Kompletní kardiochirurgická implantace biventrikulárního defibrilátoru
Kompletní epikardiální aplikace biventrikulárního defibrilátoru je alternativní technikou léčby srdečního selhání. Vyžaduje mezioborovou spolupráci kardiochirurga a arytmologa a přistupuje se k ní v situaci, kdy selhaly všechny možnosti méně invazivní implantace systému.
Srdeční selhání je komplexní klinický syndrom vznikající při strukturálním postižení myokardu nebo poškozením jeho funkce. Přes pokroky v léčbě srdečního selhání zůstává prognóza pacientů nepříznivá. Je charakterizována vysokou mortalitou a morbiditou s častými hospitalizacemi. Léčebnými možnostmi jsou režimová opatření, farmakoterapie a nefarmakologické postupy, mezi něž se řadí také srdeční resynchronizační léčba (SRL). Ta spočívá v synchronizované stimulaci komor ze dvou míst, která v podskupině pacientů s dyssynchronií stahu levé komory vede optimálním časováním stimulace pravé a levé komory (LK) ke zlepšení kontraktility myokardu a v dlouhodobém horizontu ke zvýšení ejekční frakce LK a k její reversní remodelaci.
Srdeční resynchronizační léčba snižuje v podskupině pacientů (EFLK ≤ 35 %) s těžkým srdečním selháním (NYHA III–IV), u nichž navzdory optimalizované farmakoterapii přetrvávají symptomy srdečního selhání, dyssynchronii LK (QRS ≥ 130 ms). V konečném výsledku SRL také snižuje morbiditu a mortalitu, zmírňuje symptomy, zlepšuje funkční stav, redukuje epizody dekompenzací a hospitalizací a potencuje reversní remodelaci levé komory. Klinická účinnost dlouhodobé SRL s použitím biventrikulárních kardiostimulátorů nebo defibrilátorů byla prokázána v četných multicentrických klinických studiích.
V průběhu let se zlatým standardem zavádění systému resynchronizační léčby stala transvenózní implantace cestou podklíčkové žíly s retrográdní implantací levokomorové elektrody do větve koronárního sinu. Neprůchodnost tradičních žilních přístupů či anatomické abnormality klasickou transvenózní implantaci znemožňují a nutí lékaře, aby použili jiné alternativní techniky. Jednou z možností zajištění resynchronizace je kompletní epikardiální aplikace systému kardiochirurgem.
Výměna přístroje si nakonec vyžádala operaci
U jednašedesátileté pacientky bylo nutné provést kompletní epikardiální implantaci elektrod s abdominálním uložením biventrikulárního defibrilátoru. V její anamnéze dominovala ischemická choroba srdeční po prodělaném rozsáhlém anteroseptálním infarktu myokardu v roce 1987 při koronarografií verifikovaném proximálním uzávěru RIA. V únoru 2005 byla pacientka rehospitalizována na kardiologické klinice pro ataku nestabilní anginy pectoris. Rekoronarograficky byla zjištěna kritická proximální stenóza preponderantní pravé věnčité tepny (ACD), která byla ošetřena PCI s implantací metalického stentu. Dle EKG byl nadále přítomen sinusový rytmus s blokádou levého Tawarova raménka a se šíří komplexu QRS 160 ms. Echokardiografie prokázala těžkou depresi systolické funkce dilatované levé komory s EFLK 15 procent. Přesto pacientka subjektivně nepociťovala výraznější projevy srdeční nedostatečnosti, funkční zařazení odpovídalo třídě NYHA II.
V říjnu 2005 byla pacientka opětovně rehospitalizována na kardiologické klinice pro pocit rychlého bušení srdce, s dokumentovanou setrvalou monomorfní komorovou tachykardií 190/min, tvaru RBBB a LAH. Programovanou stimulací komor byla reproducibilně indukována klinická setrvalá komorová tachykardie a další setrvalá komorová tachykardie jiné morfologie. Z tohoto důvodu byl implantován cestou levé podklíčkové žíly biventrikulární defibrilátor. Pacientka byla přes přetrvávající těžkou depresi systolické funkce levé komory nadále bez výraznějších klinických symptomů srdečního selhání.
