Kombinační terapie hypertenze

Arteriální hypertenze nadále patří v České republice stejně jako v ostatních vyspělých zemích k nejčastějšímu onemocnění, a spolu s diabetem, dyslipidémií a kouřením je jedním z nejzávažnějších rizikových faktorů ICHS. I přes pokrok ve farmakoterapii hypertenze zavedením nových a účinných antihypertenziv zůstává nedostatečná kontrola krevního tlaku v obecné populaci základním problémem. Již od roku 1999 je podle kritérií WHO/ISH (World Health Organisation/International Society of Hypertension) za hypertenzi považován opakovaně zvýšený krevní tlak nad 140/90 mm Hg, zjištěný minimálně při dvou návštěvách lékaře. Podle doporučení ESH/ ECS (European Society of Hypertension/European Society of Cardiology) z roku 2003 jsou hodnoty krevního tlaku klasifikovány do tří stupňů normálního tlaku (optimální, normální a vyšší normální tlak) a tří stupňů hypertenze, samostatnou jednotkou je tzv. izolovaná systolická hypertenze, se kterou se setkáváme zejména u starších pacientů.

Tuto klasifikaci převzala i Česká republika a je uvedena v dokumentu Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze – verze 2004 České společnosti pro hypertenzi.3 Cílovými hodnotami krevního tlaku jsou hodnoty < 140/90 mm Hg a pro diabetiky a pacienty s chronickým onemocněním ledvin dokonce < 130/80 mm Hg (v případě proteinurie pod 125/75 mm Hg). Dosažení těchto hodnot (zejména STK pod 140 mm Hg) však bývá často velmi obtížné, a to zvláště u seniorů, ale také u diabetiků či obézních pacientů, kde je i samotný výskyt hypertenze vyšší. Přestože antihypertenzní léčba přináší nemocným velký prospěch, podle výsledků populačních studií zůstává hypertenze většinou špatně léčena. Často nejsou nemocní adekvátně informováni svými lékaři o rizikách nedostatečně léčené hypertenze, navíc existuje jen malá korelace mezi závažností hypertenze a symptomy nemocných, takže až koronární nebo cerebrovaskulární příhoda může být prvním klinickým příznakem neléčené nebo špatně léčené hypertenze.

Podle posledních českých dat ze studie post-MONICA (MONItoring of trends and determinants in CArdiovascular disease) z let 2000/2001 vědělo o své diagnóze hypertenze kolem dvou třetin dotázaných (náhodný vzorek populace ve věku 25–64 let), z nich byla přibližně polovina léčena, a z těchto léčených bylo dobře léčeno pouze 15–25 % (obr. 1 ). V současné době je v léčbě hypertenze kladen důraz na normalizaci krevního tlaku a na kombinační léčbu podle přidružených onemocnění. Základem je dobrá kontrola systolického tlaku společně s kontrolou dalších rizikových parametrů.

Z mnoha studií vyplývá, že normalizace krevního tlaku nelze u většiny hypertoniků dosáhnout monoterapií, často je zapotřebí užít dvojkombinaci, trojkombinaci i vícekombinaci antihypertenziv. Z výsledků studie HOT (the Hypertension Optimal Treatment) vyplývá, že až tři čtvrtiny pacientů vyžadovaly k dosažení cílových hodnot kombinaci léků, a z posledních dat se dokonce uvádí, že ke kontrole systolického tlaku pod 140 mm Hg je až v 90 % případů zapotřebí antihypertenziva kombinovat. Výhodou kombinace léků může být maximalizace antihypertenzního účinku působením různých látek na odlišné patofyziologické mechanismy. Při užívání nižších dávek různých antihypertenziv minimalizujeme i výskyt nežádoucích účinků jednotlivých léků, které by se mohly objevit při dalším zvyšování dávky jednoho léku na maximum. Další příčinou špatné adherence k léčbě ze strany pacienta může být složité dávkovací schéma. Z toho důvodu upřednostňujeme antihypertenziva, která lze dávkovat jen jednou denně, z čehož vyplývá lepší spolupráce nemocného.

Pro vhodnou terapii hypertenze vybíráme léky podle jejich účinnosti, bezpečnosti a snášenlivosti. Výběr léku je též ovlivňován přidruženými nemocemi a poškozením různých orgánů s cílem jejich protekce. Koncepce kombinační terapie byla doporučována některými autory již před několika lety a v současné době se stále více ukazuje, že většina pacientů bude vyžadovat nejméně dvě navzájem se doplňující antihypertenziva. Podle posledních amerických a evropských (včetně českých) směrnic může být kombinační terapie použita již jako první volba při léčbě hypertenze (JNC 7, ESH/ ESC).

JNC 7 doporučuje kombinace, které obvykle obsahují thiazidové diuretikum jako první volbu pro terapii hypertenze 2. stupně a pro pacienty s dalšími onemocněními, jako jsou srdeční selhání, stav po infarktu myokardu, závažná ischemická choroba srdeční, diabetes mellitus, chronické onemocnění ledvin nebo předcházející cévní mozková příhoda. Ze všech tří doporučení vyplývá, že použitím kombinace dvou léků je pravděpodobnější dosažení cílové hodnoty krevního tlaku u většiny pacientů. Oproti JNC 7, kde je doporučováno zejména diuretikum jako první lék volby, jsou ESH/ ESC a česká doporučení méně specifická ohledně výběru léků a doporučují všechny hlavní antihypertenzivní skupiny (diuretika, beta-blokátory, blokátory kalciového kanálu, inhibitory ACE a blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II) k počáteční i udržovací terapii.

Na základě výsledků ze studií ALLHAT (The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial)9 a HOT předpokládají ESH/ ESC 2003, že hypertenze 1. stupně by mohla být kontrolována monoterapií, ale dvě třetiny až tři čtvrtiny pacientů s hypertenzí 2. a 3. stupně budou vyžadovat terapii kombinační, a to zejména v případě přidruženého diabetu.

Terapii je doporučováno začít buď nízkou dávkou jednoho léku, nebo kombinací dvou léků v nízkých dávkách; výběr by měl být závislý na výchozích hodnotách krevního tlaku a na přítomnosti komplikací.

Jako druhý stupeň doporučení je pak změna původního antihypertenziva, zvýšení dávky nebo přidání jiného léku. V případě, že terapie byla zahájena nízkodávkovou kombinací, je dalším stupněm zvýšení dávky anebo přidání třetího antihypertenziva. Začínat s monoterapií je výhodné proto, že v případě nesnášenlivosti antihypertenziva je možná jeho změna za jinou látku z antihypertenziv první volby.

Podle nejnovějších britských doporučení pro léčbu hypertenze z června tohoto roku je u hypertonika mladšího než 55 let v první linii léčby inhibitor ACE, kdežto u starších pacientů je doporučen blokátor kalciového kanálu nebo diuretikum (BHS/NICE guidelines – British Hypertension Society/National Institute for Health and Clinical Excellence). Zásadním rozdílem oproti doporučením z roku 2004 je, že beta-blokátory jsou doporučovány v první linii pouze v případě intolerance inhibitorů ACE, blokátorů receptoru AT1 pro angiotensin II (sartanů) či v těhotenství, sartany jsou doporučovány pouze v případě intolerance inhibitorů ACE.Toto omezení role beta- blokátorů v léčbě hypertenze však není všeobecně přijímáno.
...

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 1/2007, strana 74

Zdroj: