Konsensus hormonální léčby karcinomu prsu

Devatenáctý Den profesora Vladimíra Staška neměl ambici shrnovat vývoj v onkologii jako celku. Jeho programu dominovala dvě hlavní témata – hormonální léčba karcinomu prsu a pak imunoterapie. „Výhled je právě v konferencích menšího rozsahu, kde je prostor na diskusi a přijetí nějakého závěru,“ uvedl prof. MUDr. Luboš Petruželka, CSc., přednosta Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN, která setkání pořádala. Tento předpoklad setkání zcela naplnilo.

Karcinom prsu je vysoce biologicky variabilní onemocnění, které se zvláště u premenopauzálních pacientek může chovat velmi agresivně. Přibližně u 75 procent jde o hormonálně dependentní nádor, což má zcela zásadní implikace pro volbu terapie. Na konkrétní strategie hormonální léčby se zaměřil dopolední program letošního Staškova dne, včetně pracovní snídaně podpořené společností AstraZeneca. „Adjuvantní hormonální léčba je terapie podávaná s kurativním záměrem. Správně aplikovaná systémová adjuvantní léčba vedla v posledním desetiletí k významnému poklesu mortality spojené s karcinomem prsu, tento pokles není dán pouze úspěšnějším časným záchytem, jak se někdy říká. Víme, že riziko rekurence roste s časem. Doba adjuvantní léčby by měla být co nejdelší, jak se potvrdilo v klinických studiích,“ řekl v úvodu prof. Petruželka.

Jeden ze základních klinických problémů představuje stanovení, zda žena je či není postmenopauzální. To je mimo jiné určující i pro indikaci inhibitorů aromatázy. U pacientek s reziduální ovariální funkcí je tato léková skupina kontraindikována, protože snižuje tvorbu estrogenů a zpětnou vazbou stimuluje hypothalamus a hypofýzu k zvýšené sekreci gonadotropinu. Léčba je bez efektu, pacientka je přitom zatížena rizikem nežádoucích účinků.

O tom, jak obtížné někdy je stanovit menopauzální stav pacientky, hovořila MUDr. Katarína Petráková, Ph.D., z Masarykova onkologického ústavu v Brně. Zaměřila se především na problematické situace. Jednou z nich je amenorea způsobená chemoterapií. „Obnovení ovariální funkce je možné až 29 měsíců po chemoterapii, přitom ale obnovení menstruace nemusí být průvodním jevem obnovení funkce ovarií. Amenorea po chemoterapii může být dočasná, nemusí být provázena postmenopauzálními koncentracemi estradiolu a FSH,“ uvedla MUDr. Petráková.

Další úskalí může představovat dlouhodobá hormonální antikoncepce v období před zahájením léčby inhibitory aromatázy. „Koncentrace FSH a estradiolu u žen po vysazení hormonální antikoncepce mohou být výrazně kolísavé i po delší dobu – 12 až 16 měsíců. Proto je nutná častější monitorace. Měli bychom se orientovat spíše podle koncentrací estradiolu než FSH,“ dodala MUDr. Petráková.

Specifikům léčby mladých žen s nádorem prsu se věnovala doc. MUDr. Petra Tesařová, CSc., z Onkologické kliniky 1. LF UK a VFN. Na tuto skupinu je zaměřen Projekt 35, který funguje od roku 2005. V jeho databázi je nyní přes 600 pacientek, z toho hormonálně je nebo bylo léčeno 188 nemocných. „V adjuvantní léčbě je goserelin a tamoxifen standardní postup. Tato naše sonda ukazuje, že v praxi se tímto standardem řídíme. Možná bychom se měli zaměřit na délku terapie. Medián podávání goserelinu je 24 měsíců, překvapuje mě, že to není více. Ze své praxe jsem měla dojem, že řada pacientek je ochotná k delší léčbě. Medián podávání tamoxifenu nedosahuje šedesáti měsíců, které jsou pravidlem pro hormonální léčbu. Může to ale být dáno i tím, že jsou zahrnuta i data od pacientek, které ještě nedokončily léčbu,“ uvedla doc. Tesařová.

Z pohledu patologa se hodnocením hormonálních receptorů zabýval doc. MUDr. Pavel Dundr, Ph.D., přednosta Ústavu patologie 1. LF UK a VFN. Důsledky chyb v diagnostice mimo jiné demonstroval na příkladu kanadského soudního řízení označovaném jako Cameron inquiry. U 1 500 pacientek léčených v letech 1997 až 2005 se na základě náhodného zjištění nesrovnalosti retestoval statut hormonálních receptorů. U 383 byl konstatován chybný výsledek, což u 117 vedlo ke změně léčby. Tento vývoj pak vyústil v sérii odškodnění.