Pro ukončení životnosti baterie byla v září 2009 indikována elektivní výměna přístroje. Čtyři týdny od výměny se pacientka dostavila na ambulanci pro zarudnutí v místě kapsy defibrilátoru, byla potvrzena infekce kapsy. Jícnovou echokardiografií jsme vyloučili vegetace na chlopních i elektrodách a následně byla ve specializovaném centru provedena kompletní laserová extrakce elektrod. Po zhojení následoval v lednu 2010 pokus o reimplantaci přístroje cestou pravostranné podklíčkové žíly. Pro její okluzi nebyl výkon úspěšný a navíc byl komplikován iatrogenním pravostranným pneumothoraxem. Opakovaný pokus o implantaci zleva levostrannou podklíčkovou žilou byl neúspěšný z téhož důvodu.
Vzhledem k absenci cévního přístupu a z důvodu předchozích lokálních komplikací v ráně byla pacientka indikována ke kompletně kardiochirurgické implantaci elektrod s abdominálním uložením biventrikulárního defibrilátoru. Operační přístup k srdci byl získán podélnou střední sternotomií a perikardektomií. Po revizi anterolaterální stěny levé komory byla zjištěna přítomnost rozsáhlé kalcifikované jizvy. Vlastní operace probíhala na bijícím srdci, bez použití mimotělního oběhu. Prvním krokem byla nekomplikovaná fixace defibrilačního patche (Medtronic Epicardial Patch 6721) na přední stěnu pravé komory pomocí jednotlivých prolenových stehů síly 6‑0. K dalšímu postupu byly využity stabilizátory pro provádění kardiochirurgických výkonů bez použití mimotělního oběhu (off‑pump). Výše zmíněné kalcifikace v jizvě anterolaterální stěny levé komory působily obtíže při nalezení vhodného místa k implantaci stimulační elektrody pro levou komoru. Po zašroubování byla stimulační elektroda (Myopore Bipolar 35 cm, EnPath) fixována ještě třemi prolenovými stehy k epikardu. Stejným postupem byly k epikardu přední stěny pravé komory a laterální stěny pravé síně fixovány další dvě stimulační elektrody (Myopore Bipolar 35 cm, EnPath). Po stabilizaci systému byla z příčné kožní incize v levém mesogastriu proťata břišní fascie s tupým rozhrnutím vrstvy břišních svalů. Do takto vytvořené kapsy byl uložen biventrikulární defibrilátor s napojenými elektrodami, které byly z hrudníku vyvedeny tunelizovaným podkožím. Po kontrole krvácení a toaletě rány se k uzávěru hrudníku primárně použila klasická drátěná cerkláž.
Časný pooperační průběh byl bez komplikací se správnou funkcí přístroje. S odstupem 14 dnů po operaci však v důsledku exacerbace úporného dráždivého kašle došlo k rozvoji mechanické dehiscence sternotomie s nasedajícím ranným infektem. Z tohoto důvodu bylo nutno operační ránu kompletně rozpustit a odstranit prořezané drátěné kličky. Při revizi rány byly zjištěny mnohočetné fraktury osteoporoticky změněného sterna a částečně i přilehlých žeber. Infekce operační rány byla řešena čtyřmi převazovými cykly systémem podtlakové drenáže ran (V.A.C.) v kombinaci s cílenou antibiotickou terapií. Po dosažení negativního mikrobiálního nálezu a s ohledem na stav poroticky změněného sterna byl indikován uzávěr rány pomocí AO osteosyntézy Synthes. Stabilita hrudní stěny byla dosažena implantací dvou jednoduchých 12otvorových dlah a dvou tvarovaných H dlah. Další komplikace se již nevyskytly a po kompletním zhojení rány byla pacientka propuštěna 12. pooperační den do domácí péče. Před ukončením hospitalizace byla provedena kontrola defibrilátoru s potvrzením jeho správné funkce.Rok po propuštění se pacientka cítí subjektivně dobře, je bez známek kardiální dekompenzace, rána je klidná, hrudní stěna stabilní.
