Kochleární implantát dostalo za třicet let v ČR přes tisíc pacientů

Z experimentu je dnes standardní program, do něhož je zapojeno šest klinik. Počty implantovaných přesáhly tisícovku. Zdravotní pojišťovny léčbu hradí, problémem zůstává dostupnost informací a včasné odesílání pacientů k implantaci. O kochleárních implantacích a dalších programech kliniky jsme mluvili s přednostou profesorem MUDr. Janem Plzákem, PhD. v jeho pracovně vyzdobené historickými obrazy, jež provázejí přednosty celých 125 let od vzniku této nejstarší české kliniky ORL.

Kdy dostal kochleární implantát v ČR první dospělý a kdy dítě?

Historie kochleárních implantací v ČR je třicetiletá, těsně spjata se zdejší klinikou, protože na tomto pracovišti byla první implantaci provedla. Bylo to 19. ledna 1987, tehdy u nás nebyly firemně vyráběné kochleární implantáty dostupné, i když celosvětově se už vyráběly. První implantát byl výrobek českých techniků a lékařů z materiálů, které byly v té době dostupné. Na dnešní poměry to byl jednoduchý přístroj, jednokanálový, měl jednu stimulující elektrodu. Hlavním motorem vývoje byl doc. Ing. Jaroslav Hrubý, CSc., který měl hluchou dceru a věděl, že ve světě existují kochleární implantáty pro tyto pacienty. Oslovil pracovníky ORL kliniky 1. LF UK profesora MUDr. Jana Betku, DrSc., FCMA, asistenta MUDr. Miloše Valvodu, CSc., a v této trojici postupně dali dohromady první kochleární implantát. Celkem dostalo český implantát deset pacientů. První dětský pacient byl operován na Klinice ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN v Motole u docenta MUDr. Zdeňka Kabelky, PhD. v roce 1993.

Kolik pacientů v ČR celkem kochleární implantát dostalo?

Je jich už přes 1000, přičemž je to zhruba jedna třetina dospělých a dvě třetiny dětí. U dospělých sice začaly implantace dřív, ale zpočátku nebyly tak časté. V současné době se počet stále zvyšuje, na zdejší klinice je to kolem 30 dospělých ročně, na Klinice ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN v Motole, kterou vede asistent MUDr. Jiří Skřivan, CSc., přes 40 ročně. V Motole se odimplantuje víc než 90 procent všech pacientů v ČR. Jsme rádi, že v posledních pěti letech se podařilo otevřít další čtyři implantační centra – v brněnské Nemocnici u sv. Anny, kde kliniku vede asistent MUDr. Břetislav Gál, Ph.D., dětští pacienti jsou v Brně operováni na dětské ORL klinice vedené profesorem MUDr. Ivo Šlapákem, CSc., další je ORL klinika v Ostravě u profesora MUDr. Pavla Komínka, Ph.D., MBA, a ORL klinika v Hradci Králové u profesora MUDr. Viktora Chroboka, CSc., Ph.D. Kochleární implantát se tedy již stal standardem léčby, na trhu jsou tři firmy, které implantáty vyrábějí, takže je oproti počátkům i mnohem větší výběr. Jsou různé subtypy poruch, podle toho se snažíme vybírat ten nejvhodnější implantát.

Pokryje nabídka implantací všechny potřebné, nebo se může stát, že je někdo k léčbě indikován a nedostane ji?

Jestliže se dostane do centra pro kochleární implantace, pak je pečlivě zhodnoceno, zda splňuje indikační kritéria, a pokud ano, pak léčbu dostane. Pokud si vezmeme velikost populace a počty implantovaných, tak stále jsme trochu pozadu za tím, co je obvyklé na západ od nás. Není to výrazný propad, a jak se rozšířil počet implantačních center, snažíme k evropským číslům přibližovat. Pro pacienty je komfortnější, když nemusejí jako dřív z celé ČR jezdit do Motola, ale mohou se léčit v geograficky nejbližším centru. Pokud někde je problém, tak v záchytu pacientů a odesílání do center. V chirurgické kapacitě problém není.

Přibylo center, rozšířila se nabídka implantátů. Mění se k lepšímu také záchyt pacientů?

