Kongres AHA aneb O lécích a lidech
Orlando na Floridě je jedním z mála míst v USA i na světě schopných na čtyři dny absorbovat na 40 000 účastníků mamutího výročního vědeckého zasedání American Heart Association (AHA); to letošní se zde uskutečnilo ve dnech 12. až 16. listopadu a bylo na něm zastoupeno více než 80 zemí světa. Zcela aktuálně jsme minulý týden přinesli souhrn významných sdělení, která zazněla v prvních dnech kongresu, nyní doplňujeme některá další.
Adherence a spoluúčast pacienta na platbě za léky po infarktu
Je jednoznačně prokázáno, že správně volená medikamentózní léčba osob po prodělaném infarktu myokardu – především podávání statinů, beta‑blokátorů, inhibitorů ACE a sartanů – významně snižuje jejich morbiditu a mortalitu; přesto však lékaři nejsou zdaleka spokojeni s dosahovanou adherencí pacientů k této léčbě.
Protože důvodů této nízké adherence může být hned několik, rozhodli se lékaři Oddělení farmakoepidemiologie a farmakoekonomiky Brigham and Women’s Hospital v Bostonu ověřit hypotézu, že jedním z nich může být spoluúčast nemocných na platbách za léky. Výsledky studie byly současně předneseny na Výročním vědeckém zasedání American Heart Association a publikovány v New England Journal of Medicine.
Do studie bylo zařazeno 5 855 pacientů, kteří byli propuštěni z nemocničního ošetřování po prodělaném infarktu; 2 845 z nich bylo náhodně zařazeno do skupiny, jíž byla následná předepsaná léčba plně hrazena zdravotní pojišťovnou, zatímco zbylých 3 010 nemocných se na platbách za léčbu muselo podílet.
Výzkumníci poté sledovali adherenci k léčbě, výskyt závažných kardiovaskulárních příhod (včetně opakovaných hospitalizací pro nefatální a fatální infarkt, nestabilní anginu pectoris, srdeční selhání nebo cévní mozkovou příhodu) a nutných revaskularizačních výkonů, včetně angioplastiky a implantace stentů. U jednotlivých pacientů byly též sledovány celkové náklady na léčbu a výše plateb, které museli vynaložit z vlastní kapsy.
Výsledky studie potvrdily, že i když ve výskytu závažných kardiovaskulárních příhod ani potřebě revaskularizačních výkonů statisticky významný rozdíl mezi oběma skupinami zjištěn nebyl, odstranění pacientovy spoluúčasti významně nezvýšilo pojišťovenské náklady na léčbu a přitom přineslo pokles počtu opakovaných hospitalizací pro další infarkt myokardu, srdeční selhání a cévní mozkovou příhodu. Adherenci k léčbě zvýšilo odstranění spoluúčasti o 4 až 6 %; i tak ovšem zůstává stále velmi nízká, protože předepsané léky dle doporučení lékaře užívá jen méně než polovina pacientů. V pátrání po dalších příčinách této skutečnosti je tedy třeba pokračovat.
Měření reflexe arteriální pulsové vlny jako indikátor rizika srdečního selhání
Studie MESA (Multi‑Ethnic Study of Atherosclerosis), jejímiž autory jsou vědci z Lékařské fakulty pennsylvánské univerzity a jejich kolegové z několika dalších amerických pracovišť, testovala spolehlivost a výpovědní hodnotu nové, neinvazivní metody měření odrazů arteriální pulsové vlny ve vyhledávání osob s vysokým rizikem srdečního selhání. Je známo, že reflexe pulsové arteriální vlny směrem k srdci zvyšuje zatížení srdečního svalu a přispívá ke zvýšené kardiovaskulární morbiditě a mortalitě např. u osob s již přítomným kardiovaskulárním onemocněním nebo s pokročilým postižením ledvin. Jak to vypadá v populaci jako celku, se však zatím nevědělo.
Tato studie, do níž bylo zařazeno 5 958 osob, poprvé prokázala, že souvislost zvýšené reflexe arteriální pulsové vlny s vyšším rizikem srdečního selhání platí obecně. Autoři současně ukázali, že tuto veličinu lze jednoduše měřit pomocí tepenného tonometru.
V průběhu sledování v trvání 6,46 let (medián) bylo zjištěno, že již desetiprocentní odchylka v reflexi pulsové vlny představuje významný prediktivní faktor, pokud jde o kombinovaný výsledný ukazatel rizika jak všech, tak i závažných kardiovaskulárních příhod, a především srdečního selhání. V tomto kontextu šlo o mnohem přesnější predikci rizika, než jaká bývá spojována se zvýšeným krevním tlakem či dalšími známými rizikovými faktory.
Dávkování klopidogrelu je třeba upravovat podle výsledku genotypizace
Je známo, že podávání antiagregancia klopidogrelu pacientům se stabilní ischemickou chorobou srdeční přispívá k prevenci aterotrombotických příhod a vzniku infarktu myokardu. Nicméně podle několika studií pacienti s určitými mutacemi genu pro CYP2C19 na tento lék neodpovídají, a riziko infarktu proto u nich zůstává významně zvýšeno. Cílem studie ELEVATE TIMI 56 (Escalating Clopidogrel by Involving a Genetic Strategy – Thrombolysis in Myocardial Infarction 56) proto bylo zjistit, zda by bylo možno inhibice destiček u těchto pacientů dosáhnout zvýšenými dávkami klopidogrelu.
Účastníci této randomizované, zaslepené studie byli nejprve podrobeni genotypizaci, aby se zjistilo, zda jsou či nejsou nosiči příslušné alely genu; ti, kteří nosiči nebyli, pak dostávali klopidogrel v denní dávce 75 nebo 150 mg, zatímco nosiči alely byli randomizovaně léčeni klopidogrelem v denních dávkách 75, 150, 225 nebo 300 miligramů. Výsledky ukázaly, že ani trojnásobek standardní dávky klopidogrelu nevedl k významnému vzestupu nežádoucích účinků, přičemž protidestičkový účinek byl u nosičů vadné alely srovnatelný s účinkem nižší dávky u osob bez této alely. Znamená to, že k zajištění optimálního účinku klopidogrelu je nutné provádět genotypizaci na variace v genu pro CYP2C19, a poté upravovat dávkování léku podle jejího výsledku.
------
jší
Medical Tribune
Zdroj: Medical Tribune