Cenou za přehlednost je invazivita
Standardem pro zavádění stimulačních nebo defibrilačních elektrod k léčbě bradyarytmií či tachyarytmií nebo v rámci resynchronizační léčby je transvenózní přístup cestou podklíčkové žíly na nedominantní horní končetině. S nárůstem počtu implantací se zvyšuje i počet neúspěšných výkonů a komplikací. Četnost časných i pozdních komplikací se vyskytuje v rozmezí 6 až 7 procent. Jednou z příčin selhání transvenózního přístupu může být stenóza nebo trombotická okluze podklíčkové žíly. Tento stav může být vrozený, ale daleko častěji je jeho důvodem sekundární žilní trombóza po předchozím zavádění elektrod nebo po jejich extrakcích z důvodu infekce nebo poruchy. Z méně obvyklých transvenózních přístupů zmiňují literární zdroje zavedení elektrod cestou stehenní žíly.Vysloveně raritním údajem je popis transhepatálního přístupu, kde však existuje výrazně vyšší riziko krvácivých komplikací, žilní trombózy a plicní embolie. Epikardiální umístění elektrod se v současné době využívá v menší míře, a to buď v rámci sdruženého kardio‑chirurgického výkonu, nebo samostatně. V případě umístění samostatné epikardiální elektrody se nejčastěji využívá přístupu z levostranné anterolaterální thorakotomie. Elektrody jsou poté tunelizovaným podkožím vyvedeny do kapsy pod velkým prsním svalem. Elegantní variantou výkonu je umístění elektrody minimálně invazivním způsobem za thorakoskopické asistence.
V popsaném případě však bylo na povrch srdce nutno současně umístit defibrilační patch. Kvůli jeho větším rozměrům byla k jeho implantaci zvolena jediná prakticky použitelná cesta, a to podélná střední sternotomie. Ta umožňuje dostatečný a přehledný přístup k srdci tak jako u většiny ostatních kardiochirurgických operací. Uzávěr rány se provádí ve velké většině případů cerkláží sterna.
Cenou za přehlednost je však výrazně větší invazivita výkonu se všemi riziky poruch hojení sternotomie, které se pohybují v rozmezí 1 až 5 procent. Rizikovými faktory hojení sternotomie jsou mimo jiné i chronická obstrukční plicní nemoc a osteoporóza sterna, jež byly u pacientky přítomny. Proto jsme při řešení dehiscentní sternotomie použili AO osteosyntézu, která poskytuje vysokou stabilitu sterna. Ve srovnání s drátěnou recerkláží výrazně snižuje rizika iatrogenního poranění srdce, zachyceného ve srůstech po primooperaci, a to díky implantaci dlah na povrch skeletu hrudního koše. Pro případný budoucí kardiochirurgický operační zákrok je nutné také počítat s určitým stupněm fibrotických změn v perikardu, a to i v případě, že jsou elektrody standardně potaženy dexamethason‑fosforečnanem sodným, který částečně zmírňuje fibrotizaci.
Bylo již zmíněno, že klasickým uložením, ať už pacemakeru nebo ICD, je pre‑ nebo subpektorální kapsa v podklíčkové oblasti. Umístění přístroje v abdominální krajině je v dnešní době vyhrazeno specifickým případům, a to převážně u žen z kosmetických důvodů. Dalším důvodem je nemožnost implantace přístroje při infekcích rány v místě původního uložení, což byl případ naší pacientky.
Kompletní epikardiální implantace biventrikulárního defibrilátoru kardiochirurgem patří v rámci resynchronizační léčby spíše mezi výjimky. Je vyhrazena pro situace, kdy selžou všechny ostatní možnosti méně invazivní implantace systému. Samotné provedení výkonu nepředstavuje větší komplikace. Přístup ze sternotomie je přehledný a umožňuje bezpečné umístění elektrod, především pak rozměrného defibrilačního patche technikou off‑pump. Je však nutné vést v patrnosti fakt, že již jde o klasickou kardiochirurgickou operaci se všemi z toho plynoucími riziky.
Zdroj: Medical Tribune