Koncentrace kardiochirurgické péče v ČR

Každoročně u nás umírá na kardiovaskulární choroby kolem 50 tisíc lidí, což je více než 50 % z celkového počtu zemřelých. Nemalá část nemocných má takovou formu onemocnění srdce, která je vhodná k chirurgické léčbě. Ročně je v ČR operováno pro vrozené nebo získané srdeční onemocnění kolem 10 tisíc pacientů. Na nedávno proběhlé konferenci na téma Struktury a trendy rozvoje kardiocenter v ČR se hodnotilo, zda centralizace péče o nemocné s chorobami srdce a cév formou ustanovení kardiovaskulárních center byl krok správným směrem.

Kardiochirurgická problematika vychází z následujících faktorů:

* Kardiochirurgická péče je komplexní proces vyžadující úzkou spolupráci celé řady specializovaných odborníků jak v lékařské, tak i ošetřovatelské sféře. Jejich výchova a vzdělávání jsou finančně a časově náročné.

* Počty pacientů vhodných k srdeční operaci se v posledních letech stabilizovaly.

* Změnil se však charakter těchto nemocných, neboť se zvýšil jejich průměrný věk, s čímž souvisí častější výskyt dalších méně nebo více závažných onemocnění. Výsledkem je tedy vyšší rizikovost nemocných, delší pobyt na jednotce intenzivní péče, delší hospitalizace, a tím vyšší cena.

* Snaha zveřejňovat výsledky srdečních operací, aby každý lékař i nemocný měli dostatek objektivních a validních informací pro rozhodování o charakteru budoucí léčby. Jde zejména o oblast léčby ischemické choroby srdeční (ICHS), neboť zde doposud převažuje obecné povědomí o lepších výsledcích perkutánních invazivních intervencí a jejich "přátelštějším" vztahu k pacientovi ve srovnání s klasickou chirurgickou léčbou. Dlouhodobé výsledky však ukazují na jednoznačně pro pacienta větší profit chirurgické revaskularizace z důvodu nižšího výskytu kombinovaných kardiovaskulárních komplikací.

* Nezanedbatelným faktem je cena běžné kardiochirurgické operace, která se pohybuje v řádu sta tisíc korun, a navíc přibývají i drahé výkony s cenou kolem milionu korun.

V důsledku všech těchto skutečností se nabízí nutnost koncentrace kardiochirurgických výkonů pouze do center, která budou mít personální i technologické předpoklady k dosahování nejlepších výsledků. Tento trend je opakovaně popisován v odborné literatuře. Podle metaanalýzy 135 studií v Medlinu z let 1980 až 2000, publikované v Annals of Internal Medicine, je prokázána přímá úměra mezi větším počtem operací a lepším výsledkem u 71 % nemocnic. Ze srdečních operací se to nejvíce projevuje u operací pro vrozené vady v dětství a pro revaskularizace myokardu. Ke stejným závěrům došla i analýza dat téměř půl milionu pacientů Medicare, kde tato přímá úměra navíc platí i pro počty operací provedených konkrétním chirurgem.

Při bližším zkoumání bylo zřejmé, že tento vztah je těsný zejména u starších, a tím vysoce rizikových nemocných. V USA, kde existuje celá řada malých kardiochirurgických pracovišť, se došlo k závěru, že uzavřením malých center by bylo možno zabránit několika desítkám úmrtí za rok. Z těchto studií vzešlo doporučení, že na jednom pracovišti by mělo být provedeno ročně minimálně 250 operací.

Koncentrace srdečních operací do větších center vychází z logického předpokladu, že větší centrum bude dosahovat lepších výsledků, protože bude v diagnostice a i léčbě používat standardizované postupy, všechny výkony se stanou rutinními v dobrém slova smyslu, veškerý personál bude lépe proškolený, centrum bude moci poskytovat komplexní služby zahrnující celou oblast kardiochirurgie a bude lépe vybaveno. Předpokládaný menší počet pooperačních komplikací přinese i nižší provozní náklady. Další ekonomické výhody spočívají v intenzivnějším využití investovaných prostředků do přístrojové techniky. Současný stav v České republice ukazuje Síť kardiochirurgických pracovišť.

Existuje 12 kardiochirurgických pracovišť pro dospělé a jedno pracoviště specializované na srdeční operace u dětí. Počty operací na jednotlivých pracovištích jsou uvedeny v grafu (počty operací), z něhož je zřejmé, že všechna pracoviště bohatě naplňují a překračují minimální americký požadavek 250 operací za rok a splňují i náš podstatně vyšší požadavek daný pro akreditaci pracoviště pro obor kardiochirurgie. Stávající počet pracovišť je tedy plně dostačující.

Jediným bodem k diskusi je rozložení pracovišť v rámci republiky. Nadměrná koncentrace v hlavním městě kontrastuje s bílou plochou v severních Čechách. Nabízející se otázka "přemístění" jednoho pracoviště z Prahy do některého severního krajského města naráží na celou řadu objektivních i subjektivních argumentů, mezi nimiž doposud převažují ty negativní. Závěrem lze tedy konstatovat, že kardiochirurgie je jedním z klasických příkladů oboru, kde centralizace péče je nutná a opodstatněná. V České republice naštěstí v období konjunktury tohoto oboru nerostla pracoviště jako houby po dešti, jako tomu bylo v některých evropských státech nebo v USA. Podařilo se zachovat jejich rozumný počet, a tím dostatečný počet výkonů, který se na nich provádí. Pozitivním důsledkem jsou pak výborné výsledky, jež nás v průměru řadí k evropské špičce.

Nedávný audit všech kardiochirurgických pracovišť, provedený v rámci procesu ustanovení komplexních kardiovaskulárních center, ukázal, že kardiochirurgie je v ČR konsolidovaným a adekvátně centralizovaným oborem. Vynaložení finančních prostředků z fondů EU do našeho oboru je tedy vysoce smysluplné, neboť napomůže zkvalitnit přístrojovou techniku, která bude jistě plně využita. To umožní udržet tento obor na evropské špičce.

Zdroj: Medical Tribune