Komplexní léčba diabetika v ordinaci všeobecného praktického lékaře

Přes stoupající počet diabetiků nedochází k navýšení počtu diabetologických ambulancí, důsledkem čehož je zkracující se čas na jednotlivá vyšetření. Po sérii jednání s Ministerstvem zdravotnictví ČR se podařilo prosadit kód 01201, který by měl zlepšit dostupnost a zkvalitnit péči o zejména nově zachycené diabetiky v ordinacích PL a současně léčit všechna velmi často se vyskytující přidružená onemocnění.

Nový kód vstoupil v platnost na začátku letošního roku a znamená pro PL možnost léčit nekomplikované diabetiky 2. typu, a to s nárokem na honorář a se zohledněním zdravotními pojišťovnami v rámci regulací.

Od začátku letošního roku mohou tedy VPL (všeobecný praktický lékař) léčit ve svých praxích nekomplikované diabetiky 2. typu. Do té doby je sice též mohli léčit, ale nebyli za to honorováni a navíc jejich léčení nezohledňovaly zdravotní pojišťovny v rámci regulací. Někdy paradoxně bývali spíše penalizováni, neboť měli vyšší náklady na laboratoře a léky. V celkovém efektu to bylo pro praktické lékaře spíše demotivující.

Od 1. 1. 2010 většina rozumně uvažujících pojišťoven tento fakt vzala na vědomí a kromě VZP kód nasmlouvává všem kolegům praktikům, kteří o něj požádají. Dokonce například ZP MV a ZP Media všem VPL tento kód nasmlouvala automaticky, takže si o něj žádat ani nemusejí.

Situace však není bohužel tak růžová, neboť VZP, jako jediná, stále není ochotna plošně nasmlouvávat kód všem praktickým lékařům, kteří o něj projeví zájem; respektive prozatím jej nasmlouvává pouze lékařům, kteří buď dosud o pacienty s touto diagnózou pečovali, nebo se zúčastnili v minulém a předminulém roce projektu MOET DM2. Projekt podporovala VZP, jeho výsledky mimo jiné ukázaly, že PL byli do jednoho roku schopni cestou

Doporučeného postupu z roku 2009 (vypracovaného Společností všeobecného lékařství společně s Diabetologickou společností, viz www.svl.cz) zkompenzovat přes 50 % všech pacientů a dostat je na úroveň hodnot glykovaného hemoglobinu v rozmezí 4,5 až 6 % (uspokojivá kompenzace), a u některých dokonce pod 4,5 % (vynikající kompenzace).

Mezi 28 evropskými státy se ČR řadí na 23. místo při posuzování kvality péče o diabetika pomocí Evropského spotřebitelského indexu. Horší situace je pouze na Slovensku, v Polsku a na Balkáně.

Otázkou zůstává, zda je tato nelichotivá pozice daná pouze glykémií či se na ní podílí i nedostatečná péče o hypertenzi a dyslipidémie. Další internetový odkaz viz www.euro Diabetes Consumer Index 2008 (http://www.healthpowerhouse. com/index.php?view=article& id=91%3Aeuro‑consumer‑diabetes‑index‑2008& option=com_content&Itemid= 64).

Diabetes – novodobá epidemie

Podle dostupných dat trpí v současné době osm až devět procent české populace diabetem (800 tisíc), předpokládá se, že nerozpoznaných jsou asi dvě procenta.

Za posledních 20 let se počet diabetiků zdvojnásobil, současný roční přírůstek registrovaných diabetiků je asi kolem 30 000. Podle Světové zdravotnické organizace je v současnosti na světě diabetem postiženo asi 200 milionů lidí a očekává se, že v roce 2025 stoupne jejich počet na více než 330 milionů. Diabetes začíná být označován za novodobou epidemii. Alarmující jsou především náklady na řešení pozdních komplikací této diagnózy, jež stoupají až ke 12 % z celkového rozpočtu českého zdravotnictví.

Cesta k jejich předejití vede přes časnou diagnostiku a účinnou léčbu. Té se v minulosti mnoha pacientům nedostávalo, buď z důvodu nedostupnosti diabetologa, nebo pro neadekvátní medikaci nevyužívající zlatého standardu, jímž je metformin (dle oficiálních dat z VZP mezi roky 2003 až 2006 bylo přes 200 tisíc pacientů v ČR jen na dietním režimu, celkový počet vyšetření glykovaného Hb u pacientů s DM léčených PAD činil v roce 2006 v průměru jen necelé jedno vyšetření za rok na jednoho pacienta, mělo je pouze 44,5 % pacientů na PAD).

Z diskusí na kongresu ADA v New Orleansu v loňském roce vyplynulo, že jak američtí, tak mnozí evropští PL mají možnost předepisovat nejen základní antidiabetickou terapii, ale také analoga inzulinu, glitazony, inkretiny apod., což u nás zatím možné není. Avšak po jednání u kulatého stolu ze dne 8. 4. 2010, kde se sešli zástupci ministerstva zdravotnictví, SÚKL, Diabetologické společnosti a SVL ČLS JEP, se snad začne blýskat na lepší časy stran medikace, a také VPL budou moci léčit pacienty s DM i pomocí modernějších přípravků.

Novinky z Doporučení

Společnost všeobecného lékařství ve spolupráci s Diabetologickou společností JEP vytvořila v roce 2009 nový Doporučený postup DM, jeho diagnostika a léčba. Všichni PL se s ním mohli seznámit v rámci přednášek ve všech krajských městech, současně jej všichni, kdož jsou členy SVL ČLS JEP, obdrželi v písemné podobě, a text byl také uveřejněn na webu společnosti. Novinku přináší doporučení v podobě nasazení metforminu ihned po stanovení diagnózy, současně s nefarmakologickými opatřeními, další PAD přidávat do kombinace s ním. Nedaří‑li se kombinací perorálních antidiabetik ani všemi opatřeními dosáhnout požadované kompenzace diabetu, je třeba rozhodnout o vhodné léčbě inzulinem. Součástí léčby je individuálně navržená sebekontrola glykémií. Kontroly diabetika 2. typu se provádějí po třech až šesti měsících, nevyžaduje‑li stav jinou frekvenci. Terapii zahajujeme nižšími dávkami, které se zvyšují až při nedostatečném efektu, místo dávkování PAD na maximum raději přecházíme na kombinaci antidiabetik s různým mechanismem účinku.

Podle dosahovaných hodnot jednotlivých sledovaných parametrů je možno hodnotit úroveň kompenzace diabetika jako vynikající, přijatelnou nebo špatnou‑neuspokojivou (viz tabulku). Ukazatelem úspěšnosti kompenzace DM je jednak průměrná glykémie posuzovaná podle glykovaného Hb, jednak i postprandiální glykémie. V případě nedosažení cílových hodnot postprandiální glykémie a glykovaného Hb při monoterapii či kombinační terapii PAD za 6 měsíců je vhodné pacienta konzultovat s diabetologem ohledně dalšího postupu.

Komplexní péče o pacienty s DM je žádoucí již v časném začátku a současná intenzivní a důsledná terapie tohoto onemocnění prokazatelně snižuje výskyt komplikací pozdního typu.

Zdroj: Medical Tribune