Určitě se zlepšil včasný záchyt vrozené hluchoty u novorozenců. Přestože není screening sluchu u novorozenců legislativně zakotvený, což vnímáme jako zásadní nedostatek, podařilo se výraznou aktivitou ORL lékařů tento program ve většině porodnic v ČR zajistit. Díky screeningu sluchu novorozenců se velmi výrazně podařilo snížit průměrný věk implantace u vrozeně hluchého novorozence, který nyní je pod dvěma roky, velmi se tím blížíme evropské úrovni. Čím dřív začne rehabilitace sluchu u novorozence, tím má menší ztrátu za přirozeně se vyvíjejícím novorozencem. Musí zrychlit svůj vývoj, aby ve věku, kdy by měl začít školní docházku, měl už řádně vyvinutou řeč a jeho sluchové vnímání bylo takové, aby stačil vrstevníkům. Jestliže začne rehabilitace až ve čtyřech letech, za dva roky ztrátu nedohoní. Když se podaří zaimplantovat kolem jednoho roku, což se děje, pravděpodobnost, že vše dožene, je velmi vysoká, dítě obvykle funguje zcela bez odezírání.

Existuje screening poruch sluchu také u dospělých?

V takové formě, jako u novorozenců, neexistuje. Ale u dospělých je obrovská výhoda, že to jsou obvykle postlingválně ohluchlí pacienti a mají normálně vyvinutou řeč, než ohluchnou náhle nebo postupně. Jde o to, aby byl co nejkratší interval mezi tím, kdy ohluchnou a kdy se postupně mění schopnost centrálního zpracování zvuku. Mají plně vytvořené centrum v mozkové kůře, plně vybudované řečové a sluchové spoje. Když není sluchová dráha vzhledem k hluchotě využívána, její funkčnost se postupně vytrácí. A čím později se propojení obnoví, tím déle trvá rehabilitace. Pacient může mít i trochu setřelou řeč, protože nemá zpětnou vazbu přes svůj sluch. Tady je důležitý apel zejména na lékaře, ale i pacienty, aby věděli o možnosti rehabilitace kochleárním implantátem. Lékař by měl takového pacienta co nejdříve odeslat k implantaci. Prodlení tu ale není tak nebezpečné jako u dětí, protože spojení mozku už jsou vybudovaná, nebuduje se vše znovu jako u novorozence.

Jaká je dostupnost informací pro lékaře, aby ohluchlé pacienty včas k vám odeslali?

My se snažíme tuto informaci neustále předávat, snažíme se už 30 let edukovat. Vnímáme to ale tak, že úplně dokonalé to není a asi ani nikdy nebude. I proto jsme se snažili při příležitosti 30 let od první implantace udělat vlnu nových informací. Myslím si, že v poslední době se informovanost zlepšuje, zejména tím, jak je center víc. My jako ORL odborná společnost se snažíme o kochleární implantaci víc mluvit. Je to kontinuální boj o maximální informovanost, jde o pacienta, aby měl možnost být zaimplantován.

Dozvědí se o kochleární implantaci medici na lékařských fakultách?

Ano, dozvědí se o ní v rámci výuky ORL na všech lékařských fakultách. Mám podrobnější přehled o výuce na 1. lékařské fakultě UK, jejíž součástí je zdejší pracoviště, kde je informace o kochleární implantaci nejen součástí výuky ORL, ale i součástí předmětu Klinická anatomie Jak je to v jiných předmětech, nejsem schopen přesně říct, informace by mohla být třeba v rámci fyziologie, patofyziologie, atd.

Jaký pacient je pro implantaci vhodný, jaká jsou indikační kritéria u dětí a u dospělých?

Prelingvální a postlingvální hluchota je indikací ke kochleární implantaci. Děti s oboustrannou kongenitální prelingvální hluchotou mají zhruba už tři roky od pojišťovny schválenou oboustrannou implantaci, která umožňuje binaurální slyšení, což je velmi důležité pro rozumění v hlukově náročných podmínkách, ale i pro prostorovou orientaci. Jsou tedy ještě děti, které byly podle původních kritérií zaimplantovány jednostranně, a které mají do zhruba šesti let věku možnost podstoupit implantaci i na druhé straně. U dospělých standardně schválena oboustranná implantace není, i když oboustranná implantace u nich má stejnou logiku. Je to teď náš boj s pojišťovnami, zatím záleží na přístupu revizního lékaře.

Je omezen věk u dětí, od kdy a u dospělých do kdy lze implantovat?

Omezení není. Ono vůbec u malého novorozence poznat v rámci screeningu, že neslyší, není tak jednoduché jako u dospělého. Obvykle ale jsme schopni u dětí potvrdit hluchotu před jedním rokem věku. Horní hranice není, kalendářní věk není rozhodující, záleží na zdravotním stavu a zejména na osobní motivaci a podpoře okolí. Implantujeme i pacienty nad 70 let.

Jak vypadá příprava na operaci, co jí předchází?

Pacient musí mít řádné vyšetření sluchu foniatrem, jaká je reálná ztráta sluchu. Je vyšetřen psychologem i v tom smyslu, nakolik je kooperabilní. Když někdo dostane brýle, hned vidí lépe. S kochleárním implantátem se pacient musí naučit slyšet, je potřeba ho edukovat, cvičit, což je vždy několikaměsíční proces. Před implantací se provádí také CT vyšetření spánkové kosti, abychom viděli, zda není přítomna vada v oblasti vnitřního ucha, která by způsobila, že by technicky nebylo možno zavést svazek elektrod do nitra hlemýždě. Nutné je samozřejmě i běžné předoperační vyšetření, že je pacient schopen podstoupit výkon v celkové anestezii. Pro schválení zdravotní pojišťovnou je dále nutné doporučení od foniatra, neurologické a psychologické vyšetření. Teprve poté se pacient dostává k nám k vlastnímu výkonu.

Co se děje po operaci, slyší pacient hned? Prý slyší „jinak“ a musí se naučit, co slyší.

Kochleární implantát není zapnut rovnou při operaci, takže těsně po operaci pacient neslyší nic. Většinou do měsíce po operaci proběhne nastavování zevní části – zvukového procesoru. Klinický inženýr začne zapojovat jednotlivé elektrody implantátu tak, aby nalezl, a v tom je každý pacient individuální, nejnižší intenzitu elektrické stimulace, kterou pacient vnímá jako tichý zvuk a nejvyšší intenzitu, kterou si můžeme dovolit pustit do vnitřního ucha, aby to pro pacienta nebyl vjem bolestivý či velmi nepříjemný. U každé elektrody se musí otestovat, jak zvuk pacient vnímá, a toto nastavení se v průběhu rehabilitace několikrát kontroluje a případně upravuje. Rozmezí zvukových intenzit je u každého jiné. Toto nastavení je u dospělých jednodušší než u malého dítěte. Dospělý jasně řekne, když už něco slyší, nebo kdy je zvukový stimul nepříjemný. Pacienti popisují, že zpočátku slyšeli zvuky, které byly charakteru, který vůbec neznali. Tím, že postlingválně hluší dospělí již mají definitivně vybudované sluchové dráhy včetně korového centra, časem správné slyšení "naskočí". Zpočátku nerozumějí mluvenému slovu, zvuky jsou pro ně neidentifikovatelné. Jeden z našich pacientů to charakterizoval, že poprvé, kdy vnímání řeči "naskočilo" a on začal rozumět, to byl zkreslený zvuk, jako když mluví šmoulové. Většinou se postupně přiblíží zvuk k tomu, na co byli zvyklí. Pacienti pak jsou schopni rozlišit i různé barvy hlasu, a dokonce vnímat hudbu. Pro co nejrychlejší průběh rehabilitace po kochleární implantaci je nezbytná pečlivá foniatrická a logopedická péče.

U malých dětí je nastavování složitější, titruje se to podle jejich chování. Když se otočí za zvukem (např. na zatleskání), zjistíme, že zvuk přesáhnul práh a dítě slyší. Reagují, když se zvuk dostane na práh bolestivosti. Rehabilitační fáze nácviku využití kochleárního implantátu je dlouhodobý proces, je to obdobné, jako když se nemluvně učí mluvit. Nemáme zpětnou vazbu, centra v mozku primárně vybudována jsou, ale nejsou v nich "otisky" zvuků zvenku, aby byla mozková kůra schopna ve zvucích detekovat řeč a porozumět jí. Většina prelingválně hluchých dětí, které jsou včas implantovány, optimálně oboustranně v jeden den, se vyvíjí téměř srovnatelně jako zdravá populace a jejich řeč není ani nijak deformovaná.

Kochleární implantát nevydrží věčně, po deseti letech se mění vnější část. Implantát stojí kolem 600.000 korun, výměna určitě také něco stojí. Hradí to také zdravotní pojišťovna?

Kochleární implantát je konstruován s důrazem na co nejvyšší spolehlivost a předpokládá se, že vydrží uživateli na celý život. Nejstarší typy implantátů jsou dnes detailně sledovány 30 let a jejich spolehlivost přesahuje 92 procent. To znamená, že pouze osm přístrojů ze sta během 30 let selhalo a muselo být nahrazeno implantátem novým. Zvukový procesor, zevní části, a kochleární implantát jsou v České republice plně hrazeny ze zdravotního pojištění. Pacient může po 10 letech požádat zdravotní pojišťovnu o výměnu zevní části, ale na tu musí zpravidla z části přispět. Snahou je, aby se doba pro výměnu zkrátila a výměna byla hrazena plně. Nová generace řečového procesoru nabízí vždy pacientovi výrazný benefit z hlediska technického, což přispívá k lepšímu rozumění a zlepšení kvality života. Pacient si může dokoupit různá příslušenství, například bezdrátové propojení s telefonem nebo televizí nebo speciální obal na zvukový procesor, který zajistí vodotěsnost a umožní například implantovanému dítěti bez omezení absolvovat plavecký výcvik ve škole.

Jaká je budoucnost léčby hluchoty, mluví se o genové terapii, nanotechnologiích?

Vývoj se neustále posouvá vpřed, je to i ve spolupráci s lékaři. Během dvaceti let, kdy se věnuji ORL oboru, se velmi vyvinula zavádění elektrody do hlemýždě. Implantáty jsou snadněji zaveditelné a jsou vhodné i pro různé patologie vnitřního ucha, které byly dříve považovány za kontraindikaci kochleární implantace. Takže posun je veliký a umožňuje implantaci i pacientům, kterým jsme dříve nedokázali pomoci. Vlastní technika zavádění svazku elektrod do hlemýždě je v současnosti mnohem šetrnější a dává větší šanci na dobré výsledky.

Co se týká nechirurgických přístupů, existují velké studie, většinou multicentrické, a je snaha vytipovat pacienty, kteří jsou vhodnější pro určitý typ kochleárního implantátu podle druhu hluchoty, když je geneticky podmíněná. Důležitý je i screening, včasné vyhledávání pacientů v rodinách, pokud je hluchota geneticky podmíněná. Tam je možnost vyhledat ohrožené pacienty, cíleně je sledovat a v okamžiku, kdy sluch začínají ztrácet, vědět, že mají možnost kochleární implantace. Fakultní nemocnice v Motole je do těchto studií také zapojena.

Připomeňme, že vaše ORL klinika má letos 125 let, původně sídlila na Karlově náměstí, od roku 1997 je v Motole. Vy jste přednostou od ledna. V čem je klinika jedinečná?

Zdejší klinika je jedinečná v rámci ČR objemem práce. Využíváme čtyři operační sály k celkové anestezii každý den, což je relativně velký rozsah i v rámci Evropy. Není to jen objem, ale i rozsah výkonů. Jsou výkony, které se v rámci ORL oboru provádějí jen na zdejším pracovišti, například chirurgie vestibulárních schwannomů. V současné době je většina vestibulárních schwannomů v ČR odoperována na zdejší klinice. Je to sice typický špičkový neurochirurgický výkon, ale víc než 50 procent operací je provedeno zde. Máme ve stavu kliniky, což je další unikát, profesora neurochirurgie, profesora MUDr. Eduarda Zvěřinu, DrSc., FCMA, hlavním vedoucím programu je emeritní přednosta profesor MUDr. Jan Betka, DrSc., FCMA.

K dalším specifikům lze říci, že je to zejména rozsah, že jsme schopni pokrýt obor celý, což se odráží na tom, že každý lékař, který je zařazen do specializační přípravy v ORL a chirurgii hlavy a krku, vždy určitou část přípravy stážuje na zdejší klinice. Unikát je, že vidí i výkony, které se jinde v ČR na ORL pracovištích neprovádějí.

Na setkání členů odborné společnosti k výročí první kochleární implantace jste měl přednášku o endoskopických operacích nosu a rinobaze. Můžete je přiblížit?

Endoskopická operativa nosní je jedním ze základních přístupů v ORL, provádí se na všech pracovištích, zejména pro zánětlivá onemocnění, například nosní polypy. Naším specifikem je využití v oblasti rinobaze, tedy už mimo vlastní dutinu nosní, dostáváme se dál například do očnice, nebo jsme schopni operovat nádory, které z nosu přerůstají do nitrolebí. Endoskopický endonazální přístup přináší pacientovi významně nižší morbiditu operace ve srovnání s výkony zevními. Snižuje krevní ztráty z přístupové cesty, bolestivost, nepostihuje kosmeticky obličej. Jsme schopni nabídnout chirurgické řešení pacientům, jejichž nálezy byly na počátku mé kariéry lékaře hodnoceny jako inoperabilní.

Vy se věnujete léčbě a výzkumu dlaždicovému karcinomu hlavy a krku, můžete přiblížit tento program?

Nejčastějším typem zhoubného nádoru v oblasti hlavy a krku je dlaždicový karcinom v oblasti hlavy a krku. Nejčastěji je lokalizován v dutině ústní, orofaryngu a hrtanu. Jedná se o velký objem pacientů, které ošetříme. Základní léčebnou modalitou je chirurgie. Zdejší pracoviště spolupracuje i na výzkumu s teoretickými ústavy, ať už v rámci 1. LF, jako je Anatomický ústav, kde spolupracujeme s profesorem MUDr. Karlem Smetanou, DrSc., ale spolupracujeme i s ústavy Akademie věd, například s Ústavem molekulární genetiky, Imunologickým ústavem, Ústavem experimentální medicíny, s Biotechnologickým a biomedicínským centrem Akademie věd a Univerzity Karlovy atd. Spoluprací máme spoustu, nevěnujeme se jen klinické práci z pohledu chirurga, ale i výzkumu, kde jsme se podíleli například na dvou národních patentech, jde o markery nádorového prostředí.

Probrali jsme unikátní operace, které naopak jsou zcela běžné a nejčastější?

Tím, že jsme klinika pro dospělé, není u nás nejčastější jako na jiných pracovištích ve světě adenotomie, protože tato operace se týká zejména dětí, ani tonsilektomie, která je také typicky indikovaná v dětském věku. Pro nás je nejběžnější operativa štítné žlázy a příštítných tělísek, provádíme kolem 700 těchto výkonů ročně, přičemž celkově ročně provedeme kolem 3000 operací v celkové anestezii.

Jaký je zájem mladých lékařů o obor ORL?

Zájem lékařů o obor je, nemáme problém, že bychom neměli lékaře. Za posledních deset let klinika, přesněji emeritní přednosta profesor Jan Betka vychoval a posunul na vedoucí pozice deset primářů ORL oddělení a tři přednosty ORL klinik fakultních nemocnic. To je odliv 13 nejzkušenějších odborníků, takže klinika v posledních letech výrazně omládla. Uvědomujeme si, že je posláním klinického pracoviště a jeho povinností, aby vychovávalo vedoucí pracovníky, kteří působí po celé ČR. Přivítali bychom, kdyby nám v tom pomohla i ostatní, zejména fakultní pracoviště, protože když se na nás obracejí ředitelé nemocnic, zda bychom jim doporučili primáře na jejich ORL oddělení, nejsme to nyní schopni splnit. Musíme pár let počkat, až dorostou noví, zkušenější lékaři.

Od ledna jste v čele kliniky. S jakými záměry jste nastupoval a co se vám podařilo splnit?

Něco pro mne bylo jednodušší a něco na druhou stranu velmi obtížné. Jednodušší bylo to, že na klinice působím 20 let, to je většina času, co byl profesor Jan Betka přednostou, který jím byl přechozích 30 let. Od sekundárního lékaře jsem postupně postoupil až na pozici zástupce přednosty, takže fungování kliniky znám velmi dobře. Jsem rád, že jsem byl přítomen u vývoje pracoviště, kam až se klinika posunula, což je dané osobností profesora Jana Betky, která je mimořádná, jak po stránce odborné, lidské, má i mezinárodní kredit. Dokázal svými schopnostmi a osobností například zajistit to, že před dvěma roky se konal v Praze Evropský ORL kongres, jehož on byl prezidentem, já jsem byl generálním sekretářem. Byl to do té doby největší evropský kongres ORL v historii a je považován po odborné i organizační stránce za velmi úspěšný. To přináší nesmírně pozitivní obraz České republiky směrem do zahraničí, a i pro vlastní českou ORL obci je to neuvěřitelně přínosné. My nyní sbíráme plody aktivity profesora Jana Betky, například já jsem byl aktuálně na Evropském ORL kongresu v Barceloně zvolen generálním sekretářem Evropské ORL společnosti, což je druhá nejvyšší pozice po prezidentovi společnosti. Po této stránce to tedy mám jednoduché. Ale obtížnost spočívá v tom, že laťka nastavená profesorem Janem Betkou je tak vysoko, že když mám zodpovědět dotaz, co mám za svůj cíl, říkám, že mám za úkol vysokou kvalitu kliniky udržet, aby běžela naplno a v takovém rozsahu jako doposud. Prostor pro zlepšování samozřejmě je, můj pohled na své okolí i sebe samého je velmi kritický. Lékařů máme dostatek, ale bojujeme, jako celá nemocnice a celý sektor velkých nemocnic ve velkých městech s nedostatkem sester, což pro mě jako přednostu je velmi obtížně ovlivnitelné.

Zdroj: MT