Kodaň hostila evropskou hematologii

V málokterém oboru medicíny je tak úzce spjatý výzkum s běžnou praxí, jako je tomu v hematologii. I na tomto zasedání byla mnohdy hranice mezi klinickými a teoretickými sděleními téměř nezřetelná, obzvláště to pak platilo pro hematoonkologii.

Inhibitory tyrosinkináz v léčbě CML

U chronické myeloidní leukémie (CML) se začala psát nová éra v roce 1998, kdy do praxe vstoupil první inhibitor tyrosinových kináz imatinib (Glivec). Nyní nastupují další léky z této skupiny. Jeden z nich, dasatinib (Sprycel), je už běžně k dispozici i v České republice, druhý nilotinib (Tasigna) by měl být uveden do běžné praxe ještě letos. Zatímco nilotinib vychází z původního imatinibu, dasatinib jde poněkud jinou cestou. Má jiný bezpečnostní profil a především větší množství kináz, které blokuje.

Velká část sdělení o CML na EHA se tedy týkala vzájemných vztahů imatinibu, nilotinibu a dasatinibu. Léčba inhibitory tyrosinových kináz je zatím trvalá (long life therapy) a nákladná, což bohužel velmi zatěžuje zdravotní systémy a do určité míry svojí dlouhodobostí i pacienta, i když oproti transplantační léčbě má pro něj nesporné výhody.

„Jednou z obtížných otázek, na které nyní hledáme odpověď, je, kdy a u kterých nemocných můžeme léčbu inhibitory tyrosinových kináz bezpečně ukončit,“ uvedl jeden z nejuznávanějších světových odborníků na danou problematiku profesor Jorge Cortes z MD Anderson Cancer Center v texaském Houstonu. Ten na kongresu mimo jiné prezentoval výsledky studie TOPS (Tyrosin kinase inhibitor OPtimization and Selectivity study), která se zabývala otázkou, jaký benefit přináší agresivnější léčba imatinibem, kdy pacient hned od začátku dostává 800 mg denně místo standardních 400 mg. Ukázalo se, že toto navýšení množství účinné látky signifikantně neovlivnilo primární cílový ukazatel, kterým byla velká molekulární odpověď.

„Tento závěr je konzistentní s výsledky podobné studie, se kterou vystoupil profesor Michele Baccarani. Nyní probíhají studie srovnávající imatinib s dasatinibem v první linii léčby CML a studie imatinib versus nilotinib rovněž v první linii. Do obou studií jsou zařazováni i čeští pacienti. Výsledky těchto studií budou pro další vývoj léčby CML zásadní. Zdá se, že procento cytogenetických odpovědí i remisí bude u obou nových přípravků vyšší než u imatinibu,“ komentoval sdělení pro MT prof. MUDr. Jiří Mayer, CSc., z Interní hematoonkologické kliniky FN Brno.

Vylepšená pověst thalidomidu

Podobná diskuse je nyní aktuální i u mnohočetného myelomu. Toto onemocnění charakteristické zmnožením plazmatických buněk postihuje v ČR přibližně 400 lidí ročně, a i když je stále nevyléčitelné, pomalu se začíná považovat za chronickou nemoc – v posledních deseti letech se přežívání nemocných významně prodloužilo. Do konce minulého století spočívala léčba myelomu v podávání kortikoidů, vysokodávkované chemoterapii a transplantaci kostní dřeně. K těmto možnostem se přidaly tři důležité léky. Prvním z nich je inhibitor proteazomu bortezomid (Velcade). Do klinické praxe se v indikaci mnohočetného myelomu vrátil thalidomid, přípravek, jehož pověst nadlouho ovlivnila aféra ze začátku šedesátých let, kdy se projevily jeho teratogennní účinky. Jeho protimyelomový efekt byl objeven víceméně náhodou až v roce 1996. V Česku registrován není, ale přesto se jako účinný a v této oblasti již prověřený lék používá off-label. Nyní je v aktuálním centru zájmu jeho derivát lenalidomid (Revlimid), který je účinnější i bezpečnější (a také dražší) než thalidomid. Na kongresu EHA zazněla některá sdělení, která přinesla zásadní změny v pohledu na udržovací léčbu myelomu. „Lenalidomid je jediný lék, který pacienti dokáží dlouhodobě tolerovat, nic takového jsme dosud k dispozici neměli – ani bortezomid, ani thalidomid se k udržovací terapii nehodí,“ poznamenal prof. MUDr. Roman Hájek, CSc., rovněž z brněnského hematoonkologického centra.

