Kolik váží svět? Více, než je nutné!
Až donedávna byly prakticky všechny způsoby léčby diabetu spojeny se vzestupem tělesné hmotnosti. Pro pacienty to samozřejmě znamenalo další zvýšení rizika, které většině z nich obezita už tak jako tak přináší. To má zcela reálný dopad – zhoršení kompenzace diabetu, prohloubení dyslipidémie, zvýšení krevního tlaku a nárůst výskytu komplikací. Detailní pohled na tuto problematiku přineslo symposium společnosti Novo Nordisk nazvané Weight of the World aneb Kolik váží svět, které bylo součástí programu letošních Diabetologických dnů v Luhačovicích.
V úvodu setkání vystoupil prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., předseda České diabetologické společnosti. “Při léčbě diabetu zůstává problematika obezity stále poněkud v pozadí. Je tomu nejspíše proto, že dosud nemáme k dispozici skutečně účinnou intervenci. Dokážeme relativně dobře snižovat rizika vyplývající ze samotného diabetu, rizika spojená s obezitou už v praxi ovlivňujeme podstatně hůře,” uvedl M. Kvapil. “Nedaří se to ani v běžné populaci, natož pak u pacientů s diabetem. Je zajímavé, že poprvé v historii je nyní celosvětově více těch, jejichž zdraví je ohroženo v důsledku nadváhy a obezity, než těch, kteří strádají podvýživou kvůli nedostatku potravin,” dodal prof. Kvapil.
Určitou skepsi v tomto směru potvrdili i lékaři v auditoriu. Ti se mohli vyjádřit mimo jiné prostřednictvím hlasovacího zařízení. Na otázku: “Myslíte si, že v reálném světě vede nefarmakologická intervence u obezity k dlouhodobému efektu?” plné dvě třetiny odpověděly, že ne. “Bohužel pesimisté mezi námi mají pravdu, studie potvrzují, že nefarmakologická léčba k dlouhodobě udržitelnému poklesu hmotnosti nevede,” komentoval tento závěr prof. Kvapil. Podle hlasování na symposiu devět z deseti lékařů počítá s tím, že po zahájení léčby inzulinem dojde ke zvýšení hmotnosti. Šedesát procent také soudí, že obava ze zvýšení hmotnosti je jedním z faktorů, které nemocné od léčby inzulinem odrazují.
Nejen zdravotní, ale i psychologické aspekty
Zásadní roli při kontrole hmotnosti hraje podle prof. Kvapila psychika. O psychosociálních aspektech vnímání tělesné hmotnosti hovořila PhDr. Tamara Hrachovinová, CSc., klinická psycholožka, z pražského IKEM, která se specializuje na péči o diabetiky. “Zahájení inzulinoterapie pro nemocného znamená určitý kritický bod. Při vnímání této situace se velmi často zásadním způsobem liší postoje pacienta a postoje zdravotníků. Uplatňuje se zde to, čemu někdy říkáme fenomén čekárny. Pacient tento krok vnímá jako potvrzení nemoci, důkaz závažnosti stavu. Říká si: Inzulin, to je konečná, teď už je to špatné,” popisuje Tamara Hrachovinová.
Podle mezinárodní studie DAWN, která zkoumala, jak léčbu inzulinem prožívají samotní nemocní, je zde velmi častý pocit viny. Více než polovina pacientů soudí, že s inzulinem se musí začít, protože selhali v dodržování pravidel léčby. “Projednání a pojmenování individuálních psychosociálních bariér je nezbytnou součástí léčby ve fázi přechodu na inzulin. Zvýšená tělesná hmotnost jednou z takových bariér bezesporu je. Strach z nadváhy jistě může snížit adherenci k léčbě. Zdaleka však nejde jen o zdravotní problém. V této souvislosti hovoříme o body image – o složitém vztahu těla a duše, ve kterém se konfrontují lidská přání a reálné možnosti. Spokojenost se sebou přímo koreluje se spokojeností s vlastním tělem. Přijetí těla je významnou součástí přijetí sebe sama. V opačném případě může dojít k odmítnutí až ke znechucení vlastním tělem,” shrnula PhDr. Hrachovinová.
