Kohoutovi se ani trochu nechtělo na pekáč
Pacient byl nejprve dva měsíce ošetřován v ambulanci pro léčbu chronické rány spádové chirurgie. Činnost tohoto pracoviště byla ukončena na základě nařízení vedení nemocnice z úsporných důvodů. Pacient byl předán do péče praktického lékaře, který kontaktoval naše pracoviště, proto nám chybí fotodokumentace z počátku léčby. Pan J. F. je diabetik 2. typu léčený konvenčním inzulinovým režimem, sledovaný pro chronickou ICHS a pro obliterující ICHDK. V 54 letech prodělal infarkt myokardu, v 77 letech mu byl implantován kardiostimulátor pro fibrilaci síní. Jeho aktuální medikace při přijetí byla následující: Digoxin 0,125 mg 0-1-0, Preductal MR 1-0-1, Enelbin R 1-0-1, Mixtard 30 HM 26-0-18 j.
Při první návštěvě na naší ambulanci (obr. 1 z 9. října 2009) měl tento nález: rozsáhlý defekt na lýtku 12 × 6,5 cm, centrálně černá nekróza, v okolí žlutá, suchá, nekrotická tkáň. Pacient byl v dobrém celkovém stavu, KO + diff v normě, CRP 13 j, glykémie 9,2 mml/l. Výtěr z rány: nález z primokultury - negativní, po pomnožení - Staphylococcus aureus.
Byla provedena nekrektomie, na defekt lokálně Nu gel + Inadine. Antibiotika nebyla aplikována lokálně ani celkově. Pro systémovou podporu hojení jsme doporučili volně prodejný lék Wobenzym, s nímž máme u diabetických defektů velmi dobrou zkušenost. V počátku léčby závažnějších defektů obvykle doporučujeme stejně jako u tohoto pacienta 3× 10 dražé. Vzhledem k věku pacienta jsme nechtěli výrazněji omezovat jeho hybnost, proto byla končetina ponechána bez fixace ortézou, doporučili jsme pouze odlehčování při chůzi. Rodina dokázala vytvořit speciální podložení z molitanu pod DK do postele, aby nevznikal tlak na defekt. Převazy jsme doporučili obden, prováděla je spolupracující agentura domácí péče.
Dne 18. listopadu 2009 byla provedena angiografie s nálezem 80% stenózy AFS vpravo. Vzhledem k nálezu byla 24. listopadu 2009 provedena PTA AFS se zavedením samoexpandibilního stentu. Po provedení PTA dochází ke zvýšení glykémie (příklad glykemického profilu: 7,6 14,4 16,9 9,2), proto byla navýšena dávka inzulinu Humulín M3 32-0-20 j. Dávka Wobenzymu snížena na 3× 7 dražé. Po provedení zprůchodňujícího výkonu pacient dále zůstával v naší ambulantní péči, na kontroly k nám docházel po 4 až 6 týdnech, v mezidobí prováděla převazy agentura domácí péče. Rodina velmi dobře spolupracovala. Pacient dále užíval Wobenzym v dávce 3× 7 dražé.
Při kontrole 15. ledna 2010 jsme mohli konstatovat zmenšení plochy rány zhruba na polovinu původního rozsahu - velikost 5,5, × 2,5 cm s čistou granulující spodinou. Při lokálním ošetření jsme dále používali NU gel a Inadine, převazy cestou domácí agentury obden, pokračoval v užívání Wobenzymu.
Dne 26. února 2010 (obr. 2) bylo zaznamenáno další zmenšení defektu - velikost 2,5 × 0,7 cm, rána čistá, bez infekce, lokální ošetření stejné, kromě své základní medikace pokračuje v užívání Wobenzymu. Po dalším měsíci (26. března 2010) nalézáme pouze zbytkový defekt velikosti 0,7 × 0,5 cm, krycí materiál změněn na GranuFlex. Převazy dvakrát týdně dále zajišťuje agentura domácí péče. Vzhledem k větší mobilitě pacienta je možné snížit dávku inzulinu a vrátit se k původní dávce (Humulín M3 26-0-18 j). Při poslední kontrole u nás 7. května 2010 (obr. 3) byly nalezeny jen drobné hyperkeratózy v místě defektu, doporučujeme nadále intenzivně promazávat kůži na lýtku, Wobenzym ještě 14 dní v dávce 3× 7 dražé.
Pacient J. F. nebyl jediný s anamnézou klovnutí kohoutem. Před několika lety jsme ošetřovali ženu, která měla defekt na přední straně bérce. Vzhledem k lokalitě a vzniku infekce se nám nedařilo zranění zhojit. Prodělala několik hospitalizací, několikrát byla celkově přeléčena antibiotiky, vystřídali jsme řadu krycích materiálů. Ani po 2,5 letech defekt nebyl zhojen. Bohužel pacientka zemřela na kardiální selhání.
V naší literatuře lze najít řadu údajů k poranění běžnými domácími zvířaty, nejčastější je pokousání psem a poškrábání kočkou. Informací k poraněním vzniklým klovnutím ptáky je poskrovnu. Jedinou zmínku jsme našli v článku autorů Sedláček D, Štruncová V. Infekční komplikace po poranění zvířaty (Pediatr pro Praxi 2007;8(5):288-291). Autoři uvádějí riziko infekce Streptococcus bovis, Clostridium tertium a Aspergilus niger.
Zda byl pacient přeočkován proti tetanu, jsme vzhledem k výše uvedenému zrušení pracoviště, které v souvislosti se zraněním původně vyhledal, už zjistit nemohli, avšak předpokládali jsme je. Položili jsme mu pouze otázku, zda nechal kohouta po činu vyšetřit veterináři kvůli vzteklině. Dostalo se nám odpovědi, že zvíře okamžitě poté, co je odchytil, rodina zkonzumovala.
Lea Voráčková, DiS., diabetologické centrum, podiatrická ambulance, Fakultní nemocnice Hradec Králové
Zdroj: Medical Tribune