Státním zdravotním ústavem (SZÚ) v roce 2005, kterého se zúčastnilo 1 612 respondentů starších 15 let, vyplývají následující skutečnosti:

* 26,3 % občanů České republiky je pravidelnými kuřáky (vykouří více než 1 cigaretu/den);

* 4,1 % jsou příležitostní kuřáci;

* 15 % dotázaných se zařadilo mezi bývalé kuřáky;

* nejvíce kuřáků je ve věkové skupině 45 až 54 let a dále ve věku 25 až 34 let.

Publikace WHO z roku 2007 (The European Tobacco Control Report) hodnotila prevalenci kouření u mužů a žen v evropských zemích (údaje roku 2005). Podle těchto údajů se Česká republika nachází v oblasti průměru (prevalence u mužů v ČR je asi 30 % vs. průměr evropských zemí 40 %; prevalence u žen v ČR činí kolem 20 % vs. 18 %). K tomu je však třeba podotknout, že evropský průměr je významnou měrou zvyšován zeměmi bývalého Sovětského svazu.

Zdravotní a ekonomické důsledky kouření

Kouření je nejvýznamnější preventabilní příčinou smrti a faktorem, který zkracuje očekávanou délku života. Ročně umírá předčasně v důsledku kouření přibližně 22 000 osob. V porovnání s nekuřáky ztratí ti, co pravidelně kouřili, asi 16 let života.

Až 90 % karcinomů plic a více než 80 % případů chronické obstrukční choroby plic vzniká v příčinné souvislosti s kouřením. Dále byla příčinná souvislost s kouřením prokázána u jiných typu nádorů, u astmatu, osteoporózy a dalších chorob, včetně ovlivnění lidské reprodukce.

Všechna tato onemocnění se pochopitelně zobrazí v nákladech na jejich léčbu. Publikované odhady (Jha P et al. 1999 a 2000) hovoří o ročních nákladech na úrovni 20 miliard Kč, a to jednak přímých - zdravotních (návštěvy lékaře, náklady na vlastní léčbu), ale i nepřímých - sociálních (častější pracovní neschopnost, nižší produktivita práce, předčasná invalidizace a další). Zahraniční publikace vztahují výši nákladů k procentu hrubého domácího produktu (HDP). V USA se odhadují náklady na úrovni 0,7 % HDP, v Kanadě 0,5 % HDP a ve Velké Británii kolem 0,16 % HDP.

Léčba závislosti na tabáku

V rámci terapie závislosti na tabáku se používají nefarmakologické přístupy, často je však zapotřebí sáhnout i po farmakoterapii. Mezi látkami používanými v této indikaci jsou oblíbené nikotinové náhražky podávané buď ve formě žvýkaček, či náplastí, anebo antidepresiva, nejčastěji bupropion. Bupropion, podobně jako nikotin, vyvolává uvolnění dopaminu a tím zmírňuje abstinenční příznaky (podrážděnost nebo počáteční deprese). Oba přístupy mají přibližně dvojnásobnou účinnost v porovnání s pokusy přestat kouřit bez farmakoterapie.

Od roku 2007 je k dispozici další látka - vareniclin - s naprosto odlišným mechanismem účinku. Není náhražkou nikotinu, ale vysoce selektivním parciálním agonistou acetylcholin-nikotinových receptorů (a4P2 nAChR), který brání nikotinu ve vazbě na nikotinové receptory, takže kuřákovi cigarety nechutnají. Současně uvolňuje určité množství dopaminu, čímž podobně jako antidepresiva zmírňuje abstinenční příznaky. Řada již dříve publikovaných studií prokázala vysokou úspěšnost odvykání kouření. Krátkodobá abstinence (14 týdnů) s vareniclinem (2 mg/den) byla až čtyřnásobná ve srovnání s placebem. Po roce byla trvalá abstinence s vareniclinem více než dvojnásobná ve srovnání s placebem a statisticky významně vyšší než s bupropionem.

Úspěšnost jednotlivých terapeutických přístupů

Kromě výše uvedené publikace je k dispozici metaanalýza, zahrnující téměř 90 klinických studií (buď s nikotinovými náhražkami, bupropionem anebo vareniclinem v porovnání s placebem). Ve 12. měsíci byl vareniclin lepší než nikotinové náhražky (pravděpodobnost 1,66) a bupropion (pravděpodobnost 1,61). Vyšší účinnost vareniclinu byla patrná od 3. měsíce sledování.

V těchto dnech byla v časopisu Thorax publikována nová studie, která přímo porovnává účinnost vareniclinu a nikotinových náplastí. V multicentrické studii fáze III byla potvrzena vyšší účinnost vareniclinu hodnocená po 12 týdnech oproti nikotinovým náhražkám (po 10 týdnech). Procenta těch, kteří přestali kouřit, byla 56 % vs. 43 % (p < 0,001). Studie zahrnovala 746 kuřáků ve 24 centrech v Evropě a USA. Pacienti užívali buď vareniclin po dobu 12 týdnů, anebo 10 týdnů nikotinové náplasti a následně byli sledováni po celkovou dobu jednoho roku. Výsledky po roce potvrdily vysokou účinnost vareniclinu (26 % abstinujících) oproti nikotinovým náplastím (20 % abstinujících).

Ekonomické modely

Stejně jako v jiných medicínských oblastech je i v problematice odvykání kouření řada studií zaměřená na nákladovou efektivitu intervencí. Již dřívější studie prokázaly, že léčba závislosti na tabáku je ekonomicky vysoce efektivní. Náklady na QALY (quality adjusted life year), tzn. náklady na rok života v definované kvalitě, nepřevýšily v USA 5 300 USD, a to ani v případech, kdy byla hrazena farmakoterapie kombinovaná s intenzivní nefarmakologickou léčbou. Další analýzy hodnotí náklady na rok zachráněného života a porovnávají je s jinými medicínskými preventivními intervencemi. I z tohoto pohledu jsou náklady na odvykání kouření velmi nízké (v Británii při použití nikotinových náhražek maximálně 870 liber) oproti jiným intervencím, např. v porovnání s mamografickým screeningem u žen ve věku 40 až 49 let (71 751 USD za rok zachráněného života - LYS) nebo vyhledávání hypertoniků u 40letých mužů (27 117 USD za LYS).

Nákladová efektivita byla hodnocena i pro vareniclin (Champix). Vytvořený model BENESCO (Benefits of Smoking Cessation on Outcomes) propočítává dlouhodobé zdravotní a ekonomické důsledky. Vychází z kohorty kuřáků motivovaných přestat kouřit a léčených vareniclinem, kterou porovnává s kuřáky se stejnou motivací bez farmakoterapie nebo léčené bupropionem nebo nikotinovými náhražkami. Do modelu jsou zahrnuta lokální data prevalence kuřáků, výskytu ischemické choroby srdeční, cévních mozkových příhod, karcinomu plic, chronické obstrukční choroby a exacerbace astmatu v různých věkových skupinách a úmrtnost na výše uvedená onemocnění. Jednotlivé choroby jsou oceněny průměrnými náklady na jejich léčbu. Model pracuje s efektivitou léčby vypočtenou z pravděpodobností odvozených z klinických hodnocení a nepřímých srovnání jednotlivých léčebných přístupů. Výsledkem je počet zachráněných životů a náklady na QALY v dlouhodobém horizontu 5 až 20 let. Analýza byla provedena v řadě evropských zemí. Publikovány byly výsledky z Velké Británie, Belgie, Holandska, Německa a Švédska. Ve všech pěti zemích byl vareniclin dominantní (tzn. účinnější a levnější) v porovnání s jinými typy hrazené farmakologické intervence. Oproti pokusu přestat kouřit bez pomoci došlo pouze k marginálnímu nárůstu nákladů. Náklady na QALY byly v rozmezí 320 € (Holandsko) a 2 314 € (Německo). V této souvislosti je třeba připomenout, že zjištěné náklady na QALY leží hluboko pod hranicí ochoty platit za zdravotní technologie v těchto státech. Léčba vareniclinem je tedy účinnější než alternativní farmakologické přístupy a oproti nim i šetří náklady navzdory vyšší pořizovací ceně přípravku Champix. Návratnost nákladů se projeví v nižším výskytu plicního karcinomu, chronické plicní obstrukce a srdečně-cévních chorob.

Tyto výsledky bezpochyby povedou plátce v různých zemích k přehodnocení přístupů, včetně farmakoterapie pro odvykání kouření. Nelze totiž přehlédnout vysoké náklady na terapii onemocnění způsobených kouřením. Choroby související s kuřáctvím cigaret stojí ve Švédsku (v zemi s relativně nízkou a v průběhu let klesající prevalencí kouření) 804 miliard USD, z čehož 26 % (209 miliard USD) jde na vrub zdravotních nákladů. Navíc náklady vynaložené na kuřáka rok od roku stoupají. Zatímco podle švédské analýzy činily náklady vynaložené na kuřáka v roce 1980 v průměru 300 USD/rok, stouply v roce 2001 na dvojnásobek. Aktivní kroky zaměřené na snížení prevalence mají tedy nejen medicínský, ale i ekonomický podklad.

A jaká je situace v České republice?

Česká republika patří při srovnání se západoevropskými státy mezi země s relativně vysokou prevalencí kouření. Alarmující je rostoucí podíl 15letých, kteří kouří alespoň jednu cigaretu týdně. Zatímco v letech 1997 až 1998 se jednalo o 22 % chlapců a 18 % děvčat, jejich podíl se v letech 2001 až 2002 zvýšil na téměř 29 % u chlapců a 31% u dívek. Dosud nám chybí přesná a aktuální ekonomická data týkající se nákladů na léčbu kouření a komplikací, nemáme však důvod se domnívat, že bychom se příliš odlišovali od jiných evropských zemí. Některé zdravotní pojišťovny, včetně dominantní VZP, si vysoké náklady na onemocnění související s kouřením uvědomují a aktivně finančně i nefinančně podporují intervence spojené s odvykáním. Dosud nemáme publikovaná lokální data hodnotící nákladovou efektivitu různých způsobů farmakoterapie. V loňském roce jsme však prováděli ekonomickou studii s použitím modelu BENESCO. Předběžné výsledky nás velmi překvapily a můžeme na tomto místě přislíbit, že čtenáři Medical Tribune budou jedni z prvních, kteří se s výsledky budou moci seznámit.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 3/2008, strana A6

Zdroj: