Kombinací k ovlivnění kardiovaskulárního rizika
Přestože oběhová onemocnění jsou nadále nejčastějšími problémy, s nimiž se pacienti obracejí na své lékaře a také jsou pro ně nejčastěji hospitalizováni, můžeme konstatovat, že prevence kardiovaskulárních onemocnění (KVO) aterosklerotické etiologie nadále přináší své výsledky. Podíváme‑li se na dlouhodobé trendy příčin úmrtnosti v naší zemi, vidíme, že právě KVO představují hlavní důvod prodloužení střední délky života.
Od roku 1970 poklesla standardizovaná úmrtnost na oběhová onemocnění o téměř polovinu. Kardiovaskulární prevence může tedy slavit úspěchy. Všechno je ale relativní a na stejné statistiky se můžeme podívat i z pohledu počtu osob, které nadále na KVO umírají. A těch, bohužel, zůstává stále hodně – v roce 2010 podle údajů Zdravotnické ročenky ČR zemřelo u nás 53 590 osob, což reprezentuje těsnou nadpoloviční většinu všech úmrtí (50,2 %). Ale i tak byl rok 2010 lepší než rok předchozí a standardizovaná kardiovaskulární mortalita klesla meziročně o tři procenta. O úspěších prevence oběhových onemocnění tedy můžeme hovořit i nadále.
Proč se daří kardiovaskulárním komplikacím předcházet?
Je dobře známým faktem, že během posledních dvaceti let se dramaticky změnil jídelníček, klesla celková spotřeba tuků a živočišných produktů a stoupla konzumace ovoce a zeleniny. Mění se také pohybová aktivita, ačkoli v tomto ohledu jsou statistická šetření asi zatížena ještě větší chybou. Nepochybně za zlepšení prevence oběhových onemocnění zodpovídá i lepší pochopení jejich příčin. Podstatně se zvětšil počet známých rizikových faktorů a zvykli jsme si kromě těch nejdůležitějších, jakými jsou dyslipidémie, arteriální hypertenze a kouření, vyšetřovat obvod pasu, hodnotit první příznaky poruchy glukózové homeostázy, odhalovat subklinickou aterosklerózu a rutinně stanovovat rizikové skóre nemocných, jak doporučují guidelines. Klinické studie nám přinesly nové informace o možnostech snížení rizika cévních komplikací aterosklerózy při dosahování stále ambicióznějších cílových hodnot rizikových ukazatelů. Dnes víme, že snížení koncentrací LDL cholesterolu pod 2 mmol/l znamená pro osoby s nejvyšším rizikem další pokles pravděpodobnosti cévní příhody ve srovnání s dřívějšími méně agresivními cíli. Podobně jsme se poučili v léčbě arteriální hypertenze, již u vysoce rizikových pacientů zahajujeme časněji a nespokojíme se s cílovou hodnotou 140/90 mm Hg, ale snažíme se o dosažení optimálního krevního tlaku (což platí u mladších hypertoniků, u starších a polymorbidních se spokojíme s kontrolou krevního tlaku v rozmezí 130 až 139/80 až 90 mm Hg).
Uvedenou úvahou se dostáváme k dalšímu velmi podstatnému faktoru podmiňujícímu pokles počtu úmrtí na oběhová onemocnění. Je jím výrazně zlepšená dostupnost účinných léčiv umožňujících kontrolu rizikových faktorů u osob, kde režimovými a dietními opatřeními nedosáhneme požadovaných (a stále ambicióznějších) cílových hodnot. V současnosti máme k dispozici širokou paletu antihypertenziv, hypolipidemik, antitrombotik a dalších medikamentů s prokázaným efektem. Jejich správné použití může nemocným podstatně snížit šanci na infarkt myokardu nebo iktus.
Kombinační léčba = nezbytný předpoklad úspěšné prevence KVO
V klinické praxi se málokdy setkáme s pacientem, jenž by měl pouze jeden rizikový faktor. Kumulace rizik je typická zejména u (stále se zvětšující) populace osob se známkami inzulinové rezistence – metabolickým syndromem, prediabetem nebo již manifestním diabetem 2. typu. U těchto nemocných je nutná komplexní strategie zahrnující režimová a dietní opatření s farmakoterapií v kombinaci.
Na kombinační léčbu arteriální hypertenze jsme zvyklí již delší dobu. Možnosti antihypertenzivní farmakoterapie umožňují najít vhodnou kombinaci léčiv pro většinu pacientů s přihlédnutím k dalším onemocněním a výsledkům klinických studií. Často se také snažíme indikací kombinace antihypertenziv využít přídatné příznivé efekty antihypertenzivní léčby (antidiabetogenní, kardio‑ a nefroprotektivní atd.). Podobný trend jako v léčbě arteriální hypertenze lze sledovat i v terapii dyslipidémie. Kombinace hypolipidemik zatím stále ještě nejsou tak zažité jako kombinace antihypertenziv, ale postupně se dostávají do povědomí a klinického použití stále více. Je to jistě dobře, protože kombinační hypolipidemická léčba je možností, jak dále posunout účinnost současných preventivních opatření v kardiologii a ovlivnit reziduální kardiovaskulární riziko. Kromě antihypertenziv a hypolipidemik patří do medikace osoby ve vysokém riziku KVO také antitrombotická léčba, u diabetiků metformin. Tak se dostáváme do běžné situace: nemocný musí užívat kombinaci 5 i více léčiv. Kromě potíží s tolerancí většího množství tablet a rizika lékových interakcí je limitem dlouhodobé úspěšnosti léčby adherence nemocných k farmakoterapeutickému režimu. Je dobře známo, že hypolipidemika a antihypertenziva přestane během prvního roku po zahájení léčby používat přibližně polovina indikovaných. A neméně dobře byla v poslední době dokumentovaná výhoda, již představuje využití fixních kombinací léčiv, které zvyšují šanci na dosažení dobré adherence až o čtvrtinu.
