Konference emocí i rozumu
Snad žádná z výročních konferencí Sdružení praktických lékařů České republiky (SPL ČR) se dosud nescházela v tak vypjaté atmosféře jako ta v pořadí sedmnáctá, pořádaná 21. dubna v pražském hotelu Olšanka.
Že praktici tentokrát nejsou ani zdaleka tak jednotní jako dříve, se díky nejrůznějším prohlášením, která se objevovala v tisku, vědělo. Konference měla ukázat, jak hluboký rozkol v řadách sdružení doopravdy je.
„Tato konference byla bohužel mnohem méně pracovní než všechny ostatní, které pamatuji,“ posteskl si pro MT místopředseda SPL ČR MUDr. Jan Jelínek. „Celé dopoledne jsme strávili odvoláváním vedení sdružení, respektive dehonestací všeho, co až dosud dělalo, a také obstrukcemi provázejícími každé hlasování.“
Mimochodem, tahanice o zařazení bodu týkajícího se odvolání vedení byly v podstatě zbytečné – samo vedení totiž konferenci požádalo o hlasování o důvěře. Rozhodlo se tak už v březnu, kdy představitel zlínského sdružení MUDr. Lubomír Nečas na poradě předsedů hlasování o odvolání vedení navrhnul poprvé. Když k němu na pražské konferenci nakonec došlo, důvěru vedení vyslovilo 109 delegátů, proti jich hlasovalo 23 a zdrželo se 22 delegátů – mezi nimi všech 19 členů výboru.
Obvinění, která hlasování předcházela, došla tak daleko, že stávající vedení bylo frakcí Praktik.cz a jejím představitelem MUDr. Pavlem Lindovským nařčeno z korupce. Svá tvrzení, která rovněž proběhla médii, opírá přitom o skutečnost, že SPL ČR sídlí v objektu farmaceutické firmy Zentiva. „Přitom tam nejsme sami a stejně jako ostatní nájemci platíme komerční, tedy nemalý nájem,“ říká J. Jelínek. „Ostatně, ten, kdo nás obvinil, měl možnost si to ověřit, údaje jsou dostupné i na internetu.“
Rebelovat ano, ale jen svým jménem
Podle J. Jelínka není problém v tom, že se uvnitř SPL ČR objevují různé názory, to je ostatně svaté právo členů každé demokratické organizace. „Špatné je ale to, že dotyční prezentují své názory navenek tak – a já jsem přesvědčen, že úmyslně –, jako by šlo o názory celého sdružení. A tím poškozují naši důvěryhodnost jako celku.“ Také proto se v usnesení XVII. konference SPL ČR objevily následující odstavce: „Při plném respektování práva na odlišný názor uplatněný v diskusi pokládají delegáti konference SPL ČR v souladu s platnými stanovami za nepřijatelné, aby volení zástupci prezentovali svá stanoviska jménem SPL ČR, zvláště jsouli v přímém rozporu se schváleným a demokraticky odhlasovaným rozhodnutím. Toto je možno činit pouze s výslovným uvedením, že jde o osobní názor, který však není ve shodě s platným stanoviskem sdružení.
Delegáti konference ukládají výboru SPL, aby zvážil a eventuálně podnikl právní kroky potřebné k ochraně sdružení před veřejným nařčením z korupce, které již bylo publikováno v médiích.“
Nevyužitý potenciál primární péče spatřují autoři – doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc., předseda SVL ČLS JeP, a MUDr. Václav Šmatlák, předseda SPL ČR – především v nízkých kompetencích a omezování možností všeobecných praktických lékařů na straně jedné a v nedostatečném využívání regulační a organizační role primární péče pro přístup k nákladným specializovaným službám na straně druhé.
S doporučením, nebo za peníze
Koordinace zdravotní péče registrujícím praktickým lékařem je jako nástroj efektivity a kvality již uplatňována ve většině zemí eU, kde praktik působí jako průvodce pacienta zdravotním systémem a plní i úlohu jeho advokáta v otázkách zdraví. Její uplatnění v ČR by vedlo k omezení multiplicitních a zbytných vyšetření i výkonů (dle analýz autorů návrhu a zkušeností ze zahraničí by úspora měla představovat 29 až 39 % prostředků čerpaných na zdravotní péči) při současném zachování rozsahu péče plně hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Omezila by se i rizika nekoordinované polypragmazie.
Návrh: Vyšetření (ošetření) u orgánového specialisty včetně související komplementární péče a preskripce by mělo být hrazeno z veřejného zdravotního pojištění pouze na základě doporučení registrujícího praktického lékaře. Výjimku by tvořila péče oborů gynekologie, stomatologie, psychiatrie, sexuologie, venerologie, oftalmologie pro předpis brýlí a vyšetření (ošetření) u dispenzarizujícího specialisty pro dané onemocnění. Doporučení praktického lékaře by se nevyžadovalo v případě úrazů a akutních stavů vyžadujících léčbu na příslušném pracovišti, resp. zásah pohotovostních lékařských služeb. V ostatních případech by bylo postupováno stejně, jako kdyby péči poskytovalo nesmluvní zdravotnické zařízení – pacient by vyšetření, ošetření, předepsané léky a indukovanou péči plně hradil.
Nezbytnou součástí ošetření pacienta orgánovým specialistou nebo jiným lékařem primární péče (LSPP, neregistrujícím praktickým lékařem, tj. i závodním, gynekologem, dermatovenerologem) by byla písemná zpráva o výsledcích vyšetření, diagnostickém závěru, návrhu léčby a návrhu na ev. potřebu kontroly nebo dispenzarizaci. Částečně by této povinnosti podléhali i stomatologové, a to v případě indikace antibiotik, zjištěné nestomatologické diagnózy nebo potřeby rozsáhlejšího stomatologického výkonu. V této souvislosti by bylo potřeba také stanovit lhůtu, do které by měla být zpráva registrujícímu praktickému lékaři doručena, aby mohla být zajištěna kontinuita péče o pacienta.
Stop duplicitám v dispenzární péči
Kromě základní včasné diagnostiky je úkolem lékařů primární péče především sledování a dispenzarizace závažných chronických onemocnění jimi registrovaných pacientů. V této souvislosti stále chybí dostatečné (i legislativní) vymezení priorit pro tuto oblast, včetně jasně specifikovaných kompetencí praktických lékařů i orgánových specialistů. Nelze donekonečna tolerovat tendence ostatních specializovaných oborů a odborností (včetně preskripčních omezení a laboratorních diagnostických metod) k vymezování se vůči praktickým lékařům. Poskytování dispenzární péče praktickým lékařem je často znemožněna preskripčním omezením na běžný a široce užívaný lék. Tyto tendence ústí zejména v poskytování duplicitní ambulantní péče a působí rozkolísání ekonomiky celého systému zdravotní péče. Pokud definujeme primární péči jako koordinovanou komplexní zdravotně sociální péči poskytovanou zejména lékaři na úrovni prvního kontaktu občana se zdravotnickým systémem, je podle autorů návrhu koncepce jasné, že jde o činnosti související s podporou zdraví, prevencí, vyšetřováním, léčením a rehabilitací. Tyto činnosti jsou poskytovány nejblíže sociálnímu prostředí pacienta a respektují jeho biopsychosociální potřeby. Je tudíž zřejmé, že veškeré aktivity vedené jiným směrem výrazně snižují efektivitu a úspornost ambulantní péče.
Návrh: Zpracovat novou právní normu upravující problematiku dispenzární péče.
Preskripce vázaná na odbornost je přežitek
Současný stav, kdy kvalifikovaný praktický lékař konstatuje naplnění indikačního kritéria, ale přesto nemůže léčivý přípravek předepsat a odesílá pacienta pro předpis ke specialistovi uvedenému ve vyhlášce, pokládají autoři návrhu koncepce za neúnosný a neekonomický. V takovém případě k předpisu nakonec stejně dojde, ale ze zdravotního pojištění je navíc hrazen minimálně výkon klinického vyšetření specialistou (ev. doprava a další nikoli nezbytná indukovaná péče). Pacient je často nucen absolvovat návštěv více, může být zbytečně zván k opakovaným kontrolám u specialisty nebo se vrací od specialisty s doporučením k předpisu zpět k praktickému lékaři, který lék nakonec předepíše.
Za zcela nepřijatelné v primární péči autoři považují administrativní omezování preskripce a vyžádaného vyšetření např. pomocí ekonomických regulací. Lékař nesmí být žádným způsobem omezen při poskytování zdravotní péče lege artis.
Návrh: Odstranit preskripční omezení vázaná na odbornost lékaře. V případě zvláštních důvodů ponechat pouze indikační omezení (dle diagnózy).
Širší spektrum výkonů, méně bloudění
Stejně jako v předchozím bodu je cílem autorů návrhu koncepce přiblížení se rozsahu a spektru činností vykonávaných všeobecnými praktickými lékaři v zemích eU a omezení cirkulace pacienta systémem, resp. redukce kontaktů pacienta se zdravotnickým zařízením.
Návrh: Rozšířit spektrum zdravotních výkonů, které by byl oprávněn provádět praktický lékař. Jedná se například o péči o diabetiky II. typu, astmatiky, rychlou diagnostiku přímo v ordinacích, onkologickou prevenci a další výkony, ke kterým praktik získá certifikované oprávnění.
Dokončení návrhu koncepce přineseme v příštím čísle MT.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 14/2007, strana B1
Zdroj: