Komplikace těhotenství a následné kardiovaskulární riziko

Souhrn

Komplikace těhotenství (hypertenze v těhotenství, předčasný porod, gestační diabetes, porod dítěte, které je menší, než odpovídá gestačnímu stáří, abrupce placenty a opakované spontánní potraty) zvyšují riziko rozvoje rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění (KVO) a jejich následné manifestace. Anamnestický údaj o těchto komplikacích v těhotenství by měl být podnětem k důsledné primární prevenci rozvoje rizikových faktorů KVO. Důležitá je úprava životosprávy (zdravá výživa a dostatečná fyzická aktivita), se kterou je třeba začít ihned po porodu a pokračovat po celý život. Laktace a kojení mohou snížit pozdější kardiometabolické riziko. Je třeba zlepšit předání pacientek z péče gynekologa do péče praktického lékaře. (Kap Kardiol 2023; 15: 36–40)

Klíčová slova

· abrupce placenty · gestační diabetes · hypertenze v těhotenství · opakované spontánní potraty · porod dítěte, které je menší, než odpovídá gestačnímu stáří · předčasný porod

Úvod

Kardiovaskulární onemocnění (KVO) jsou celosvětově nejčastější příčinou úmrtí u žen. V Evropě i v České republice je procentuální zastoupení KVO na celkové úmrtnosti vyšší u žen než u mužů (obr. 1). Nejčastější příčinou úmrtí je ischemická choroba srdeční, jejíž incidence u žen výrazně narůstá v postmenopauzálním věku. Obecně platí, že k manifestaci KVO dochází u žen přibližně o 7–10 let později než u mužů.¹

Riziko KVO na podkladě aterosklerózy zvyšuje u žen stejně jako u mužů přítomnost hlavních rizikových faktorů, jako je kouření, dyslipidemie, hypertenze a diabetes.² U žen se navíc uplatňují specifické rizikové faktory, jako je syndrom polycystických ovarií, předčasná menopauza a syndrom předčasného ovariálního selhání.

Fyziologicky probíhající těhotenství vyžaduje výraznou kardiometabolickou adaptaci ze strany matky. Srdeční výdej se zvyšuje o 30–50 %, zhoršuje se lipidový profil (nárůst celkového cholesterolu o přibližně 50 %, triglyceridů o 100 % a LDL cholesterolu o přibližně 30 %) a ve druhé polovině těhotenství výrazně narůstá inzulinorezistence.³ Těhotenství tak představuje „zátěžový test“ pro detekci budoucího KVO.

Komplikace těhotenství, jako jsou hypertenze v těhotenství, předčasný porod, gestační diabetes, porod dítěte, které je menší, než odpovídá gestačnímu stáří (small for gestational age, SGA), abrupce placenty a spontánní potraty, jsou spojeny s výrazným rizikem rozvoje KVO v pozdější fázi života matky. Tyto komplikace těhotenství jsou provázeny nedostatečnou adaptací organismu na těhotenství.⁴

KVO u žen jsou často ve srovnání s muži v důsledku rozdílných projevů nedostatečně diagnostikována. Pokud jsou primárně preventivní opatření prováděna u vysoce rizikových jedinců a populací, může dojít ke snížení incidence KVO. V tomto kontextu anamnestický údaj o výše uvedených komplikacích v těhotenství může identifikovat ženy, které mohou profitovat z cílených primárně preventivních opatření. Přibližně 80 % žen je minimálně jedenkrát za život těhotných a zhruba 30 % těhotenství je provázeno některou z uvedených komplikací. Riziko rozvoje těchto komplikací je zvláště vysoké u žen, které mají před těhotenstvím přítomny kardiometabolické rizikové faktory, jako je obezita, porucha glukózové tolerance, hypertenze nebo dyslipidemie.

Hypertenze v těhotenství

Hypertenze v těhotenství komplikuje 10–15 % těhotenství, výrazně zvyšuje riziko mateřské, fetální a novorozenecké morbidity i mortality. Nejedná se o jednu nozologickou jednotku (tab. 1). Je důležité rozlišit, zda se jedná o preexistující hypertenzi (dle definice diagnostikována před graviditou nebo do 20. týdne těhotenství) nebo o gestační hypertenzi, která je specificky vázána na těhotenství a nejčastěji se vyvíjí po 20. týdnu těhotenství. Preeklampsie je gestační hypertenze provázená významnou proteinurií nebo dysfunkcí jiného orgánu matky. U žen s preexistující hypertenzí je vysoké riziko rozvoje preeklampsie – až 25 %. Preeklampsie stále patří mezi tři nejčastější příčiny úmrtí matky.

I když etiologie preeklampsie nebyla dosud objasněna, je známa účinná prevence ve formě podávání nízké dávky kyseliny acetylsalicylové (ASA) u žen s vysokým a středním rizikem rozvoje hypertenze. Podávání nízké dávky ASA (100–150 mg) je třeba zahájit mezi 11. a 14. týdnem těhotenství a pokračovat do 36.–37. týdne.⁵

Ženy s hypertenzí v prvním těhotenství mají zvýšené riziko rozvoje hypertenze i v následujících graviditách. Čím dříve se v prvním těhotenství hypertenze objeví, tím větší je riziko jejího rozvoje v dalších těhotenstvích. Vzhledem k vyššímu riziku preeklampsie je u nich indikováno podávání nízké dávky ASA.

Ženy s gestační hypertenzí a zvláště s preeklampsií v anamnéze mají vyšší riziko hypertenze a cévní mozkové příhody v pozdější fázi života. Bylo prokázáno, že ženy s preeklampsií nebo izolovanou intrauterinní růstovou retardací mají vyšší morbiditu a mortalitu na ischemickou chorobu srdeční (ICHS). Proto je důležité, aby u žen s gestační hypertenzí byl od porodu pravidelně měřen krevní tlak.

Ženy s normálním krevním tlakem v průběhu těhotenství mají snížené riziko rozvoje hypertenze v pozdější fázi života ve srovnání se ženami, které nikdy nebyly těhotné. Těhotenství tak představuje určitý zátěžový test, který může vypovídat o kardiovaskulárním riziku v pozdější fázi života.

Gestační diabetes

Gestační diabetes je definován jako porucha metabolismu glukózy, která se objeví poprvé v těhotenství a vymizí v průběhu šestinedělí, komplikuje přibližně 7 % těhotenství. U 20–60 % žen, které měly gestační diabetes, se vyvine diabetes mellitus (DM), nejčastěji DM 2. typu (méně často DM 1. typu). Nejvyšší riziko rozvoje DM je prvních pět let po porodu, u 10 % se objeví DM brzy po porodu a u 20 % se rozvine porucha glukózové tolerance.⁶

Každá žena s anamnézou gestačního DM má být sledována praktickým lékařem nebo diabetologem. Je indikováno provedení glukózového tolerančního testu 3–6 měsíců po porodu.⁷ Kojení snižuje riziko následného rozvoje DM u matky i dítěte. Riziko KV příhod je zvýšeno zhruba dvojnásobně (obr. 2).

Předčasný porod

Předčasný porod je definován jako porod po 20. týdnu těhotenství a před ukončením 37. týdne těhotenství, v Evropě se vyskytuje u 5–6 % těhotenství, v USA u 10 %. Přibližně jedna třetina předčasných porodů je indikována lékařem, nejčastěji pro preeklampsii a růstovou restrikci plodu. Studie amerických sester (Nurses’ Health Study II) ukázala, že ženy, které porodí své první dítě předčasně, mají 40% nárůst rizika KVO. Pokud porodí do 32. týdne, riziko se zdvojnásobí. Metaanalýza deseti kohortových studií, zahrnující soubory o velikosti 3 706 až 923 626 žen, sledovaných 12–35 let, prokázala, že spontánní předčasný porod je nezávislým rizikovým faktorem pro rozvoj ICHS, cévních mozkových příhod a všech KVO.⁸

Opakované spontánní potraty

Opakované spontánní potraty zahrnují samovolné potraty od početí do 24. týdne těhotenství u dvou a více po sobě následujících těhotenství, postihují 1–2 % žen v reprodukčním věku. Metaanalýza deseti studií, která zahrnula více než půlmilionu žen, nalezla dvojnásobné riziko rozvoje ICHS u žen s opakovanými spontánními potraty.⁹

Laktace a kojení v prevenci KVO

Laktace podporuje obnovu fyziologických mechanismů matky na úroveň před početím. Z tohoto pohledu příznivě ovlivňuje kardiometabolickou zátěž v těhotenství.

Kojící matky mají příznivější kardiometabolický profil s nižší glykemií nalačno, nižší koncentrací triglyceridů, nižší inzulinovou rezistencí, nižším krevním tlakem (TK) a vyšším HDL cholesterolem. Tyto příznivé účinky rezultují z mateřských zásob energie pro tvorbu mléka. Kojení může snížit kardiovaskulární riziko a být protektivní proti karcinomu prsu a ovaria. Ve studii CARDIA (Coronary Artery Risk Development in Young Adults) bylo delší kojení spojeno s vyšší koncentrací HDL cholesterolu a nižší incidencí nealkoholového postižení jater při steatóze (non‑alcoholic fatty liver disease, NAFLD) a diabetu 2. typu.¹⁰ Dlouhodobější studie ukázaly, že kojení bylo spojeno s nižším rizikem časné aterosklerózy nezávisle na úpravě životosprávy.

Kojení v prvním roce po porodu může hrát důležitou úlohu ve snížení budoucího rizika KVO u žen, zvláště u těch, které měly komplikace v těhotenství. Výsledky observačních studií je třeba ověřit v dobře navržených longitudinálních studiích.

Farmakologická léčba

Metformin snižuje incidenci diabetu 2. typu v obecné populaci a zvláště u žen s gestačním diabetem v anamnéze.

Zatím žádná studie neověřila užívání statinů v prevenci KVO u žen se zmíněnými komplikacemi v těhotenství. Americké guidelines pro léčbu cholesterolu z roku 2018 doporučují vzít v úvahu komplikace v těhotenství při rozhodování o iniciaci podávání statinů v primární prevenci.¹¹

Mezery ve znalostech a v systému zdravotní péče

Chybějí intervenční randomizované studie u žen s komplikacemi v těhotenství, které by ověřily např. podávání ASA v prevenci cévních mozkových příhod (CMP). Ženy, které měly některou z komplikací těhotenství, nejsou adekvátně informovány o následném zvýšeném riziku rozvoje KVO a nutnosti úpravy životosprávy. Není vytvořen rutinní systém pro předávání těchto pacientek z péče gynekologa do péče praktického lékaře.

Závěr

Ženy s hypertenzí v těhotenství, zvláště s preeklampsií/HELLP syndromem mají vyšší riziko rozvoje hypertenze a KVO v pozdější fázi života, proto by měly být pravidelně sledovány. Pravidelné kontroly TK je třeba provádět minimálně v prvních měsících po porodu, vhodný je self‑monitoring a zapojení eHealth technologií. U všech žen s hypertenzí v těhotenství je vhodná optimalizace rizikových faktorů KVO.

Údaje o těhotenství, průběhu a komplikacích (hypertenze, preeklampsie, samovolný potrat, předčasný porod, small for gestational age baby, gestační diabetes) musejí být součástí anamnézy a stanovení KV rizika.

U těchto žen má být prováděn systematický screening a intervence rizikových faktorů KVO, první vyšetření je doporučeno šest týdnů po porodu. Tyto pacientky mají být dlouhodobě sledovány, což se zatím neděje.

Literatura

1. Maas AH, Appelman YE. Gender differences in coronary heart disease. Neth Heart J 2010;18:598–602.
2. Cifkova R, Pitha J, Krajcoviechova A, Kralikova E. Is the impact of conventional risk factors the same in men and women? Plea for a more gender‑specific approach. Int J Cardiol 2019;286:214–219.
3. Zeng Z, Liu F, Li S. Metabolic Adaptations in Pregnancy: A Review. Ann Nutr Metab 2017;70:59–65.
4. Parikh NI, Gonzalez JM, Anderson CAM, et al; American Heart Associa­tion Council on Epidemiology and Prevention; Council on Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology; Council on Cardiovascular and Stroke Nurs­ing; and the Stroke Council. Adverse Pregnancy Outcomes and Cardiovascular Disease Risk: Unique Opportunities for Cardiovascular Disease Prevention in Women: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2021;143:e902–e916.
5. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480. Epub ahead of print.
6. Kramer CK, Campbell S, Retnakaran R. Gestational diabetes and the risk of cardiovascular disease in women: a systematic review and meta‑analysis. Diabetologia 2019;62:905–914.
7. Andělová K, Anderlová K, Bláha J, et al. Gestační diabetes mellitus. Doporučený postup screeningu gynekologické, perinatologické, diabetologické a neonatologické péče 2017. DMEV 2018;21:113–120.
8. Heida KY, Velthuis BK, Oudijk MA, et al.; Dutch Guideline Development Group on Cardiovascular Risk Management after Reproductive Disorders. Cardiovascular disease risk in women with a history of spontaneous preterm delivery: A systematic review and meta‑analysis. Eur J Prev Cardiol 2016;23:253–263.
9. Oliver‑Williams CT, Heydon EE, Smith GC, Wood AM. Miscarriage and future maternal cardiovascular disease: a systematic review and meta‑analysis. Heart 2013;99:1636–1644.
10. Gunderson EP, Lewis CE, Wei GS, et al. Lactation and changes in maternal metabolic risk factors. Obstet Gynecol 2007;109:729–738.
11. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2019;139:e1082–e1143.