Od fixní kombinace léčiv ke zlepšení adherence až k lepším výsledkům kardiovaskulární prevence
Výhody fixních kombinací antihypertenziv byly opakovaně popsány a dokumentovány klinickými studiemi. Hlavními přednostmi jsou zlepšení adherence nemocných k léčbě, zmenšení rizika nežádoucích účinků při použití nižších dávek jednotlivých přípravků, příznivé doplňkové působení kombinovaných léčiv (diuretikum nebo ACEi a blokátor kalciového kanálu – menší riziko periferního edému atd.) a také vyšší šance na dosažení cílového krevního tlaku. Není proto divu, že poslední evropská doporučení pro diagnostiku a léčbu arteriální hypertenze uvádějí, že bychom měli fixních kombinací využívat vždy, když je to možné. Máme ale k dispozici i fixní kombinace hypolipidemik. V České republice je delší dobu užívána kombinace simvastatinu s ezetimibem, v zahraničí jsou k dispozici fixní kombinace statinu s niacinem, ve fázi klinického zkoušení jsou fixní kombinace statin + fibrát.
Zatímco postupně přijímáme za běžné fixní kombinace několika látek ze stejných indikačních skupin, fixní kombinace léčiv intervenující více rizikových faktorů jsou zastoupeny nesrovnatelně méně. První vlaštovku tohoto přístupu představuje fixní kombinace atorvastatinu a amlodipinu. Tato kombinace hypolipidemika a antihypertenziva má ověřenou synergickou účinnost v rozsáhlé studii ASCOT. V té sice nebyla testována fixní kombinace a musíme rovněž připomenout nesporný příspěvek perindoprilu, který byl součástí podávané kombinace. Je však faktem, že kombinace amlodipin + atorvastatin (a perindopril) snížila dramaticky relativní riziko kardiovaskulární příhody. Ve srovnání samotné antihypertenzivní léčby a téhož režimu léčby hypertenze (amlodipin + perindopril) obohaceného o atorvastatin byla dokumentována redukce rizika KV příhody o více než polovinu (graf 1). Kombinací dvou léčiv s dlouhým biologickým poločasem, klinicky ověřenou dobrou snášenlivostí a účinností, která v kombinaci má synergický účinek, představuje fixní kombinace amlodipinu s atorvastatinem vhodnou volbu pro široké spektrum nemocných. Hlavní výhoda fixní kombinace – zlepšení adherence – zůstává i při kombinaci antihypertenziva s hypolipidemikem zachována. Bylo dokonce zjištěno, že při současném zahájení intervence dyslipidémie a arteriální hypertenze se zvyšuje šance na dosažení dobré adherence o třetinu ve srovnání s postupným zahajováním terapie (nejprve antihypertenzivum a hypolipidemikum s odstupem 2 až 3 měsíců, graf 2). Navíc obě složky fixní kombinace jsou vhodné k další kombinaci, typicky přínosná je kombinace s inhibitory systému renin‑angiotensin‑aldosteron. Amlodipin je ve fixní kombinaci obsažen ve dvou dávkách (5 nebo 10 mg), což umožňuje titraci dávky dle potřeby. Určitou nevýhodou této fixní kombinace je relativně nízká dávka atorvastatinu, která je u obou dávek amlodipinu uniformní – 10 miligramů. Na druhou stranu základní dávka statinu je výhodná pro zahajování terapie a u nekomplikovaných nemocných i touto dávkou můžeme dosáhnout cílových hodnot.
Závěr
Fixní kombinace antihypertenziv nebo antihypertenziv a dalších léčiv užívaných v prevenci aterotrombotických komplikací je moderním směrem, který může zlepšit účinnost preventivních strategií. Zdánlivě se posouváme směrem ke konceptu kombinace mnoha léčivých látek v minimálních koncentracích v jedné tabletě (tzv. polypill). Princip použití fixních kombinací v našich podmínkách však zůstává založen na zhodnocení individuálního rizika a personalizovaném výběru vhodné dávky a složení kombinačních přípravků. Takové použití fixních kombinací jednoznačně zlepšuje adherenci nemocných, a tak může být dalším prostředkem zvýšení účinnosti prevence kardiovaskulárních onemocnění.
MUDr. Michal Vrablík, Ph.D.,
Centrum preventivní kardiologie,
Medical Tribune
Zdroj: Medical Tribune