Kontrola glykémie na JIP – jak moc ji přeháníme?
V posledních deseti letech se nemocnice soustředily zejména v prostředí jednotek intenzivní péče (JIP) na léčbu hyperglykémie. Rozsáhlá observační data ukazují konzistentní, téměř lineární vztah mezi koncentracemi krevní glukózy zaznamenanými u hospitalizovaných pacientů a výskytem nepříznivých klinických výsledků, a to i u nemocných bez přítomnosti diabetu. Nikdy však nebylo zcela jasné, zda glykémie působí jako mediátor těchto nepříznivých výsledků nebo pouze jako marker přítomnosti závažných kontraregulačních reakcí.
Ke klinickému benefitu striktní kontroly glykémie v intenzivní péči se vyjadřovaly již některé starší studie. V roce 2001 prospektivní studie týmu ze zdravotnického centra v belgické Lovani demonstrovala dramatickou 42% relativní redukci mortality na chirurgické JIP po normalizaci glykémie na 4,4 až 6,1 mmol/l aplikací inzulinové infuze. O pět let později však stejný tým investigátorů popřel existenci mortalitního benefitu z intenzivní kontroly glykémie s výjimkou podskupiny pacientů vyžadujících intenzivní péči po dobu tří a více dnů.
Dvě recentní multicentrické studie zpochybnily nálezy starších prací a vykázaly neakceptovatelně vysoký výskyt případů hypoglykémie v souvislosti s intenzivní kontrolou glykémie. Současně se objevuje stále větší množství kritiků, kteří obnovili diskusi o tom, jak přísná by kontrola glykémie skutečně měla být.
Studie NICE-SUGAR
Do prostředí této kontroverzní diskuse nyní vstoupila mezinárodní klinická studie NICE-SUGAR (Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation – Survival Using Glucose Algorithm Regulation). Tato randomizovaná nezaslepená studie porovnávala u celkem 6 104 pacientů hospitalizovaných na JIP intenzivní a konvenční kontrolu glykémie zahrnující nitrožilní aplikace inzulinu k dosažení koncentrace glukózy v krvi v rozmezí 4,5 až 6,0 mmol/l nebo v intervalu 8,0 až 10,0 mmol/l. Její výsledky silně kontrastovaly se závěry předchozích studií, když ukázaly na absolutní nárůst v 90denní mortalitě pozorovaný u intenzivní kontroly glykémie (27,5 % vs. 24,9 % u konvenčních kontrol, odds ratio 1,14, p = 0,02). Ve skupině pacientů s intenzivní kontrolou glykémie se také vyskytlo více případů těžké hypoglykémie než u skupiny s konvenční terapií (6,8 % vs. 0,5 %, p < 0,001).
K silným stránkám studie NICE-SUGAR patří její velikost, multicentrický rámec, robustní statistická analýza využívání unifikovaných a validovaných protokolů i široké spektrum kriticky nemocných pacientů.
Nevysvětlitelné momenty a slabiny studie
Nevysvětlitelným a poněkud matoucím aspektem výsledků studie je nedostatek jakýchkoli signifikantních rozdílů v délce hospitalizace či v délce pobytu na JIP nebo ve výskytu orgánových dysfunkcí mezi oběma skupinami, a to i přes vyšší mortalitu ve skupině s intenzivní kontrolou. „Odlišné závěry, k nimž dospěla studie v belgické Lovani a studie NICE-SUGAR, lze vysvětlit několika rozdíly v jejich realizaci. Například lovaňská studie byla provedena jen v jednom centru, zatímco aktuální studie měla multicentrický charakter. Pravděpodobně tak svůj vliv měly rozdíly v pacientských populacích i v terapeutickém přístupu personálu, kdy například v Lovani byly obvyklé parenterální hyperalimentace a v aktuální studii převládala enterální nutrice,“ komentuje odlišnost studií Silvio E. Inzucchi ze School of Medicine při Yale University. Snad ještě důležitějším momentem byl podle něj odlišný terapeutický přístup, kdy v belgické studii se k redukci glykémie v konvenčně kontrolované skupině přistoupilo jen při výrazně zvýšených koncentracích 11,9 mmol/l, zatímco v konvenční skupině ve studii NICE-SUGAR byla terapie cílena již na mírně zvýšené koncentrace v rozmezí 8,0 až 10,0 mmol/l.
Jak nyní dál v intenzivní péči?
Jak bychom si mohli při akceptování těchto uvedených rozdílů vysvětlit překvapivé zjištění možného rizika úmrtí z důvodu intenzivní inzulinové terapie? „Abychom získali odpověď na tuto a řadu jiných důležitých otázek, musíme vyčkat na post hoc analýzy, které v současné době provádí investigátoři studie NICE-SUGAR,“ uvedl Mark D. Siegel ze School of Medicine při Yale University. Lékaři, zejména na odděleních JIP, jsou nyní v tomto ohledu poněkud bezradní. Do doby, než budou k dispozici další důkazy, se zdá být rozumné nadále u hospitalizovaných pacientů pokračovat v úsilí o optimalizaci léčby glykémie, zejména v prevenci případů extrémní hyperglykémie i s jejich nepříznivými následky.
„Není vyloučeno, že se může ukázat, že jsme projevovali přílišný entuziasmus v naší snaze o dosažení normoglykémie v intenzivní péči. Co se týče ambulantní péče, obdobná horlivost v agresivní terapii glykémie byla loni v létě zpochybněna známou studií ACCORD. Měli bychom však být opatrní a vyvarovat se přehnaných reakcí na závěry studie NICE-SUGAR. Mnohé nemocnice zdokonalily protokoly dávkování inzulinu a v intenzivní péči dosahují příkladné kontroly glykémie a exemplárních klinických výsledků. Studie NICE-SUGAR nám prostě sděluje, že kohorta pacientů studovaných charakteristik nevykazuje přídatný benefit z redukce glykémie pod koncentrace z intervalu přibližně 8,0 až 10,0 mmol/l. Z dosud neznámých důvodů se zde mohou objevit určitá rizika, která ještě musejí být objasněna. Bylo by ovšem chybou vyvozovat z dat NICE-SUGAR závěr, že laxní kontrola glykémie s hazardním terapeutickým přístupem, např. využití klouzavých stupnic inzulinu, jež byla před deseti lety až příliš častá, je v intenzívní péči opět akceptovatelnou praxí,“ dodali Silvio E. Inzucchi a Mark D. Siegel ve svém editorialu v NEJM.
Zdroj: