Kolaterální zisky

Doba je již taková. Co si pamatuji, poprvé nám řekli o kolaterálních ztrátách v době invaze do Iráku. Dříve bychom se dozvěděli, že, bohužel, si někdo rozstřílel vlastní tanky. Asi by se to hojně řešilo na všech úrovních. Dneska? Kolaterální ztráty jsou vlastně normálním, přijatelným jevem, který nevyžaduje zvláštní pozornost.

Což o to, týkají‑li se armád. Budiž. Ale postřehl jsem, že se podobný popis používá i pro civilní oběti. Z toho mě jímá fakt hrůza. A protože bych rád vyvážil tyhle negativní emoce něčím pozitivním, vymyslel jsem termín „kolaterální zisky“. A kde jinde než v medicíně, že.

Definujmež kolaterální zisk/y jako naprosto neočekávané, překvapivé přínosy jakéhokoli postupu či intervence, které jsou testovány s cílem ovlivnit děj, jenž s kolaterálním ziskem nesouvisí ani zbla. Těch průkopníků bylo mnoho, ale pro ilustraci mě napadá Albert Hoffmann, který si z ruky olízl kapku nově syntetizované chemikálie. Údajně omylem; tomu ale nevěřím, neboť i užití jiných chemikálií bylo objeveno cestou prostého someliérství. Poté, co Hoffmann objevil nové světy tripů, bylo druhé líznutí již cílené. Sám o sobě by tenhle příběh vydal na psychologickou studii a dále pak na hodně tlustou knihu s názvem „Zrození, vrchol a pád LSD“. Z toho vyplývá, že v prvé fázi převládly klady objevu, které byly převrstveny zápory.

Kolaterální zisky mohou přinést i lidské vlastnosti, které nejsou považovány za pozitivní. Nepořádný sir Alexander Fleming objevil penicilin díky binci, který měl v laboratoři. Korektní učebnicová verze pro veřejnost samozřejmě popisuje událost jinak, ale my, kteří jsme roztržití (korektně řečeno), víme své, že.

Většina příběhů, které popisují objev a vývoj nové léčivé látky, není všeobecně známá lidem mimo obor. Na jedné straně přece nebudete zveřejňovat postupy, jejichž výsledkem jsou miliardové tržby (v dolarech), na straně druhé se jistě nebudete chlubit tím, že jste něco objevili, a přitom to není výsledek vašeho lokálního génia, ale prosté náhody. O jednom se ale píší a rozprávějí ekvivalenty „urban legends/stories“: sildenafil.

To bylo údajně tak: Původně měl léčit anginu pectoris. Sice moc nefungoval, ale bystří výzkumníci si všimli, že mužští probandi nějak nevracejí zbylé tablety (v klinických studiích je obvykle v baleních více tablet, protože termín kontrolní návštěvy, kdy se zbytky vracejí, mají nějaké časové rozmezí). Tak po tom šli, až to jeden měkkejš prásknul. Efekty byly ohromující (vezměte v úvahu, že účastníky byli kardiaci). Důsledků je řada. Extrémní zisky výrobce. Pauperizace sexu. Zvýšení černého obchodu. Euforie z nadějí. Frustrace ze zklamání…

Asi tak nějak podobně, i když v přímém přenosu, se odehrál příběh inhibitorů SGLT2. Někdo chtěl ovládnout trh léčby cukrovky novým lékem s netušenými možnostmi. Jako antidiabetikum sice moc zázračně nefungoval, ale… Na začátku byly obavy z urologických infekcí, záhy obavy z poškození funkce ledvin (studie fáze II a III horko těžko prokazovaly, že po závratném úvodním snížení glomerulární filtrace se tato jakžtakž dostane na úroveň placeba na konci studie). Brzy se však přišlo na to, že glifloziny v dlouhodobém sledování zpomalí rychlost úbytku renálních funkcí na úroveň limitně se blížící nule. Výsledkem je nadšení nefrologů a také jejich pacientů. No a jistě obavy těch, které živí hemodialýza, neboť uchovává eGFR i u nediabetiků. Vliv na srdeční selhání bych za kolaterální zisk nepovažoval, neboť co jiného čekat od osmotického diuretika?

Ztrátu vnímáme obvykle jako negativní jev. V medicíně tomu může být naopak. Kolaterální ztrátou byl jistě vedlejší účinek léčby stenokardií nifedipinem. Zvýšená úmrtnost vedla ke zjištění významu aktivity sympatiku a následně k vývoji dlouhodobě účinných blokátorů kalciových kanálů. Pro ty máme zase důkazy úplně odlišné (amlodipin), životy zachraňují. Takže je to vlastně příběh o tom, jak byly přetvořeny ztráty v pozitivní zisky.

Digoxin byl ve své době velmi užívanou a kvalitu života zlepšující léčivou látkou. Původně se podával jako odvar/nálev z náprstníku. A na jeho účinek přišla někde na skotských blatech bába kořenářka, která tak léčila otoky nohou. Sir William Withering, který nebyl zasažen pohrdáním lidovým léčitelstvím, si všiml, že tato léčba zbavuje otoků pouze ty nemocné, kteří mají rychlý a nepravidelný tep. Objev lékařského využití srdečních glykosidů byl tak kolaterálním ziskem nepředpojatosti a nepovýšenosti, kterými akademici začasto oplývají. Historie kardiotonik je mnohem delší (mořskou cibuli používali již staří Egypťané), barvitější a složitější, ale pro simplifikaci můžeme přijmout tuhle historku.

Soudím, že základním parametrem, který by měl rámovat přístup ke všem novinkám v medicíně, je pokora. Neboť, jak se říká, člověk neví dne, ani hodiny. Co může vypadat jako nepovedený pokus, směr či postup, může jako kolaterální zisk obrátit medicínu naruby. A naopak. Zázraky mohou skončit na smetišti medicíny. A to není jistě ani pusté, ani prázdné.

Prof. MUDr. Milan Kvapil, CSc., MBA
Prezident Diabetické asociace České republiky