V Kodani byla rovněž prezentována studie dokumentující lepší přežití pacientů, kteří dostávali lenalidomid v kombinaci s dexamethasonem, v porovnání s těmi, kteří byli léčeni pouze dexamethasonem. „Tato analýza ukazuje, že lenalidomid má potenciál více než zdvojnásobit dobu přežití,“ řekl profesor Gareth Morgan z britského Institute for Cancer Research a hlavní autor této studie.

O úhradě lenalidomidu v českém zdravotnictví se nyní intenzivně jedná. „Nyní to záleží na VZP a SÚKL. Menší pojišťovny jej již přesně specifikovaným nemocným s mnohočetným myelomem hradí. U kulatého stolu na toto téma udělaly všechny zúčastněné strany myslím rozumné kompromisní kroky k tomu, aby k tomu mohla přistoupit i dominantní pojišťovna,“ řekl MT prof. Roman Hájek.

Do budoucna budou jednání na toto téma jistě ještě složitější, protože podle nejnovějších údajů má lenalidomid svůj význam i u myelodysplastického syndromu a chronické lymfatické leukémie, což by se v České republice mohlo týkat tisíců pacientů.

Situace na poli akutní myeloidní leukémie

Inhibitory tyrosinových kináz opatrně vstupují i do léčby akutní myeloidní leukémie (AML), nejčastější ze všech akutních leukémií. Zde však jejich výsledky nejsou zdaleka tak přesvědčivé jako u CML. Na kongresu bylo prezentováno několik prací, které se snažily precizovat prediktivní markery tohoto onemocnění. Velmi daleko je v tomto směru německá skupina kolem profesora Hartmuta Döhnera z univerzity v Ulmu. Nejdůležitějším prognostickým faktorem je u AML přítomnost chromosomálních abnormalit. Přibližně pětačtyřicet procent pacientů však má karyotyp normální. „Pomocí molekulárních laboratorních metod ale můžeme identifikovat řadu specifických mutací, z nichž některé mají značný prognostický význam. V pozitivním směru průběh nemoci ovlivňuje například mutace genu pro nukleofosmin (NPM1), s horšími výsledky se naopak spojuje například mutace genu pro FLT3, který kóduje jeden z tyrosinkinázových receptorů,“ uvedl prof. Döhner s tím, že přítomnost těchto poruch a případně jejich kombinací začíná mít zcela konkrétní implikace pro stanovení léčebné strategie. „Ukazuje se například, že pacienty z prognosticky příznivých skupin nemá smysl transplantovat,“ komentoval prof. Mayer.

Hodgkinova nemoc

U Hodgkinova lymfomu může významný krok směrem k další individualizaci terapie znamenat práce italských a dánských autorů, která se zabývala významem pozitronové emisní tomografie (PET) pro plánování léčby. Pomocí této metody se podařilo s vysokou mírou přesnosti určit, kteří pacienti budou mít prospěch z agresivnější, a tím i toxičtější terapie. PET samozřejmě představuje nákladnou diagnostickou metodu. „Je-li ale správně používána, může naopak ušetřit velké množství prostředků, které bychom dávali na nevhodnou terapii. V Itálii je v této indikaci hrazena z veřejného pojištění,“ uvedl autor studie profesor Andrea Gallaminy z italského Cunea.

Čeští odborníci se na kongresu neztratili. U dvou z pěti abstrakt, která byla vybrána jako nejlepší na symposium prezidia EHA, figurovali jako spoluautoři. S prezentací původní české studie vystoupil MUDr. Zdeněk Ráčil z FN Brno. Toto sdělení bylo věnováno využití vyšetření 1,3-beta-D glukanu pro screening invazivních mykotických infekcí. Závěr byl, že využití tohoto testu je zde velmi limitované, především kvůli nízké specificitě. Českých posterů pak bylo několik desítek.

Zdroj: