Komu a kdy jaké antidepresivum

Kasuistika 1

První kasuistika pojednává o pacientovi ve věku 64 let, se středoškolským vzděláním. Nemocný je ženatý a již 12 let pobírá invalidní důchod z kardiologické indikace. Ze somatické anamnézy je důležité, že v 52 letech prodělal transmurální infarkt myokardu, v 63 letech cévní mozkovou příhodu a dlouhodobě se léčil pro ischemickou chorobu srdeční, chronickou tachyfibrilaci síní, esenciální hypertenzi III. stupně, hyperlipoproteinémii, glaukom, nefrolitiázu a cholecystolitiázu. Užíval digoxin, perindopril, bisoprolol, amilorid kombinovaný s hydrochlorothiazidem, warfarin, piracetam, simvastatin a betaxolol.

Psychiatra pacient poprvé vyhledal pro úzkostně-depresivní symptomatiku po smrti svého otce zhruba ve svých 48 letech. V té době byl léčen diazepamem a po půl roce se jeho stav upravil. Znovu vyhledal psychiatra o čtrnáct let později především pro depresivní syndrom projevující se pokleslou náladou, zvýšenou únavou, nevýkonností a zhoršeným spánkem. Začal být léčen citalopramem v dávce 20 mg pro die.

Na této medikaci se jeho stav upravil a udržoval se v remisi celé dva roky až do chvíle, kdy jeho manželka byla vyšetřována na dermatologii s podezřením na melanom. Po vyslovení tohoto podezření se pacientův psychický stav dramaticky změnil - zhoršila se mu nálada, začal mít silné obavy o manželčino zdraví, nedokázal myslet na nic jiného, byl zvýšeně unavený a úzkostný, objevilo se u něj svírání na hrudi. Nemocný se celý rozechvěl a začal plakat, kdykoli si vzpomněl na manželčiny potíže. Jeho spánek ani chuť k jídlu se výrazněji nezměnily, suicidální myšlenky popíral. Svůj stav začal řešit zvýšenou konzumací alkoholu, proto byl svým psychiatrem raději odeslán k hospitalizaci na psychiatrii.

Na psychiatrii byl pacient převeden na sertralin, tedy další lék ze skupiny SSRI (inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu). Dočasně byly pacientovi podávány i benzodiazepiny. Při medikaci sertralinem v dávce na dolní hranici terapeutického rozmezí (50 mg ráno) došlo k výraznému zlepšení pacientova stavu - projasnění nálady, vymizení úzkosti a únavy, takže po čtyřech týdnech mohl být propuštěn do ambulantní péče.

Vzhledem k tomu, že pacientovy potíže byly do značné míry vyvolány zdravotními obtížemi jeho manželky, v závěru hospitalizace jsme se přiklonili k diagnóze poruchy přizpůsobení, smíšené úzkostně-depresivní reakce.

Kasuistika 2

Druhá kasuistika popisuje pacienta ve věku 49 let, s vysokoškolským vzděláním, rozvedeného, pracujícího ve státní službě. Významná je u něj rodinná anamnéza - jeho matka se léčila pro depresivní poruchu, rovněž její otec měl blíže nespecifikované psychické obtíže. Pacient sám se léčil pro esenciální hypertenzi, diabetes mellitus 2. typu a smíšenou dyslipidémii. Na tyto nemoci užíval dlouhodobě metformin, metoprolol a fenofibrát, nově dostal atorvastatin.

První psychické potíže začal mít ve svých 46 letech - připadal si bez nálady, cítil se unavený. Jeho diabetoložka mu předepsala fluoxetin ze skupiny SSRI. Ten však neměl výraznější pozitivní efekt, navíc se u pacienta objevila erektilní dysfunkce, proto mu byl tento lék v sexuologické ambulanci zaměněn za bupropion ze skupiny NDRI (inhibitorů zpětného vychytávání noradrenalinu a dopaminu), který pak pacient užíval s dobrým efektem i snášenlivostí asi rok. Depresivní příznaky se znovu objevily přibližně o rok později v říjnu. Pacient tentokrát vyhledal psychiatra, který mu znovu nasadil bupropion, avšak teď už bez efektu, proto byl zaměněn za moklobemid ze skupiny IMAO (inhibitorů monoaminooxidázy).

Po počátečním zlepšení došlo zhruba o Vánocích k výraznému zhoršení, ke kterému přispěly i konflikty s bývalou přítelkyní. U pacienta dominovala depresivní nálada s ranními pessimy, hypohedonie, občasné úzkosti, obavy z budoucnosti, mírné autoakuzace, hypoprosexie, hyposomnie s přerušovaným a výrazně zkráceným spánkem, mírné nechutenství; naopak zvýšeně unavený se necítil. Po jednom konfliktu s bývalou partnerkou se pacient pokusil o suicidium závažnou intoxikací léky v kombinaci s alkoholem.

Po několika dnech, kdy byl hospitalizován na sektorové interně, došlo k jeho překladu na psychiatrii. Zde mu bylo nasazeno antidepresivum s duálním mechanismem účinku ze skupiny NaSSA (antidepresivum s noradrenergním a specifickým serotonergním působením) v dávce 30 mg večer. Na této medikaci došlo k postupnému zlepšování pacientova stavu a odeznívání depresivní symptomatiky, takže mohl být asi po měsíci propuštěn. Diagnosticky jsme jeho případ uzavřeli jako těžkou depresivní epizodu bez psychotických příznaků rekurentní depresivní poruchy.

Komentář

V prvním případě byl zvolen sertralin vzhledem k pacientově dobré odpovědi na jiný SSRI (citalopram) v minulosti a vzhledem k tomu, že v roce 2002 byly ve studii SADHART prezentovány výsledky bezpečnosti a prospěšnosti podávání sertralinu u pacientů s kardiálním onemocněním. Ve druhém případě bylo zvoleno duální antidepresivum mirtazapin vzhledem k tomu, že u pacienta již byla vyzkoušena antidepresiva ze tří různých farmakologických skupin a také proto, že pacientem byla subjektivně negativně vnímána zejména nespavost a u tohoto antidepresiva je známé hypnotické působení (proto se podává na noc).

Popisovaní nemocní museli být hospitalizováni na psychiatrii, ale podobné případy (v mírnější formě) musejí ve svých ordinacích řešit nejen psychiatři, ale mnohdy i praktičtí lékaři či internisté. Uvedená a s úspěchem užitá antidepresiva navíc nepodléhají preskripčnímu omezení, takže mohou být ordinována i lékaři těchto oborů.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 4/2008, strana A16

Zdroj: