Koronární chirurgie včera, dnes a zítra

Během kongresů České kardiologické společnosti je pevnou součástí sekce vyzvaných slavnostních sdělení Navrátilova přednáška. V tomto roce ji naplní docent MUDr. Jan Harrer, CSc., prezentací mapující kontext, v němž se v současnosti nachází koronární chirurgie.

Ischemická choroba srdeční (ICHS) zaujímá v rozvinutých zemích čelné místo z hlediska příčin smrti. Dnes máme k předcházení a léčbě ICHS vedle možností prevence a vedle celého spektra léků k dispozici dvě hlavní léčebné metody: perkutánní intervenční léčbu (PCI) a chirurgickou léčbu.

PCI v podobě balónkové angioplastiky (roztažení cévy) a umístění stentu má své přednosti v léčbě akutního koronárního syndromu. Tam, kde hraje významnou roli čas, je velkou výhodou možnost provést zprůchodnění postižené tepny ihned po rentgenové diagnostice. Operace je u těchto akutních stavů indikována tam, kde nelze PCI provést nebo kde by byla tato až příliš rizikovou.

Léčba chirurgická, spočívající především v přemostění postižených míst na věnčitých tepnách bypassy, má své výhody v řešení chronické ICHS. Hlavní předností chirurgické léčby je dlouhodobá trvanlivost efektu takové léčby. Jeden z důvodů výhodnosti chirurgické léčby je patrný z obr. 1a, 1b. Z dlouhodobého hlediska přivádí mamarokoronární bypass na rozdíl od léčby PCI krev do periferie tepny i v případě progrese aterosklerózy v proximálním úseku tepny.

Dlouho diskutovaný spor o výhodnosti chirurgické či katetrizační metody významně objasnila studie Syntax. Z hlediska vyhodnocení s odstupem již 4 let od výkonu bylo zjištěno, že lepší dlouhodobé výsledky jsou u chirurgické léčby, a to při vyhodnocení závažných komplikací ICHS (úmrtí, infarkt myokardu, vynucený opakovaný zákrok na srdci). Pouze u vyhodnocení cévních mozkových příhod vyšla lépe PCI. Především při závažnějším postižení koronárních tepen (vyšší a střední Syntax skóre) byly významně lepší výsledky u léčby chirurgické. Pouze tam, kde se jednalo o postižení méně pokročilé (nižší Syntax skóre), byly výsledky obou léčebných postupů srovnatelné. Závěry této a některých dalších studií se odrazily v doporučených postupech pro léčbu ICHS (guidelines), na nichž se dohodla Evropská kardiologická společnost (ECS) a Evropská asociace kardiothorakální chirurgie (EACTS). Téměř ve všech skupinách chronické ICHS je metodou první volby léčba chirurgická.

Pacient by měl před absolvováním léčby chronické ICHS vědět, že chirurgická léčba sice znamená poněkud větší zátěž (pobyt v nemocnici, pooperační jizva), toto je však vyváženo lepší dlouhodobou prognózou (delší přežívání, menší pravděpodobnost nutnosti opakování léčebného výkonu).

Některé historické milníky v chirurgické léčbě ICHS

Vineberg (1950) zavedl užívání mamární tepny, kterou implantoval do ischemického myokardu. První přímé koronární revaskularizace byly uskutečněny na bijícím srdci. Bailey popsal již v roce 1957 první dva případy úspěšné endarterektomie přední mezikomorové větve. Většího rozšíření však revaskularizační výkony dosáhly na zastaveném srdci. To bylo možné po zavedení přístroje pro mimotělní oběh (MO) do klinické praxe (Gibbon, 1953). Revaskularizační operace srdce v mimotělním oběhu se staly zlatým standardem v chirurgické léčbě ICHS (Garret, Denis, De Bakey, 1964).

V Československu provedl první operaci pro ICHS Lichtenberg na I. chirurgické klinice v Praze (1970). Dále došlo k rychlému rozvoji koronární chirurgie na pracovištích IKEM Praha, Hradec Králové v Brně a v Bratislavě.

Ač se zdálo, že použití MO bude pro myokardiální revaskularizace podmínkou, je pozoruhodné, že v některých zemích se pro nemocné s určitým anatomickým postižením koronárních tepen začaly prosazovat operace bez použití MO. K rozvoji operací bez MO došlo především v Argentině (Benetti) a v Brazílii (Buffolo). Jedním z důvodů, proč právě v těchto zemích, byl důvod ekonomický. Výhodou takového postupu je ovšem i menší zátěž pro pacienta. V této souvislosti mluvíme o miniinvazivních operacích. Neužitím MO se vyhneme negativnímu dopadu MO na organismus.

Menší zátěž miniinvazivních výkonů umožňuje rozšířit indikace k chirurgické léčbě ICHS na pacienty, kteří by pro příliš vysoké riziko nesnesli operaci v mimotělním oběhu pro pokročilý biologický věk nebo poruchu funkce orgánů (jater, ledvin, plic). Z menší operační zátěže plyne rychlejší rekonvalescence nemocného. Při operacích bez mimotělního oběhu je většinou užíváno přístupů ze střední sternotomie. Pro tento přístup se používá název OP‑CAB (off‑pump coronary artery bypass grafting).

Vyhodnocení výhodnosti „off‑pump“ operování nám přináší první výsledky studie CORONARY, které se účastní i některá pracoviště z České republiky. Dosud zveřejněné krátkodobé výsledky neprokázaly významný rozdíl v operování s užitím či bez užití MO. K plnému využití potenciálu miniinvazivnosti je potřebné, aby byla dokonale osvojena technika operování bez mimotělního oběhu. Z hlediska předcházení cévním mozkovým příhodám je významná šetrná technika bez manipulace se vzestupnou aortou „no touch“.

Kromě operování bez MO spočívá miniinvazivnost též ve volbě šetrnějších přístupových cest. Z těchto výkonů je nejčastěji užíván přístup z levostranné krátké přední thorakotomie (left anterior small thoracotomy – LAST), a to za účelem revaskularizace přední mezikomorové větve. Pro tento výkon se vžil název MID‑CAB (miniinvasive direct coronary artery bypass grafting, obr. 2).

Velký a dosud neúplně využitý potenciál spočívá ve spolupráci chirurga s kardiologem v tzv. hybridních výkonech. Chirurg může z krátkého řezu v mezižebří napojit levou mamární tepnu na přední mezikomorovou tepnu a kardiolog doplní PCI na ostatních tepnách. Předností takového postupu je šetrnost, což může být u starších, gracilních pacientů výhodou.

Výhodnost chirurgické léčby ICHS a potenciál dalšího zlepšování

Kardiochirurgie v léčbě ICHS nabízí dlouhodobý profit. Při volbě nejsprávnějšího postupu se dá hovořit o „life expectancy adjusted procedure“. Jde o postup přizpůsobený očekávané délce života. Za optimálních okolností je tedy možno chirurgickým postupem (především s využitím obou mamárních tepen, obr. 3) ovlivnit ICHS tak, aby byla minimalizována pravděpodobnost, že se bude pacient vracet k dalším vynuceným intervencím na koronárních tepnách.

Při individuálním výběru léčebného postupu se tedy řídíme:

- guidelines (doporučenými postupy) – koncipovány na podkladě „evidence based“ – vědecky dokázané medicínské faktologii;

- individuální proměnná – každý pacient má konkrétní individuální nález na věnčitém řečišti a zároveň má i konkrétní individuální rizika (přidružená onemocnění, věk, tolerance operační zátěže);

- odlišná individuální charakteristika pracoviště z hlediska nabízených postupů, zkušeností, výsledků. Ačkoli by na dobrých pracovištích dnes neměly být výraznější rozdíly v kvalitě i ve spektru prováděných výkonů, přesto jsou určité odlišnosti realitou.

Každý z výše uvedených postupů má své přednosti. Pro každého indivuduálního pacienta by měly být ze škály možných postupů vybrány ty, z nichž může pacient nejvíce profitovat. V podstatě jde o to, abychom pro konkrétního nemocného zvolili ten nejlepší postup z hlediska maximálního ovlivnění jeho potíží, co nejdéle trvajícího efektu operace, a to při co nejmenší zátěži a s minimálním rizikem pro nemocného.

V posledních letech došlo v souvislosti s rozvojem a se zdokonalováním intervenčních katetrizačních metod k určité restrikci v počtech operovaných. Došlo však k nárůstu kombinovaných výkonů, kdy je vedle bypassu potřebné provést operační výkon na aortální či mitrální chlopni. Významné je, že chirurgická léčba ICHS má nadále své významné postavení a potenciál dalšího rozvoje.

Doc. MUDr. Jan Harrer, CSc.,
Kardiochirurgická klinika, FN Hradec Králové
Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune