Konverze jaterních metastáz bez kompromisů

Jestli se někde v onkologii solidních nádorů situace v posledních několika letech zásadně změnila, tak je to u pacientů s kolorektálním karcinomem metastazujícím do jater. U resekabilních či hraničně resekabilních jaterních metastáz (případně oligometastáz v jiných orgánech) je na místě sledovat potenciálně kurabilní záměr. Aby se tento posun dal využít ve prospěch konkrétního pacienta, je mimo jiné nutné na novou úroveň dostat komunikaci v rámci mezioborového týmu – a to nejen mezi klinickým onkologem a onkochirurgem. I o tom se hovořilo v rámci kongresu PragueOnco.

Během letošního PragueOnco proběhlo několik kulatých stolů. Tato setkání nabídla možnost diskutovat v užším kruhu o stěžejních tématech kongresu. Některá z nich přitom využila přítomnosti významných hostů ze zahraničí. Do diskuse věnované metastazujícímu kolorektálnímu karcinomu pohled zvenčí vnesli prof. René Adam, onkochirurg se zaměřením na chirurgii jater z francouzského Villejuifu, a prof. Walter Schaithauer, specialista na gastrointestinální nádory z onkologického centra vídeňské univerzitní nemocnice. Zásadní změna, ke které v poslední době u tohoto onemocnění došlo, je dána celou řadou faktorů – nástupem cílené léčby, novými operačními metodami, ať už v místě primárního nádoru nebo v lokalizaci metastáz (včetně etapových výkonů na játrech), sofistikovaným přístupem k načasování jednotlivých výkonů, zavedením prognostických a prediktivních biomarkerů a v neposlední řadě rozšířením adjuvantní (postresekční) i neoadjuvantní (konverzní, perioperační) farmakoterapie. První otázkou k debatě u kulatého stolu bylo již to, na základě jakých vyšetření posuzovat resekabilitu jaterních metastáz. Ukázalo se, že důraz na jednotlivé metody se mezi pracovišti zřetelně liší, většina center však začíná CT, a další metody využívá až na základě tohoto vyšetření. „Možná ale tento svůj přístup přehodnotíme. Nové techniky MRI dokážou zachytit i velmi malé léze, konkrétně jde o tzv. fuzní MRI,“ uvedl prof. Adam. Od vyšetření PET se v této indikaci poněkud ustupuje. „Platí však, že PET je metoda vhodná pro posouzení extrahepatálního onemocnění u pacientů s předpokládaným větším počtem metastáz,“ dodal prof. Adam. Prof. Zdeněk Krška z I. chirurgické kliniky 1. LF UK a VFN připomněl, že velmi užitečnou metodou pro intraoperační staging je CEUS – tedy kontrastní ultrazvukové vyšetření.

Kde je více otázek než konsensu…

Dalším ne zcela standardizovaným problémem je postavení farmakoterapie u iniciálně resekabilních jaterní metastáz – zde nedořešená otázka zní, kdy operovat ihned a kdy předřadit neoadjuvantní terapii. Stanovisko vídeňského týmu prof. Schaithauer shrnul takto: „Hned operujeme u jedné metastázy do velikosti dvou centimetrů. V ostatních případech zvažujeme začít farmakoterapií.“ Podle velkých klinických, randomizovaných studií neoadjuvance prodlužuje přežití bez progrese onemocnění, její vliv na prodloužení celkového přežití však jednoznačně potvrzen není. Její další výhodou je možnost časného posouzení odpovědi na chemoterapii. Kromě oddálení samotné operace pak samozřejmě hlavní nevýhoda spočívá v zatížení pacienta chemoterapií, a to včetně jejích hepatotoxických důsledků. Podle názoru panelu expertů ESMO je neoadjuvantní léčba opodstatněná, pokud jsou přítomny alespoň dva z následujících faktorů: více než jedna metastáza, synchronní metastázy (tedy přítomné již v době stanovení základního onemocnění), velikost metastáz přesahující 5 cm, postižení uzlin u primárního nádoru a vysoká koncentrace CEA. „V zásadě vidíme, že toto vymezení je konzistentní s Blombergovou škálou. Zatím zde však stále máme více otazníků než konsensu,“ připustil prof. Adam.

Biologická léčba = více odpovědí

V čem panovala mnohem větší shoda, byla otázka, zda může chemoterapie konvertovat původně neresekabilní metastázy na resekabilní – a jednoznačná odpověď zněla ano (ostatně zde již nejde jen o názor odborníků, ale lze se opřít o závěry hned několika významných studií). „Tento potenciál má i konvenční chemoterapie, ale je mnohem lepší přidat biologickou léčbu, protože prokazatelně zvyšuje počet dosažených léčebných odpovědí,“ řekl prof. Adam. „I proto je klíčové znát u každého nemocného status K‑ras mutace, abychom mohli cíleně použít léky zaměřené na inhibici EGFR,“ dodal prof. Schaithauer. Při tomto přístupu se nemocným podává systémová léčba a sleduje se, zda dojde k ústupu metastáz a prolomení hranice resekability. Nečeká se na kompletní regresi, ale operuje se hned, jak je to možné. Při volbě systémové léčby je třeba volit nejúčinnější farmakoterapii, ve smyslu co nejrychlejšího zmenšení nádoru za snesitelných nežádoucích účinků, aby byl výkon možný co nejdříve – zejména kvůli nárůstu hepatotoxicity cytostatik při prolongovaném podání. Přežití je přitom srovnatelné s tím, jehož se dosahuje u primárně resekovatelných metastáz. ESMO doporučení obsahují jako alternativu biologické léčby v tomto případě režim FOLFOXIRI. „V tomto případě jde čistě o vymezení jen z hlediska nákladů. Takové řešení může být ovšem doprovázeno větší toxicitou,“ upozornil prof. Adam.

Multidisciplinární tým jako nepodkročitelná podmínka

Během diskuse prof. Adam několikrát zdůraznil, že nepodkročitelnou podmínkou péče o tyto nemocné je funkční multidisciplinární tým: „Ten je jedinou cestou k tomu, aby pacienti mohli profitovat ze všech možností, které nyní máme.“ Předseda České chirurgické společnosti prof. Miroslav Ryska potvrdil, že česká zkušenost tomu odpovídá: „Takový tým v Ústřední vojenské nemocnici velmi dobře funguje již řadu let a pacienti z něj jednoznačně profitují.“ V této souvislosti prof. Schaithauer připomněl, že metastazující kolorektální karcinom je v tomto směru určitým modelovým příkladem, nutnost mezioborové spolupráce je ale atributem současné onkologie obecně: „V naší nemocnici pracuje 22 různých onkologických multidisciplinárních týmů.“

Jak konkrétně se mění osudy nemocných…

Jak individualizovaný takový přístup může být a kolik konkrétních rozhodnutí je třeba učinit, doložil prof. Adam na kazuistice jedné své pacientky. Šlo o 48letou lékařku s adenokarcinomem sestupného tračníku, u které bylo v létě 2005 zároveň s primárním onemocněním na CT diagnostikováno 20 bilobárně rozmístěných jaterních metastáz o velikosti od 6 do 30 mm. Přes rozsah postižení byl základem terapeutické strategie pokus o dosažení jejich resekability. „Od srpna do listopadu 2005 pacientka dostala osm cyklů režimu FOLFOX, biologická léčba v té době pro nás ještě dostupná nebyla. Na tuto terapii velmi dobře odpověděla, zmenšil se počet metastáz i jejich velikost,“ popsal prof. Adam. Byla tedy naplánovaná dvoufázová operace, kdy nejdříve mělo dojít k levostranné resekci jaterních metastáz spolu s embolizací pravé portální žíly (jejímž cílem bylo zvětšení zbývajícího jaterního parenchymu) a levostrannou kolektomií, s odstupem pak měl následovat výkon na pravé straně jater. Vše ale bylo nutné odložit. „Na tomto případu se dá demonstrovat, jak velmi záleží na správné synchronizaci jednotlivých modalit léčby. U této pacientky uběhly od skončení chemoterapie více než dva měsíce, respektovali jsme, že Vánoce chtěla strávit s rodinou. Při předoperačním vyšetření v lednu se ukázalo zhoršení nálezu na játrech a zvýšení CEA na 639. Nasadili jsme tedy druhou linii chemoterapie režimem FOLFIRI v kombinaci s cetuximabem, v tu chvíli v podstatě šlo o záchrannou léčbu.“ Po šesti cyklech koncentrace CEA klesla na 29 μg/l a intrahepatální léze se zmenšily. V květnu 2006 bylo možné přistoupit k hemikolektomii, levostranné hepatektomii a portální embolizaci, následované pooperační chemoterapií FOLFIRI s cetuximabem. Teprve s odstupem několika měsíců došlo k pravostranné hepatektomii. V režimu FOLFIRI a podávání cetuximabu se ještě pokračovalo, až koncentrace CEA dále klesla na 1,7 μg/l. V lednu 2007 však byla odhalena izolovaná rekurence v levém jaterním lobu o velikosti cca 18 mm. „O tom, jak dále postupovat, jsme v našem týmu vedli neobyčejně složitou diskusi, zvláště mladí kolegové se přikláněli k co největší radikalitě. Po dlouhém váhání jsme se rozhodli pro radiofrekvenční terapii doprovázenou chemoterapií. Ta skončila v květnu 2007 za hodnoty CEA 1,2 μg/l,“ popsal prof. Adam. Radiofrekvenční zákrok pro lokální rekurenci podstoupila pacientka pak ještě v prosinci 2008. Chemoterapie po tomto výkonu pokračovala do dubna 2009. Při kontrole v říjnu 2012, tedy více než sedm let od základní diagnózy a šest let od operace, je CEA u této nemocné v normě, abdominální i hrudní CT jsou bez nálezu. „Tato pacientka nedávno obnovila svoji profesionální aktivitu neuroložky. Jistě, stále ještě nemůžeme říci, že jde o typický osud, ale takových nemocných mám několik. Zrovna jejich příběhy nás motivují k tomu, vždy se snažit o to nejlepší a využívat všech možností, které máme,“ shrnul prof. Adam.

Zdroj: Medical Tribune