Kontrola hmotnosti je možná
V poslední době se však ukazuje, že nárůst hmotnosti spojený s terapií inzulinem není nutné brát jako nevyhnutelný fakt. “Nová inzulinová analoga umožňují lépe kontrolovat přírůstek hmotnosti, tato data máme především u inzulinu detemir,” uvedl prof. Kvapil.
Právě efektu inzulinových analog na tělesnou hmotnost diabetiků se ve svém příspěvku věnoval renomovaný zahraniční host symposia, Dr. Malcolm Nattrass, ze Selly Oak Hospital v Birminghamu ve Velké Británii. “Při vyhodnocování výsledků studií, srovnávajících běžný inzulin a inzulinová analoga, se nemůžeme dívat jen na to, u kolika pacientů se podařilo dosáhnout cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu. Splnění tohoto cíle nemusí být obtížné, soustředíme-li se pouze na něj. Musíme se však ptát, jakou cenu jsme za to zaplatili. Touto cenou jsou hypoglykémie se zákonitým negativním dopadem na kvalitu života a také vzestup tělesné hmotnosti. Toto se někdy plátcům zdravotní péče těžko vysvětluje,” uvedl Malcolm Nattrass. “Například u studie z roku 2006, jejíž autorkou je Athena Philis-Tsimikasová, jsme viděli, že zatímco průměrný nárůst hmotnosti u pacientů léčených NPH inzulinem jednou denně byl během dvaceti týdnů 1,6 kilogramu, u pacientů léčených inzulinem detemir jednou denně šlo pouze o 0,7 kilogramu. I další práce přinesly výsledky konzistentní s tímto zjištěním, a to i pokud jde o jiné dávkovací režimy,” řekl M. Nattrass. Ještě zajímavější výsledky podle něj dostaneme, jestliže pacienty stratifikujeme podle jednotlivých hmotnostních skupin. “Zatímco u NPH inzulinu se hmotnost zvyšuje u všech velmi podobně bez ohledu na BMI, u inzulinového analoga detemir pozorujeme největší vzestup hmotnosti u těch relativně štíhlých. U pacientů s vysokým BMI, tedy u těch, o které se nejvíce obáváme, k nárůstu hmotnosti nedošlo. Dokonce je u nich možné pozorovat redukci hmotnosti. Pozitivní vliv na hmotnost není tzv. ´class effect´, vlastní všem bazálním analogům, ale je to vlastnost typická právě pro detemir,” uvedl Dr. Nattrass.
Proč takto inzulin detemir funguje, je zatím otázkou výzkumu. Na rozdíl od jiných analog inzulinu, kde dochází k substituci aminokyselin, je u něj původní molekula pozměněna lipidovou složkou. Díky tomu pravděpodobně snáze proniká do mozku. “Zatím pracujeme s několika hypotézami. Jedna z nich říká, že díky specifickým vlastnostem detemiru dochází k rychlejší signalizaci směrem k centrům v hypothalamu,” uvedl M. Nattrass.
Na vystoupení Dr. Nattrase navázal prof. Kvapil s tím, že další cestou k lepší kontrole hmotnosti je ovlivnění inkretinového systému prostřednictvím inkretinových mimetik nebo analog. I zde prof. Kvapil citoval velmi slibné výsledky klinických studií s liraglutidem, GPL-1 analogem, které dokumentují redukci hmotnosti a kromě toho také například pokles systolického tlaku.
Vzhledem k obrovskému počtu lidí s nadváhou a obezitou intervence v oblasti snižování hmotnosti přesahuje možnosti zdravotnického systému kterékoli vyspělé země. O to větší význam mají svépomocné pacientské organizace. S informacemi o propracovaném postupu podpory redukce hmotnosti vystoupila PhDr. Iva Málková, předsedkyně sdružení STOB. Mimo jiné hovořila o důležitosti kognitivně behaviorální terapie a uvedla, že sdružení STOB chystá speciální kursy pro diabetiky.
Na sympoziu byla také poprvé v České republice představena zpráva Weight of the World, která se komplexně zabývá problematikou celosvětové epidemie obezity a diabetu – tzv. diabezity. Zpráva nejenže rozebírá a hodnotí současný stav, ale také nabízí možnosti nalezení vhodnějších metod řešení
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 15/2008, strana C4
Zdroj: