Kombinační léčba hypertenze

Ve stručnosti lze říci, že v komplexní terapii pacienta s vysokým krevním tlakem je důraz kladen na kombinace antihypertenziv a na léčbu doprovodnou. Při výběru antihypertenziva má stále větší význam metabolická neutralita, resp. pozitivita, která na přední místo klade blokátory renin-angiotensinového systému, inhibitory ACE (ACEI) a AT₁ blokátory (AIIA). Do kombinační léčby jsou pak doporučeny především blokátory kalciového kanálu. V doprovodné léčbě je na prvním místě zdůrazňována kontrola cholesterolu, resp. parametrů metabolického syndromu. Zde je dominantní především postavení statinů. U pacientů s manifestním kardiovaskulárním onemocněním by léčba měla být doplněna o antiagregační terapii [7,11].

Poslední studie přináší nové poznatky

Od roku 2000 do roku 2008 bylo publikováno několik studií – ASCOT, ALLHAT, LIFE, VALUE, INVEST, CAMELOT, ADVANCE, ACCOMPLISH, ONTARGET a další [1,2,3,4,5,6,8,10], které celkově sledovaly více nemocných než všechny studie ukončené ve 20. století dohromady a přinesly nové důležité poznatky. Důležité je, že tyto studie si všímaly nejen vlastního krevního tlaku, ale i kontroly dalších rizikových parametrů, jako je koncentrace cholesterolu a hodnota glykémie. Ve většině těchto studií byla testována dvojkombinace antihypertenziv, která byla přesně definována. Teprve třetí lék byl na zvážení řešitele.

Hlavním cílem léčby hypertenze není kontrola krevního tlaku, ale snížení kardiovaskulárního rizika. Tohoto cíle dosahujeme postupným naplňováním mezicílů, mezi něž patří: snížení krevního tlaku až k cílovým hodnotám a pokles počtu dalších rizikových faktorů (např. nekouřit) i jejich kontrola (např. kontrola cholesterolu), dále léčba dalších onemocnění (např. diabetu). Důležitá je i doprovodná léčba (např. antiagregační).

Co je nejdůležitější?

Základní význam ve snižování kardiovaskulárního rizika má vlastní pokles krevního tlaku, teprve druhotný je výběr antihypertenziva. Odhaduje se, že na snížení kardiovaskulární mortality a morbidity se z krátkodobého hlediska podílí asi z 85 až 90 % vlastní pokles krevního tlaku a asi z 10 až 15 % výběr antihypertenziva. Z pohledu dlouhodobé perspektivy ale hraje výběr antihypertenziva zřejmě mnohem významnější roli a poměr pokles tlaku vs. výběr antihypertenziva bude vyrovnaný.

Při zdůvodňování nutnosti léčby je uváděn především fakt, že při metaanalýze klinických studií s antihypertenzivy bylo prokázáno snížení výskytu cévních mozkových příhod o 30 až 40 %, případů ischemické choroby srdeční o 20 % a srdečního selhání o více než 40 procent. Observační – epidemiologické studie pak ukazují kontinuální vzestup kardiovaskulárních příhod od hodnoty systolického krevního tlaku 115 mm Hg. Epidemiologické studie dále ukazují, že kontrola hypertenze v populaci je velmi špatná a ve většině zemí nepřesahuje 20 procent. V klinických studiích z minulého století bylo dosahováno kontroly diastolického krevního tlaku asi v 70 %, ale systolický krevní tlak byl ve více než 50 % nad 140 mm Hg. Ještě horší situace je u diabetiků, kde se systolického krevního tlaku pod 130 mm Hg nepodařilo dosáhnout ani v jedné velké studii (viz schéma 1). Teprve studie z 21. století si více všímají systolického krevního tlaku a při použití kombinační léčby dokazují, že hodnot nižších než 140/90 mm Hg lze dosáhnout až u 90 % léčených nemocných. K dobré kontrole krevního tlaku je třeba ve 20 až 30 % monoterapie, ve 30 až 40 % dvojkombinace a ve 20 až 30 % kombinace tří a více antihypertenziv. V 5 až 10 % případů se dokonce nedaří dosáhnout kontroly, jedná se o pravou rezistenci a sekundární hypertenzi.

Co říkají česká doporučení pro léčbu hypertenze

Pro dvojkombinace zůstal v evropských doporučeních ponechán šestiúhelník, kde plné čáry ukazují doporučené dvojkombinace a přerušované méně vhodné kombinace. Česká doporučení pak tento šestiúhelník nahradila praktičtějším čtvercem (viz schéma 2), jehož modifikace při výskytu přidružených onemocnění uvádí tabulka 1. K základnímu schématu v podobě čtverce přidávají ještě tato doporučení:

1.      Beta-blokátory a non-dihydropyridinové blokátory kalciových kanálů se nesmějí kombinovat.

2.      Blokátory kalciových kanálů (CAA) – dihydropyridiny (DHP) a non-dihydropyridiny (nonDHP) se nesmějí kombinovat.

3.      Beta-blokátory a blokátory renin-angiotensinového systému jsou lékem volby u ICHS nebo srdečního selhání.

4.      Inhibitory ACE (ACEI) a AII antagonisté (AIIA) se mohou kombinovat u nemocných s klinicky významnou proteinurií.

Podle evropských i českých doporučení patří mezi vhodné kombinace těchto šest možností: ACEI a diuretikum, AIIA a diuretikum, ACEI a CAA, AIIA a CAA, CAA a diuretikum a CAA a beta-blokátor.

V porovnání s předchozími doporučeními z roku 2003 je mezi méně vhodné kombinace zařazena kombinace beta-blokátor a diuretikum a žádnou doporučenou kombinaci nemají uvedeny alfa-blokátory. Centrálně působící látky jsou zmiňovány pouze okrajově, i když alfa-blokátory jsou nadále vhodné léky do kombinace u nemocných s hypertrofií prostaty. Agonisté imidazolinových receptorů, popř. indapamid, jsou vhodné u diabetiků v kombinaci s blokátory renin-angiotensinového systému.

Tři významné recentní studie

V posledním roce byly ukončeny tři velké klinické studie zabývající se kombinační léčbou antihypertenzivy: ADVANCE, ACCOMPLISH a ONTARGET.

Studie ADVANCE sledovala léčbu hypertoniků a diabetiků kombinací perindoprilu a indapamidu a prokázala, že tato léčba přináší snížení kardiovaskulárního rizika i u nemocných s krevním tlakem nižším než 160/90 mm Hg. Vstupní krevní tlak v této studii byl 145/81 mm Hg, přesto snížila uvedená terapie celkovou mortalitu o 14 % (p = 0,025).

Studie ACCOMPLISH u nemocných s izolovanou systolickou hypertenzí porovnávala kombinaci inhibitoru ACE (benazepril) a diuretika (hydrochlorthiazid) s kombinací inhibitoru ACE (benazepril) a dihydropyridinu (amlodipin). Pokles krevního tlaku byl srovnatelný, pokles primárního cíle (mortality, infarktu myokardu a cévní mozkové příhody) byl při léčbě kombinací inhibitoru ACE a DHP o 20 % nižší (p = 0,002).

Studie ONTARGET sledovala sekundární prevenci ischemické choroby srdeční a mapovala, zda léčba ramiprilem a telmisartanem bude srovnatelná a zda kombinace obou nebude výhodnější než monoterapie. Vstupní krevní tlak byl 142/82 mm Hg a v ovlivnění mortality, infarktů myokardu a cévních mozkových příhod nebyl v jednotlivých větvích signifikantní rozdíl (viz tabulku 2). Při kombinační léčbě bylo u pacientů zjištěno o něco více zhoršení renálních funkcí.

Pacienti s ICHS

V léčbě hypertoniků a především u nemocných s ischemickou chorobou srdeční mají své nezastupitelné místo statiny. Jsou doporučovány všem nemocným a v poslední době jsou neustále zpřísňována kritéria pro normální hodnoty cholesterolu. Doporučené cílové koncentrace ukazuje tabulka 3.

Pacienti s prokázanou ischemickou chorobou srdeční by měli být vždy léčeni antiagregační léčbou pomocí kyseliny acetylsalicylové (ASA). Jsou-li po infarktu myokardu, angioplastice či zavedení stentů, tak by jim po určitou dobu měla být podávána také kombinace ASA a clopidogrelu. Preventivní podávání ASA všem hypertonikům zatím nemá jasné důkazy o prospěchu a není doporučeno.

Závěrem je třeba připomenout, že hlavním cílem léčby hypertenze je snížit kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Tohoto cíle nejlépe dosáhneme kontrolou všech rizikových faktorů. Léčba jednoho faktoru (např. krevního tlaku) nesmí zhoršit jiný rizikový faktor (např. koncentraci cholesterolu nebo hodnoty glykémie). K dosažení normotenzních hodnot pod 140/90 mm Hg budeme asi u 80 % nemocných potřebovat kombinaci antihypertenziv.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 14/2008, strana KAM6

Zdroj: