Kontrola glykémie u hospitalizovaných pacientů

Souhrn

Existují důkazy, že přísná kontrola glykémie u hospitalizovaných pacientů není prospěšná. Příznaky hyperglykémie a hypoglykémie minimalizuje udržování glykémie pod 10 mmol/l, aniž je negativně ovlivněn vývoj pacientova zdravotního stavu. Při nepřítomnosti modifikujících faktorů by lékař měl pokračovat v původní léčbě diabetu a náhodně jednou denně kontrolovat glykémii. U pacientů s omezeným příjmem kalorií by měly být vysazeny deriváty sulfonylmočoviny, aby se zabránilo hypoglykémii. Vysazení léčby thiazolidindiony může být prospěšné pro pacienty s rizikem kardiovaskulárních komplikací, protože může zabránit rozvinutí srdečního selhání. Podávání metforminu by mělo být dočasně přerušeno u pacientů se zhoršenou funkcí ledvin nebo u plánovaných vyšetření s použitím kontrastní látky. Je-li třeba pacienta krátkodobě léčit inzulinem, kombinace dlouhodobě působícího bazálního inzulinu a krátkodobě působícího inzulinu před jídly (s cílem udržení glykémie pod 9,99 mmol/l) se více blíží normální fyziologii a nevyžaduje tolik ošetřovatelské péče jako při proměnlivém dávkování inzulinu. Většina studií prokázala, že infuze glukózy, inzulinu a draslíku nesnižují mortalitu pacientů s akutním infarktem myokardu. Glykémie pacientů přijatých s akutním infarktem myokardu by měla být udržována v rozumných mezích za využití domácích režimů nebo bazálního inzulinu v upravených dávkách.

Summary

Evidence indicates that hospitalized patients with hyperglycemia do not benefit from tight blood glucose control. Maintaining a blood glucose level of less than 180 mg per dL (9.99 mmol per L) will minimize symptoms of hyperglycemia and hypoglycemia without adversely affecting patient-oriented health outcomes. In the absence of modifying factors, physicians should continue patients' at-home diabetes mellitus medications and randomly check glucose levels once daily. Sulfonylureas should be withheld to avoid hypoglycemia in patients with limited caloric intake. Patients with cardiovascular conditions may benefit from temporarily stopping treatment with thia zolidinediones to avoid precipitating heart failure. Metformin should be temporarily withheld in patients who have worsening renal function or who will undergo an imaging study that uses contrast. When patients need to be treated with insulin in the short term, using a long-acting basal insulin combined with a short-acting insulin before meals (with the goal of keeping blood glucose less than 180 mg per dL) better approximates normal physiology and uses fewer nursing resources than sliding-scale insulin approaches. Most studies have found that infusion with glucose, insulin, and potassium does not improve mortality in patients with acute myocardial infarction. Patients admitted with acute myocardial infarction should have moderate control of blood glucose using home regimens or basal insulin with correctional doses.

Plnou verzi naleznete v Medicíně po promoci číslo 5/2010 _______________________________________________________________________________________________________________

LITERATURA

1. Yki-Järvinen H. Glucose toxicity. Endocr Rev 1992;13: 415-431.

2. Turchin A, Matheny ME, Shubina M, et al. Hypoglycemia and clinical outcomes in patients with diabetes hospitalized in the general ward. Diabetes Care 2009;32:1153-1157.

3. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-1367.

4. Falciglia M, Freyberg RW, Almenoff PL, et al. Hyperglycemiarelated mortality in critically ill patients varies with admission diagnosis. Crit Care Med 2009;37:3001-3009.

5. Inzucchi SE. Clinical practice. Management of hyper-glycemia in the hospital setting. N Engl J Med 2006;355: 1903-1911.

6. Kitabchi AE, Freire AX, Umpierrez GE. Evidence for strict inpatient blood glucose control: time to revise glycemic goals in hospitalized patients. Metabolism 2008;57:116-120.

7. Wiener RS, Wiener DC, Larson RJ. Benefts and risks of tight glucose control in critically ill adults: a metaanalysis [published correction appears in JAMA 2009;301:936]. JAMA 2008;300:933-944.

8. Finfer S, Chittock DR, Su SY, et al.; NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009;360:1283-1297.

9. Trence DL, Kelly JL, Hirsch IB. The rationale and management of hyperglycemia for in-patients with cardiovascular disease: time for change. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2430-2437.

10. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2010. Diabetes Care 2010;33(Suppl 1): S11-S61.

11. ACE/ADA Task Force on Inpatient Diabetes. American College of Endocrinology and American Diabetes Association Consensus statement on inpatient diabetes and glycemic control. Diabetes Care 2006;29:1955-1962.

12. Salpeter S, Greyber E, Pasternak G, Salpeter E. Risk of fatal and nonfatal lactic acidosis with metformin use in type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD002967.

13. Glucophage/Glucophage XR package insert. http://packageinserts.bms.com/pi/pi_glucophage_xr.pdf.Accessed January 21, 2010.

14. Stacul F, Adam A, Becker CR, et al.; CIN Consensus Working Panel. Strategies to reduce the risk of contrast-induced nephropathy. Am J Cardiol 2006;98(6A):59K-77K.

15. The Royal Australian and New Zealand College of Radiologists. Guidelines for metformin hydrochloride and intravascular contrast media. August 2006. http://www.ranzcr.edu.au/collegegroups /reference/EBM/mhicm_guidelines.cfm. Accessed January 21, 2010.

16. Hirsch IB. Sliding scale insulin-time to stop sliding. JAMA 2009;301:213-214.

17. Queale WS, Seidler AJ, Brancati FL. Glycemic control and sliding scale insulin use in medical inpatients with diabetes mellitus. Arch Intern Med 1997;157:545-552.

18. Katz CM. How effcient is sliding-scale insulin therapy? Problems with a 'cookbook' approach in hospitalized patients. Postgrad Med 1991;89:46-48,51-54,57.

19. Dickerson LM, Ye X, Sack JL, Hueston WJ. Glycemic control in medical inpatients with type 2 diabetes mellitus receiving sliding scale insulin regimens versus routine diabetes medications: a multicenter randomized controlled trial. Ann Fam Med 2003;1:29-35.

20. Umpierrez GE, Smiley D, Zisman A, et al. Randomized study of basal-bolus insulin therapy in the inpatient management of patients with type 2 diabetes (RABBIT 2 trial).
Diabetes Care 2007;30:2181-2186.

21. Anantharaman R, Heatley M, Weston CF. Hyperglycaemia in acute coronary syndromes: risk-marker or therapeutic target? Heart 2009;95:697-703.

22. Capes SE, Hunt D, Malmberg K, Gerstein HC. Stress hyperglycaemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet 2000;355:773-778.

23. Malmberg K, Rydén L, Efendic S, et al. Randomized trial of insulin-glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): eff ects on mortality at 1 year. J Am Coll Cardiol 1995;26:57-65.

24. Svensson AM, McGuire DK, Abrahamsson P, Delborg M. Association between hyper- and hypoglycaemia and 2 year all-cause mortality risk in diabetic patients with acute coronary events. Eur Heart J 2005;26:1255-1261.

_____________________________________________________________________________________________________________

Komentář

Prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.
3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

Se zpřísňováním kritérií pro diagnostiku diabetu a postupným zvyšováním hmotnosti u populace dochází zejména ve vyspělých zemí světa k raketovému vzestupu počtu diabetiků 2. typu a spolu s tímto vzestupem roste i výskyt chronických diabetických komplikací. Nejčastější příčinou úmrtí jsou celosvětově kardiovaskulární onemocnění a právě neuspokojivě kompenzovaný diabetes je jedním z nejzásadnějších rizikových faktorů jejich zvýšeného výskytu.1 Čím více víme o přirozeném průběhu diabetu 2. typu a vlivu jednotlivých léčebných intervencí na jeho vývoj, tím více se snažíme chronickým komplikacím předejít.

V ambulantní léčbě diabetiků máme k dispozici celou řadu intervenčních studií sledujících vliv různých farmakoterapeutických přístupů na vývoj dlouhodobých komplikací.2-5 Přesto otevřených otázek stále zůstává celá řada. Z dlouhodobého hlediska vycházíme především z výsledků dnes již klasické studie UKPDS, jejíž výhodou je dlouhodobé sledování pacientů a také fakt, že je prakticky jedinou studií dlouhodobě srovnávající různé léčebné přístupy již od diagnózy, kterou máme k dispozici.2

Přestože kritický pohled na studii UKPDS se dnes rovná téměř svatokrádeži, je třeba objektivně podotknout, že její dlouhodobé závěry jsou založeny na sledování několika stovek pacientů v jednotlivých větvích. Z hlediska dnešní medicíny založené na důkazech by UKPDS ve tvrdých statistických kritériích s požadovanými vysokými počty pacientů nemusela uspět, nicméně žádná lepší data podobného typu nemáme, a tak nám nezbývá nic jiného, než z jejích závěrů vycházet.

Z patofyziologického hlediska tedy víme, že dlouhodobá (řadu let trvající) neuspokojivá kompenzace diabetu je škodlivá, protože vede k mikrovaskulárním a makrovaskulárním komplikacím, které mohou pacienta invalidizovat či vést až k jeho úmrtí.6 Jak moc je ale škodlivá krátkodobější glykémie, ke které často dochází během hospitalizace diabetiků z důvodu infekcí či jiných příčin? Zde máme již dat podstatně méně. I ta však nasvědčují tomu, že relativně krátkodobá hyperglykémie prognózu pacientů zhoršuje. Podíváme-li se však na problém podrobněji, vidíme, že podobně, ne-li škodlivější, je také glykemická variabilita, tedy časté kolísání z hyperglykémie do hypoglykémie a naopak.7

Nemáme však k dispozici žádné dostatečně rozsáhlé studie, které by nám ukázaly, zda zlepšení kompenzace diabetu u diabetiků hospitalizovaných na standardních odděleních zlepší jejich prognózu, a co je ještě horší, nemáme ani jednoduchý a univerzálně platný způsob, jak tohoto zlepšení dosáhnout.

Článek Sawina a kolegů přehledně shrnuje současné poznatky o důsledcích hyperglykémie u těchto pacientů, a také o možnostech jejího ovlivnění. Nepřináší však žádná jednoznačná doporučení, jak optimálně postupovat. Autoři spíše obecně konstatují, že pokud je to možné, měla by se ponechat chronická antidiabetická léčba, zdůrazňují nutnost vysazení metforminu v případě těžších horečnatých stavů, renálního selhání či plánovaného rentgenového vyšetření s kontrastní látkou. Dále uvádějí nutnost podávání inzulinu v případě, že léčba perorálními antidiabetiky není možná nebo když to glykémie a její kolísání vyžaduje.

Jak tedy vypadá v praxi léčba dekompenzovaného diabetika na standardním oddělení v průměrné české (a také rakouské, německé či britské) nemocnici? Dekompenzovaný diabetik po přijetí obvykle dostane první dávku krátkodobě působícího inzulinu subkutánně, glykémie je mu obvykle měřena po šesti hodinách a inzulin je mu dále aplikován "podle glykémie" na základě rozhodnutí sloužícího lékaře. Je-li sloužící lékař začátečník (což je dosti obvyklé) a jeho zkušenosti s inzulinovou léčbou nejsou velké (což je též dosti obvyklé), je velmi pravděpodobné, že glykémie bude buď příliš vysoká (nízká dávka inzulinu v obavě z hypoglykémie), nebo příliš rozkolísaná (hypoglykémie při příliš vysoké dávce inzulinu), případně kombinace obojího.

V našich podmínkách je dávkování inzulinu prováděno spíše empiricky než na základě konkrétních výpočtů (např. celková dávka inzulinu na tělesnou hmotnost). Navíc ani tyto výpočty nemusejí být přesné, je-li citlivost pacienta na inzulin ovlivněna například stresem, přítomností zánětu a podobně. V našich podmínkách léčíme diabetiky za hospitalizace nejčastěji humánními inzuliny, jejichž správná aplikace vyžaduje dobré načasování k příjmu potravy (krátkodobý humánní inzulin by měl být podán cca 30 minut před jídlem). V praxi je toto načasování obvykle spíše výjimkou a inzulin je nezřídka podáván těsně před jídlem. Teoreticky by bylo vhodnější podávání inzulinových analog s předvídatelnějším nástupem a trváním účinku. Ekonomická realita (vyšší cena inzulinových analog) však tento přístup u nás vesměs neumožňuje.

Co tedy potřebujeme, aby se tento nepříliš utěšený stav zlepšil? V první řadě studie prokazují, že zlepšení kompenzace diabetu u diabetiků hospitalizovaných na standardních oddělení přináší měřitelná pozitiva (snížení mortality, pokles počtu komplikací, zkrácení doby hospitalizace atd.). Dále jsou nutné intervenční studie srovnávající vliv léčby různými inzulinovými režimy a různými typy inzulinu (humánní inzuliny versus analoga) na výše zmíněné parametry. V neposlední řadě pak u těchto pacientů potřebujeme co nejuniverzálnější algoritmy dávkování inzulinu.

Jak uvádí Sawin v komentovaném článku, nejčastěji je používána tzv. sliding scale - tedy opakované aplikace krátkodobě působícího inzulinu podle glykémie, případně režim bazál-bolus s eventuálními korekčními dávkami krátkodobě působícího inzulinu. Podle autorů má druhý zmíněný režim řadu výhod včetně fyziologičtějšího přístupu (za normálních okolností je cca 50 % inzulinu v těle produkováno bazálně a 50 % v reakci na příjem potravy) i menší zátěže lékařů a sester. Dovoluji si odhadovat, že výzkum léčby hyperglykémie u diabetiků hospitalizovaných na standardních odděleních bude v nadcházejících letech jedním z nejvíce studovaných témat diabetologie. Bude však také velmi obtížný.

Každá změna zaběhaného, byť nedobře fungujícího systému je vždy obtížná a k přesvědčení jejích odpůrců budeme potřebovat důkazy, že tato změna přináší hmatatelná pozitiva. V nemocnicích, které se diabetologii věnují, by jistě velmi pomohlo definování standardů, jak takovéto pacienty léčit.

Optimální by samozřejmě byla definice těchto standardů na mezinárodní či národní úrovni. Ke konkrétním doporučením se však teprve musíme dopracovat pečlivým studiem této skupiny pacientů, která byla zatím (dosti překvapivě) z hlediska rozsáhlejších studií poněkud opomíjena.

Zdroj: Medicína po promoci