Jak upozornil doc. Dundr, neměl by existovat závěr, že stav hormonálních receptorů je hraniční. Zdůraznil také, jak velký význam má správné zacházení s tkání v preanalytické fázi, především její dostatečná a rychlá fixace.

Jednu z dominant programu kongresu pak tvořilo představení konsensu hormonální léčby karcinomu prsu, ke kterému dospěl panel českých odborníků. „Karcinom prsu je tak variabilní, že dosáhnout úplné shody je nemožné. Je možné stanovit pouze obecně léčebné principy. Vycházíme přitom z toho, že hormonální léčba je nejstarší a nejbezpečnější modalita používaná v konzervativní léčbě karcinomu prsu,“ řekl k tomu prof. Petruželka, jeden ze spoluautorů. „Cílem bylo definovat úroveň důkazů pro jednotlivá tvrzení, zároveň by však národní konsensus měl respektovat místní podmínky,“ dodal. Tento dokument pak stručně shrnul další z členů panelu, prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., přednosta Onkologické a radioterapeutické kliniky FN Plzeň. „Naprostá většina klinických studií řeší otázku, jak dostat lék na trh. Konsensus řeší skutečný, medicínský problém, jak budeme postupovat u určité skupiny pacientek,“ uvedl na začátku svého sdělení.

I tento dokument se zabývá některými problematickými body laboratorní diagnostiky. U steroidních receptorů je podle něj doporučeno sdělovat výsledek jako počet procent pozitivních jader, nikoliv intenzitu zabarvení jednotlivých buněk, ta je doplňující informací. Hormonální dependence je pak chápána od jednoho procenta pozitivních jader, tento údaj je však nutno posuzovat podle klinického kontextu ve vztahu ke stavu nemocných.

Případy, kdy jsou estrogenové receptory negativní a progesteronové pozitivní, jsou podle literatury extrémně vzácně. „U takového výsledku je v první řadě nutno vyloučit falešně negativní výsledek vyšetření estrogenových receptorů, proto je nezbytné ověření barvení na jiném tkáňovém vzorku, případně druhé čtení v další laboratoři. Do doby potvrzení hormonálního profilu není vhodné spoléhat na hormonální léčbu. Tento nález by tedy neměl sloužit k zahájení terapie,“ řekl doc. Fínek.

V porovnání s minulostí konsensus klade větší důraz na kombinační léčbu. U HER2 pozitivních nádorů je kombinace hormonální a anti‑HER2 léčby upřednostňovanou volbou před samostatnou hormonální léčbou či monoterapií anti‑HER2. U většiny nemocných je první volbou kombinace chemoterapie a anti‑ ‑HER2 terapie s možným pokračováním v hormonální terapii a anti‑HER2 léčbě v „udržovacím režimu“.

Jaterní a jiné viscerální metastázy indolentně se chovající přitom nejsou kontraindikací hormonální léčby. „Pro resekci solitární jaterní metastázy však není dostatečná klinická evidence, doporučuje se lokální ozáření. Nelze přejímat postupy platné pro metastatický kolorektální karcinom, u karcinomu prsu nefungují,“ upozorňuje prof. Fínek.

Konsensus konstatuje, že chirurgická ablační léčba a hormonální ablativní léčba má zásadní význam v léčbě metastatického karcinomu prsu premenopauzálních žen. Primární volba této terapie či chemoterapie záleží na rozsahu onemocnění, jeho biologické aktivitě, věku nemocné a vztahu k menopauze a je na rozhodnutí klinika. Chemoterapie a hormonální ablace by měly být indikovány sekvenčně.

U postmenopauzálních žen je po selhání antiestrogenní léčby nebo inhibitorů aromatázy další volbou fulvestrant nebo kombinace exemestan plus everolimus.

Konkrétní volba záleží na preferenci nemocných a na individuálním vyhodnocení profilu nežádoucích účinků. Po vyčerpání všech linií hormonální terapie je pak obecně doporučována cytostatická monoterapie s preferencí perorální terapie (vinorelbin, kapecitabin), zejména u indolentního průběhu onemocnění.

Zdroj: Medical Tribune