Konference Právní postavení českého lékaře

Česká lékařská komora uspořádala uprostřed října 2015 vzdělávací konferenci v Parlamentu ČR, nad jejímž konáním převzal záštitu předseda Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR Jan Hamáček. V názvu konference byla avizována právní problematika, ale jí se věnovali řečníci jen zčásti. Jak prohlásil MUDr. Milan Kubek, právní postavení lékaře nelze jednoznačně oddělit od ekonomické problematiky. Tomu také odpovídala následná diskuse, v níž se lékaři nejvíce dotazovali na řešení ekonomických otázek v souvislosti s chodem soukromé praxe a systémem úhrad.

Celoodpolední konference přinesla mnoho zajímavých postřehů, z nichž pro čtenáře MT vybíráme jen ty s obecnější platností. Prezident ČLK Milan Kubek zhodnotil současný stav zdravotnictví nepříliš lichotivými slovy: „Pokud budou ve zdravotnictví platit nereálné ceny a nereálné mzdy, tak se Česká republika nemůže nikdy z problémů vymanit. Stále budou odcházet vzdělaní lidé. Máme nízké mzdy, platíme nízké daně a nízké zdravotní a sociální pojištění a nemůžeme se domoci takových veřejných služeb jako v zemích s vyššími příjmy a odvody. Není možné, aby po 25 letech existovaly stále ještě tak propastné rozdíly mezi mzdami u nás a v sousedních zemích, jako jsou Německo a Rakousko.“ Nejen v podhodnocení lékařské práce vidí Milan Kubek důvody odchodů zejména mladých lékařů do ciziny. Jde také o nepřehledný a jen částečně funkční systém postgraduálního vzdělávání s nerovnými podmínkami pro jednotlivé specializace.

ČLK opakovaně uspěla se stížnostmi u Ústavního soudu a posílila právní subjektivitu lékaře. Snahou je, aby byla zákonná možnost uzavírat trvalé smlouvy se zdravotními pojišťovnami. Od září letošního roku lze lékařské praxe podle zákona prodávat a dědit.

Deset cílů ČLK

| Autonomie lékaře v rozhodování. (Lékař nemůže být ekonomicky závislý na tom, co ušetří na svých pacientech.)

| Regulace spotřeby zdravotní péče na straně pacienta, nikoli omezováním plateb lékaři. (Zbytečné multiplicitní vyšetření by mělo být hrazeno pacientem, neměl by být sankcionován lékař. Podmínkou tu je fungující revizní systém.)

| Existenční jistota pro lékaře. (Ideálním modelem jsou bezsmluvní vztahy; druhou možností jsou smlouvy na dobu neurčitou, které lze zrušit jen za taxativně vyjmenovaných podmínek.)

| Spravedlivá odměna za práci. (Stejné odměny za stejné výkony s přihlédnutím k reálným nákladům a přiměřenému zisku.)

| Dodržování zákoníku práce. (Učinit opatření proti nepřípustnému množství přesčasové práce.)

| Moderní systém specializačního vzdělávání. (Lepší dostupnost, redukce základních atestačních oborů a převést mnohé do nástavbových specializací, stanovit reálné náplně specializačního vzdělávání, snazší prostupnost mezi obory. Specializovaná způsobilost – termín EU – znamená, že je lékař způsobilý samostatně pracovat, jde tedy o analogii naší bývalé první atestace, po jejímž složení lékaři skutečně samostatně pracovali.)

| Eliminace, nebo alespoň omezení kriminalizace lékařů. (Zlepšit především kvalifikaci soudních znalců, za něž by převzala garanci ČLK.)

| Ochrana lékařů před rostoucí agresivitou pacientů. (Přestože lékař není veřejný činitel, z povahy své práce vyžaduje vyšší ochranu.)

| Právo lékaře neléčit. (Lékař je nyní povinen léčit i ty, kteří léčbu odmítají, nedůvěřují lékaři. To si přeje ČLK změnit. Nejedná se o urgentní stavy, kdy zůstane lékaři povinnost poskytnout péči.)

| Rozšíření kompetencí komory, aby mohla lépe plnit úlohu garanta kvality lékařské péče. (Více možností disciplinárních opatření: například povinnost práce pod dohledem, doškolení, přezkoušení, které by mohla uplatnit i v řetězcích zdravotnických zařízení.)

Názor ministerstva zdravotnictví

Svatopluk Němeček následně přečetl svůj projev, v němž sdělil, že jednodušší postavení lékaře bylo v dobách, kdy byla organizace zdravotnictví postavena podle sovětského modelu a kdy všichni lékaři byli zaměstnanci státu, což už je dnes při zcela jiném systému fungování zdravotní péče nemyslitelné. Postavení lékařů nejvíce komplikují pacienti, kteří jsou více informovaní, ale také dezinformovaní. Vědí mnohé o svých právech a o povinnostech zdravotnických pracovníků. I tyto nemocné je však nutné brát jako partnery v diskusi, protože jim jde o zdraví i o život. Neustálý přísun novinek ze všech oblastí medicíny může situaci lékaře ještě více komplikovat, protože se neustále mění postupy zvané lege artis. V těchto podmínkách by mělo lékaři pomoci právo, tedy jeden z normativních systémů, který spory řeší – či ještě lépe jim předchází.

Legislativní činnost ministerstva proto není vůbec jednoduchá, ale snaží se reagovat na aktuální problematiku. Proto je možné se seznámit s legislativní úpravou dříve, nikoli až ex post při soudním jednání. V rámci členství v EU a v Radě Evropy se ČR zavázala dodržovat určité standardy, které se týkají i zdravotnictví. Ministerstvo zdravotnictví se v legislativě musí řídit i ústavním pořádkem ČR a tím, jak naši Ústavu vykládá Ústavní soud. Z toho vyplývají mnohé obtížně řešitelné situace, protože ani Parlament, natož ministerstvo nejsou v legislativní činnosti zcela suverénní. Právo není ve všech oblastech života účinným regulatorním nástrojem, není to v jeho silách.

Ministr zdravotnictví je přesvědčen, že právní postavení českého lékaře není špatné, ale že je stále co zlepšovat. Působením vlády se daří zvyšovat přísun peněz do zdravotnictví, což se promítne i do lepšího ohodnocení lékařů jak v zaměstnaneckém poměru, tak pracujících v privátní sféře. Letos ministerstvo využilo mnoho cest k tomu, aby došlo k navýšení platů lékařů ve všech sférách.

Ministerstvo zdravotnictví připravilo návrh zákona o neziskových nemocnicích a bude prosazovat, aby zřizovatelé zdravotnických zařízení využili výhod, které tento zákon nabízí. MZ se podílelo na přípravě návrhu zákona o specializačním vzdělávání, který povede i ke zkvalitnění dodržování zákoníku práce v nemocnicích.

Role Ústavního soudu

Významné i osvěžující bylo vystoupení JUDr. Pavla Rychetského, předsedy Ústavního soudu ČR. „Lékaři jsou dlouhodobě na vrcholu žebříčků prestižních profesí. Lékařů si osobně velice vážím, ale z pozice předsedy Ústavního soudu nemohu preferovat jakoukoli profesi,“ řekl JUDr. Rychetský. Absolutní nestrannost je podmínkou nezávislosti, důvěryhodnosti a smysluplné činnosti Ústavního soudu. Pod klíčovým slovem lékař našel Pavel Rychetský pět desítek rozhodnutí Ústavního soudu. Situace v rozhodování Ústavního soudu je o to složitější, že nemáme nic jako lékařské právo a neexistuje ani medicínský kodex. „Ústavní soud má v rukou pestrou směsici norem z nejrůznějších právních oborů s nejrůznější právní silou a se zcela roztříštěným výkladem,“ uvedl předseda Ústavního soudu. Lékaři jsou zaměstnáváni podle pracovního práva, pacienti je žalují podle práva občanského, zdravotnická zařízení jsou nezřídka obchodními korporacemi. Za zanedbání povinnosti může být lékař stíhán podle trestněprávních předpisů. Nad zákonem stojí právní regulace v podobě Ústavy ČR a především Listiny základních práv a svobod.

Je‑li jak lékař, tak pacient nespokojen s výsledkem soudního řízení, obrátí se zpravidla na Ústavní soud. „Čekají, že to bude právě Ústavní soud, kdo situaci autoritativně posoudí a zvolí vždy to jediné a správné řešení, které bude vyhovovat všem, že narovná pokroucené právo a zasadí je do správného a akceptovatelného vzorce. To však Ústavnímu soudu nepřísluší a ani to neumí,“ řekl Pavel Rychetský. Ústavní soud často neposuzuje případy sporu práva proti bezpráví, ale práva proti právu, spor dvou ústavních hodnot, v němž hledá, které právo z dvou konkurujících si práv nakonec třeba jen těsně v konkrétní věci převáží. Co je vyšší právo? Právo novináře na informace, nebo právo na ochranu soukromí významné osoby? Na to není jednotná odpověď a Ústavní soud zvažuje vždy znovu a znovu, kterému dát přednost. Práce soudců a lékařů má mnoho společného: je stresující, ostře sledovaná a založená na přijímání správných rozhodnutí. V případě lékařů jde o zdraví, v případě soudců o lidské osudy.

Ústavní soud je negativní zákonodárce, zdůraznil Pavel Rychetský. Ústavní soud nemá možnost odstranit nejčastější důvod ke stížnostem – tedy mezeru v zákoně. Může jen rušit části právní normy, které jsou protiústavní, nemůže ji však doplnit. V některých případech lze situaci vyřešit tzv. ústavně konformním výkladem. K Ústavnímu soudu došla dokonce stížnost na to, že se v připravovaném zákoně o specializačním vzdělávání zapomnělo na dětskou chirurgii. ÚS však nemůže doplnit normy, kde jsou taxativně vyjmenovány položky, to může jen zákonodárce.

V souvislosti s vakcinací ÚS nedávno posuzoval, zda má stát právo zákonem uložit povinné očkování v konkurenci s právem na integritu, lidskou důstojnost a osobní svobodu. ÚS dospěl k názoru, že stát toto právo má, avšak doporučení kdy, jakou vakcínou a v jakých intervalech – to už do kompetence ÚS nespadá. ÚS se vyjadřoval i k tzv. poplatkům. Nikoli však k jejich výši, pouze shledal ústavně nonkonformní, aby byly poplatky vymáhány u dětí, novorozenců v inkubátorech, u lidí v bezvědomí. Tím Pavel Rychetský dokumentoval, že v oblasti sociálních práv, kam spadá i státní garance poskytování zdravotní péče, nemůže ÚS suplovat působnost jiných složek zákonodárné a výkonné moci. ÚS nemůže měnit sociální systém, zvýhodňovat znevýhodněné a měnit rozpočtové tabulky. ÚS garantuje ústavnost konkrétních řešení bez ohledu na správní řízení, bez ohledu na ekonomické okolnosti a bez ohledu na veřejné mínění, a to s cílem ochrany lidských práv.

Výbor pro zdravotnictví Parlamentu a novely zákonů

Předseda Výboru pro zdravotnictví Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR profesor Rostislav Vyzula uvedl své vystoupení tím, že lékaři mají rozhodování snadnější, protože se řídí podle poznání vědy a zpravidla se v názoru na léčbu shodnou, zatímco pět různých právníků má na jeden problém pět názorů. Lékařskou profesi je nutné opřít o fungující legislativu, aby měli jistotu nejen pracovníci ve zdravotnictví, ale také pacienti a plátci zdravotní péče. Dále přednesl profesor Vyzula několik příkladů novel zákonů, které se podařilo v tomto volebním období odhlasovat.

| Novela zákona o veřejném zdravotním pojištění č. 48 z roku 1997 o přeshraniční péči byla nakonec přes četné námitky přijata.

| V rámci novely zákona č. 326 z roku 1999 o pobytu cizinců na území ČR bylo nutné implementovat úpravu podle nařízení EU.

| Zákon o zdravotnických prostředcích, který zahrnuje 50–60 tisíc položek, bylo nutné zaevidovat do registru, který spravuje Státní ústav pro kontrolu léčiv. Registr funguje od 1. dubna 2015 a vkládají se do něj postupně zdravotnické prostředky; v této chvíli ještě neobsahuje ceny prostředků.

| Adaptační novela zákona č. 110 z roku 1997 o potravinách a tabákových výrobcích upravuje terminologii, srozumitelnost a čitelnost etiket.

| Novela zákona č. 592 z roku 1992 se týká kompenzace zrušení regulačních poplatků a příspěvku do zdravotního pojištění ve výši 4,2 miliardy korun. Po dlouhé době došlo k navýšení platby za státní pojištěnce na 845 Kč za měsíc.

| Novelizovaný zákon o léčivech č. 378 z roku 2007 zakotvoval mandatorní používání elektronické preskripce. Tato novela narazila na vlnu odporu ze strany lékařů (ČLK i ČLS JEP), takže platnost této novely byla odložena. Profesor Vyzula je přesvědčen, že e‑preskripce by měla být standardem středoevropského zdravotnictví. Centrální evidencí pak lze účinně zabránit škodlivé polypragmazii.

| Novela zákona č. 48 z roku 1997 o zdravotním pojištění ruší všechny regulační poplatky ve zdravotnictví. Jistě je smysluplné vytvořit sofistikovanější systém poplatků, nikoli celoplošný, tak jak byl nastaven ministerstvem zdravotnictví v dobách, kdy byl ministrem Tomáš Julínek. Můžeme se inspirovat v sousedním Německu, kde je systém poplatků zaveden a každým rokem je novelizován s cílem zachovat funkčnost a spravedlnost k jednotlivým pacientům.

| Novela zákona o ochraně veřejného zdraví č. 258 z roku 2000 se zabývala hlavně hlukem a očkováním. Zejména vakcinace byla předmětem bouřlivé diskuse, přestože primárním cílem nebylo měnit přístup k očkování. Nakonec se podařilo v zákoně zachovat funkční systém pravidelné vakcinace. K ukončení veřejné debaty přispěla paradoxně situace kolem migrantů, která byla vnímána jako potenciální riziko přenosu infekce ze zemí s nižším sociálním a zdravotním standardem.

| Nejnovelizovanější je zřejmě zákon č. 48 z roku 1997 o zdravotním pojištění, který opět navrátil původní dobu hrazené lázeňské péče na 28 a 21 dní.

| Transparenční novela zákona č. 48 z roku 1997 nabyla účinnost k 1. 9. 2015 a patří k jedněm z průlomových, protože uzákoňuje zveřejňování smluv se zdravotními pojišťovnami. Zároveň umožňuje, že klienti mohou pojišťovnu měnit ve dvou termínech v průběhu roku, upravuje podmínky zaměstnaneckých pojišťoven a podmínky slučování pojišťoven.

Předseda Výboru pro zdravotnictví Poslanecké sněmovny Parlamentu ČR negativně hodnotil, že ČR nemá strategii rozvoje zdravotnictví, která by byla platná bez ohledu ke stranické příslušnosti budoucích vlád. Spolu s Výborem pro zdravotnictví Senátu ČR pracuje poslanecký výbor na tzv. dvaceti zdravých větách, což je aktivita, kterou chce v budoucnosti zveřejňovat ve zdravotnickém tisku.

Naopak výbor velmi silně podporuje elektronizaci zdravotnictví, která je obrazem vyspělosti společnosti, protože slouží především ku prospěchu pacientů a občanů.

Dalšími problémy k řešení jsou návrhy zákonů o neziskových nemocnicích, o postgraduálním vzdělávání, zákon o tabáku i o léčivech, který bude řešit reexporty do zahraničí a absenci léků na našem trhu.

Senát v roli „pojistky“

Tradičně velmi svižné, vtipné a přiléhavé bylo vystoupení předsedy Výboru pro zdravotnictví Senátu ČR profesora Jana Žaloudíka. Ten přirovnal úlohu Senátu ČR k pojistce, aby se do zákonů nevloudily nepatřičnosti (v originále „zvěrstva“). „Jako se zamýšlíme nad aktivitou zákonodárnou, tak bychom měli zohlednit i aktivity zákonoberné, protože několik norem přijatých v blízké či dávnější minulosti již neodpovídá požadavkům současné společnosti i medicíny,“ prohlásil senátor.

Dále profesor Žaloudík přednesl glosy k postavení lékaře po spontánně provedené reformě zdravotnictví. „V Nizozemsku údajně probíhá již dvacet let a my s nimi pravidelně konzultujeme. Zkušenosti jsou cenné, protože podle Euro Health Consumer Index rating je nizozemský postup velmi úspěšný. Jen je možné, že se české realitě bude nizozemský přístup zdát značně socialistický.“

Historické postavení lékaře se v historii měnilo: od lékaře – filosofa v Řecku, přes vzdělaného otroka ve starověkém Římě, lazebníka a ranhojiče ve středověku, okultistu a alchymistu v renesanci až po vědce v realismu. V jisté fázi byl lékař budovatel, pak poskytovatel, stěžovatel a nyní zůstává poskytovatel a podnikatel. Veřejnost však nevnímá lékaře podle odborných debat, ale podle toho, jak jeho podobu prezentují televizní seriály – Ordinace v růžové zahradě či Doktor Martin, což je průprava na styk s mimozemšťany, podotkl profesor Žaloudík.

Lékař, s nímž je spokojeno podle médií 80 procent obyvatelstva, je trochu potížista, ale inteligentní, protože je schopen se adaptovat. Za dvacet let jsme se adaptovali na novou měnu: z bonu, za který jsme kupovali džíny, na bod, který podléhá deflaci bez ohledu na Českou národní banku. Bod za jednu korunu je spojen se vstupem protonu, kdy je energie do systému předávána protony, dříve byla energie předávána fotonem a cena jednoho bodu 65 haléřů.

Dohody v posledních deseti letech vždy končí úhradovou vyhláškou, což je řešení v případě, kdy se jednající strany nedohodnou. To po nás možná zdědí další generace: úhradová vyhláška je stav, kdy už neplatí žádná dohodovací jednání.

Dalším zajímaným jevem, který přebírají lékaři se vstupem do specializace, je nákladový koeficient. Chirurg tím, že je chirurgem, musí vložit 1,50 Kč, aby vydělal jednu korunu. V laboratořích to je jinak, tam je nutné vložit 60 haléřů k výdělku jedné koruny, jiné je to i v genetice, kde po vložení 30 haléřů lze vydělat jednu korunu. Asi je utopií, aby se nákladový koeficient u většiny oborů pohyboval mezi 0,9 až 1,1. Problém se prohlubuje s novými technologiemi.

Z odborných specializací vypadla „organizace zdravotnictví“, což pojaly jako šanci organizace, které udělují titul MBA („mistr organizace byznysu“). Řízení zdravotnictví se ujímají další profese, například právníci a ekonomové, ale snad se k této profesi nedostanou dopravní inženýři. Ekvivalentně by asi lékař neuspěl v projektování a řízení dopravních staveb. Proto je nutné, aby se obor „organizace zdravotnictví“ vrátil mezi atestační (nástavbové) obory.

Lékař je kodér. Mladí lékaři odcházejí v polovině své pracovní doby zadávat kódy pro pojišťovnu. Je to nedílnou součástí práce lékaře a ten, kdo se jí ujme, činí všeobecně prospěšnou činnost. Další funkcí lékaře je zdůvodňovač – proč nemůže být pojišťovnou uhrazena část péče. Nečiní tak revizní lékař pojišťovny, ale lékař poskytující zdravotní služby. Další novodobou funkcí lékaře je lobbista pokroku. Za ním chodí pacienti, že četli o pokrocích medicíny, a k němu vzhlížejí pacienti jako k osobnosti, která prosadí úhradu léčby nejmodernějšími způsoby. Oznamovatel je také velmi kontroverzní role lékaře. Měl by nahlásit příslušným úřadům/policii okolnosti, které brání pacientovi v držení řidičského oprávnění, zbrojního pasu a dalších dokumentů. Náš systém se zdá být efektivnější než v USA, kde za 17 procent hrubého národního produktu nabízejí srovnatelnou úroveň péče jako ČR za zhruba sedm až devět procent HDP.

Systém českého zdravotnictví je stabilní, ale podle profesora Žaloudíka má stabilitu ekosystému džungle. Ten je totiž málo prostupný pro nové technologie (není průjezdný mercedesem), neposkytuje dost informací – není jasné, z kterého patra kdo co pronese, a mnohdy je nepřehledný pro pacienty. O zlepšení bude senátní Výbor pro zdravotnictví a sociální politiku dále usilovat, uzavřel profesor Žaloudík.

Zdroj: