Kombinace bazálního inzulinu s inkretinovou terapií
Výsledky publikovaných klinických studií s inkretinovou léčbou přímo vybízejí ke kombinaci s bazálním inzulinem. V současnosti je však pro tuto kombinaci registrován pouze sitagliptin. Aktuálně bylo SPC inzulinu detemir doplněno o možnost přidat tento inzulin k liraglutidu. Výhodou kombinace inkretinové léčby s bazálním inzulinem je dobrý účinek na glykémii nalačno i na glykémii postprandiální, jistě relativně malé riziko hypoglykémie a dobrá tolerance ze strany pacienta.
Režim bazálního inzulinu byl zaveden do praxe léčby diabetu 2. typu již v polovině 90. let minulého století. Dlouhodobě účinný inzulin je v jedné dávce aplikován večer, což vede ke snížení ranní glykémie nalačno. Tím se celý glykemický profil sníží a následně se zlepší kompenzace diabetu vyjádřená glykovaným hemoglobinem. Přednosti tohoto režimu vynikly se zavedením dlouhodobě účinných inzulinových analog. Bezvrcholový průběh, nízká variabilita a tím lepší předpovídatelnost účinku v praxi jsou vlastnosti, které v klinické praxi snižují výrazně riziko hypoglykémie. Bazální inzulin by měl být vždy (pokud nejsou kontraindikace) kombinován s metforminem. Aplikace inzulinu na noc však sníží glykémii nalačno, nikoli vzestup glykémie postprandiálně.
Terapie založená na inkretinech je nejnovější do praxe zavedená farmakologická intervence diabetu 2. typu. Mechanismus účinku inkretinové léčby je odvozen od účinku GLP‑1 (glukagon‑like peptid 1), který je secernován buňkami střevní sliznice, zpomaluje vyprazdňování žaludku, zvyšuje citlivost beta‑buněk k sekrečním podnětům, upravuje kvalitu sekrece inzulinu (obnovuje první fázi inzulinové sekrece), snižuje sekreci glukagonu, a proto snižuje výdej glukózy hepatocyty, snižuje chuť k jídlu. Má poločas účinku 2 až 7 minut, je odbouráván dipeptidylpeptidázou 4 (DPP‑4). Zablokováním aktivity tohoto enzymu lze zpomalit odbourávání endogenního GLP‑1, a zvýšit tak jeho koncentraci. Gliptiny jsou látky se schopností blokovat aktivitu DPP‑4, proto se také nazývají inhibitory DPP‑4. Druhou skupinou jsou agonisté receptoru pro GLP‑1, jejichž molekula je vytvořena tak, aby odolávala odbourávání enzymem DPP‑4.
Po aplikaci inkretinové terapie dochází nejen k ovlivnění sekrece inzulinu, ale také se snižuje koncentrace glukagonu, což se podílí významně na snížení postprandiální exkurze glykémie. Účinek mizí po normalizaci glykémie, což výrazně snižuje riziko hypoglykémie.
Terapie založená na inkretinech je používána v kombinaci s perorálními antidiabetiky (jediný sitagliptin je registrován i pro monoterapii). Z hlediska profilu jejich účinku a vlivu na postrandiální glykémii se však jeví být velmi přínosnou kombinace s bazálním inzulinem. V současnosti je v České republice pro kombinovanou terapii s inzulinem registrován pouze sitagliptin. Níže uvedená kasuistika dokládá klinický přínos kombinace.
Kasuistika
Pacientka je léčena pro diabetes mellitus 2. typu od roku 2004, nemá přítomny pozdní komplikace diabetu. V současnosti je jí 68 let. Je taktéž léčena pro hypertenzi, asthma bronchiale a vlhkou formu makulární degenerace. Užívá perindopril 5 mg denně a amlodipin 5 mg denně mimo léčbu diabetu a inhalační terapii astmatu bronchiálního.
Zpočátku byl diabetes léčen metforminem v dávce 2× 850 mg denně a glimepiridem 2 mg denně. V březnu 2010 byl při kontrolních odběrech zjištěn vzestup kreatininu na 127 μmol/l a snížení GF na 0,85 ml/s, byl tedy vysazen metformin a zvýšena dávka glimepiridu na 3 miligramy. HbA1c před touto změnou byl 5,8 %, glykémie nalačno se pohybovaly od 6 až 8 mmol/l, postprandiálně pak od 7 až 10 mmol/l, hmotnost 79 kg, BMI 29,7.
Při následné kontrole po měsíci od změny terapie došlo ke zhoršení glykémií – nalačno 8 až 11 mmol/l, po jídle 9 až 12 mmol/l. S návrhem na zavedení intenzifikovaného inzulinového režimu pacientka vzhledem k postižení zraku s omezením visu nesouhlasila. Po edukaci však dobře zvládla aplikaci inzulinu 1× denně, proto zahájena aplikace bazálního inzulinu. Terapie inzulinem glargin v iniciální dávce 12 j na noc, byla poučena o titraci dávek inzulinu a postupně dávku zvyšovala až na 18 j k dosažení glykémie nalačno okolo 7 mmol/l.
Glykovaný hemoglobin v květnu 2010 však zhoršen na 6,4 % zejména kvůli zvýšeným postprandiálním glykémiím, jejichž hodnota se při selfmonitoringu pohybovala kolem 8 až 12 mmol/l. Pacientka nadále striktně odmítala vyšší počet aplikací inzulinu denně, do medikace tedy přidán sitagliptin v dávce 100 mg denně.
Při kontrole v srpnu 2010 byla glykémie nalačno 7 až 8 mmol/l, postprandiální glykémie 7 až 10 mmol/l, HbA1c 5,7 %, a to při následující terapii: 100 mg sitagliptinu jednou denně, 3 mg glimepiridu jednou denně a 18 j inzulinu glargin večer. Do současnosti je terapie beze změny, pacientka nemá hypoglykémie, HbA1c kolísá v rozmezí uspokojivé kompenzace od 5,5 % do 6,0 %, pacientka nadále nemá pozdní komplikace diabetes mellitus, po dobu léčby kombinací inzulinu glargin a sitagliptinu nedošlo ke změně hmotnosti. Přidání sitagliptinu ke kombinaci derivátu sulfonylurey a inzulinu vedlo tedy ke zlepšení kompenzace diabetu, bez výskytu hypoglykémií či vzestupu hmotnosti.
V naší kasuistice byla 68letá pacientka s diabetes mellitus 2. typu zprvu léčena kombinací derivátů sulfonylurey a metforminu. Pro nově vyvinutou renální insuficienci byl metformin vysazen, k léčbě přidán bazální inzulin. Kompenzace však nebyla zcela uspokojivá, přetrvávaly postprandiální hyperglykémie, proto byl do kombinace přidán sitagliptin, po němž došlo ke zlepšení kompenzace diabetu. Kasuistika názorně ilustruje výhody kombinované terapie, v tomto případě zejména kombinace sitagliptinu s bazálním inzulinem glargin.
-------
MUDr. Radka Benešová,
Interní klinika FN Ostrava
Medical Tribune
Zdroj: Medical Tribune