Klinický případ pacienta s ischemickou chorobou srdeční a ischemickou kardiomyopatií

SOUHRN

Tato kasuistika představuje muže s významnými rizikovými faktory aterosklerózy, u něhož došlo k rychlému rozvoji manifestní ICHS a ischemické kardiomyopatie. Je zde ukázán příznivý vliv metabolické léčby trimetazidinem po neúspěchu hemodynamické léčby.

Klíčová slova: ischemická choroba srdeční / ischemická kardiomyopatie / trimetazidin

SUMMARY

This case study presents a man with signifi cant risk factors for atherosclerosis in whom a rather rapid development of manifest CAD and ischemic cardiomyopathy were seen. Benefit of the metabolic treatment with trimetazidine after the failure of hemodynamic therapy is demonstrated.

Keywords: CAD / ischemic cardiomyopathy / trimetazidine

POPIS PŘÍPADU

V uvedené kasuistice je popsán případ 72letého muže. Z rodinné anamnézy uvádíme, že jeho otec prodělal infarkt myokardu v 58 letech a zemřel na karcinom tlustého střeva, matka měla diabetes mellitus a zemřela na cévní mozkovou příhodu (CMP) v 84 letech. Jeden ze synů pacienta má vrozenou vadu sluchu, druhý je hypertonik a léčí se pro vaso spastickou anginu pectoris. V osobní anamnéze našeho nemocného se objevuje appendektomie v mládí, dále vážněji nestonal. V 58 letech prodělal non- -STEMI infarkt myokardu v laterální oblasti, který byl řešen konzervativně. Dva roky poté mu byl diagnostikován diabetes mellitus 2. typu, zprvu byl léčen dietou, následně byl převeden na perorální antidiabetika. V této době byla u něj rovněž zjištěna arteriální hypertenze a hyper cholesterolémie. Sám pacient se dle vlastního sdělení k dietním, režimovým a léčebným opatřením stran cukrovky a dyslipidémie stavěl laxně. Pozitivním momentem v anamnéze je fakt, že nemocný před deseti lety přestal kouřit.

V červenci roku 2009 byl hospitalizován na koronární jednotce pro akutní infarkt myokardu přední stěny. Vzhledem k tomu, že při selektivní koronarografi i bylo kromě postižení střední části RIA, která byla jakožto infarktová tepna ošetřena direktní PCI s implantací metalického stentu, prokázáno i postižení dalších dvou tepen, byl pacient indikován k provedení trojnásobného bypassu. Již před operací byla echokardiografi cky prokázána systolická dysfunkce levé komory s difuzní poruchou kinetiky, s maximem v oblasti přední stěny a s ejekční frakcí 40 %. Operace proběhla úspěšně. Po zákroku se pacient cítil dobře, absolvoval lázeňskou léčbu. Byla mu předepsána následující medikace: bisoprolol (Concor Cor 5 mg 1 × 1), perindopril/ amlodipin (Prestance 5/5 mg 1 × 1), kyselina acetylsalicylová (Anopyrin 100 mg 1 × 1), metformin (Glucophage 850 mg 2 × 1), atorvastatin (Sortis 20 mg 0 – 0 – 1). Při kontrolním echokardiografi ckém vyšetření bylo zjištěno zlepšení kinetiky přední stěny a ejekční frakce levé komory se zvýšila na 45 %. Hypertenzní nemoc byla dobře kompenzována, kolem 130/80 mm Hg. Při kontrolách dominovala ve fyzikálním nálezu nadváha s BMI 28, ostatní somatický nález byl normální.

V léčbě cukrovky však pacient zůstal věren svému původnímu životnímu stylu. Při kontrolách na diabetologii se glykémie pohybovaly kolem 15 mmol/l, koncentrace glykovaného hemoglobinu byla kolem 6,5 %. Proto mu byla navýšena dávka Glucophage na 2 000 mg denně a přidán glimepirid (Oltar 2 mg 1× denně). Na noc bylo doporučeno podávání 12 jednotek inzulinového analoga Lantus. I přes tuto potenciaci léčby nebyly hodnoty glykémií uspokojivé. Jednoznačně se na stavu podílela nespolupráce pacienta, který zcela bez okolků připouštěl konzumaci sladkostí, požívání tučných jídel a rovněž neskromnost v příjmu alkoholických nápojů. Není divu, že zvýšené glykémie začaly provázet i patologické laboratorní výsledky lipidogramu (i přes podávání statinu) – celkový cholesterol 6,4 mmol/l, LDL cholesterol 4,2 mmol/l, triglyceridy 2,8 mmol/l a HDL cholesterol 0,91 mmol/l. Je patrno, že původně diagnostikovaná izolovaná hypercholesterolémie se nyní změnila na kombinovanou dyslipoproteinémii spojenou se snížením HDL cholesterolu. Hodnoty triglyceridů byly zvýšeny pravděpodobně hlavně sekundárně, při nedobře kompenzovaném diabetes mellitus, a v kombinaci s abúzem alkoholu. V medikamentózní léčbě byl proto přidán fenofi brát (Lipanthyl 267 M 1 × 1).

Ostatní laboratorní hodnoty byly uspokojivé. Krevní obraz byl zcela v normě. Jaterní testy vycházely kupodivu též zcela normální, stejně jako hodnoty urey a mineralogramu. Hodnoty CRP měřené vysoce senzitivní metodou byly zvýšeny na 11 mg/l, hodnoty kreatininu se pohybovaly kolem 140 μmol/l. Při echokardiografi ckém vyšetření prováděném v rámci pravidelné kardiologické kontroly byl opět zjištěn pokles ejekční frakce levé komory (35 %) s difuzní poruchou kinetiky.

U pacienta se zhruba v říjnu 2010 začaly objevovat pálivé bolesti na hrudi s propagací do jugula a levé horní končetiny, vázané na námahu. Praktický lékař, jehož pro tyto potíže navštívil, naordinoval sublinguální nitroglycerin a isosorbid mononitrát (Mono Mack Depot 1 × ½). Při této léčbě se snížila frekvence stenokardií, objevovaly se pouze zřídka, zvláště při rychlé chůzi v chladu. Pacientovi bylo doporučeno ergometrické vyšetření, na které se ale nedostavil.

V únoru 2011 pacient náhle doma zkolaboval s prudkou bolestí na hrudi a dušností. Rychlou záchrannou službou byl transportován na koronární jednotku, kde byl prokázán akutní infarkt myokardu spodní stěny s AV blokádou III. stupně. Byl urgentně katetrizován, při zákroku byla provedena PCI pravé koronární tepny (ACD) s implantací lékového stentu. Katetrizační nález rovněž popisoval difuzní postižení koronárního řečiště, nevhodné k další revaskularizaci. Bypassy byly průchodné. Pro výše uvedenou převodní poruchu byla zavedena dočasná kardiostimulace. Echokardiografi cké vyšetření odhalilo dysfunkci LK s ejekční frakcí 25 %, t.č. bylo maximum poruchy kinetiky v oblasti spodní stěny. Vzhledem k tomu, že v dalším průběhu hospitalizace nedošlo ke zlepšení AV převodu, byl pacient indikován k implantaci trvalého kardiostimulátoru. Do zavedené medikace byl při propuštění přidán clopidogrel (Trombex 1 × 1), s předpokládanou dobou podávání jeden rok; dávka beta-blokátoru Concor Cor byla navýšena na 10 mg denně.

Po propuštění do domácího léčení se pacient cítil několik týdnů dobře. Následně se ale u něj začaly opět objevovat tlakové bolesti na hrudi, s propagací do jugula a levého ramene. Potíže byly vázány zvláště na chůzi do schodů (omezovaly jej při výstupu do prvního patra) a v chladu. Provedené EKG vyšetření při opresích na hrudi prokázalo horizontální deprese úseku ST 2 mm ve svodech V4–V6, zachycené při ne uplatňování se kardiostimulátoru. Praktický lékař pacientovi doporučil opět podávání nitroglycerinu, dále ordinoval Mono Mack Depot 1 × ½.

Vzhledem k tomu, že se potíže pouze lehce zmírnily, byl do medikace přidán molsidomin (Molsihexal 4 mg 1 × 1). Při této změně medikace se u pacienta začaly projevovat závratě, byl mu opakovaně naměřen krevní tlak 100/60 mm Hg. Stenokardie ustoupily pouze částečně. Nemocného začala rovněž výrazně obtěžovat námahová dušnost, která dosahovala klasifi kace NYHA III. V léčbě byly vysazeny perorální nitráty i přípravek Prestance, byla přidána diuretika furosemid (Furon 1 – 0 – 0) a spironolacton (Verospiron 25 mg 0 – 0 – 1). Při této medikaci se dušnost mírně zlepšila, ale přetrvávaly stenokardie, které se po vysazení nitrátů opět zvýraznily.

Pro celkově nedobrý stav pacienta a špatnou toleranci podávané medikace byl pacientovi aplikován trimetazidin (Preductal MR 2 × 1). Po několika týdnech stenokardie ustoupily, nedošlo však k hypotenzi. Zcela také vymizely vertiginózní stavy. Vyšetření EKG bylo opakovaně bez nálezu depresí úseků ST. Zlepšila se tolerance zátěže, dušnost by se nyní klasifikovala stupněm NYHA II. Při kontrolní echokardiografii byl zjištěn vzestup ejekční frakce levé komory na 30 %. Za těchto okolností bylo možno dále redukovat dávku diuretik. Pro hemodynamickou stabilitu byl pacientovi do léčby navrácen inhibitor ACE perindopril (Prestarium Neo 1 × 1).

Náš pacient se rozhodl přistoupit na zdravý životní styl a začal dodržovat dietní a režimová opatření. Redukoval tělesnou hmotnost, začal dodržovat diabetickou a antiaterosklerotickou dietu, konzumoval větší množství zeleniny a omezil požívání alkoholu. Při tomto postupu byl diabetes mellitus kompenzován, glykémie se pohybovaly kolem 6,5 mmol/l. Rovněž se upravilo lipidové spektrum. Laboratorně bylo také patrno snížení CRP na hodnotu 2,5 mg/l. Nemocný dále zahájil zvýšenou pohybovou aktivitu, ve které mu již nyní nebránily námahové stenokardie a dušnost, protože při echokardiografi i po několika měsících bylo zjištěno zlepšení ejekční frakce levé komory na 35 %. Sám nemocný hodnotil zlepšení svého zdravotního stavu velmi pozitivně.

DISKUSE

V článku předkládám případ pacienta s významným nakupením rizikových faktorů aterosklerózy. Navíc šlo o nemocného, který byl velmi neukázněný a svým přístupem k léčbě se svým zdravím i hazardoval. Je jednoznačně patrno, že svým životním stylem po první prodělané koronární příhodě i přes potencovanou farmakoterapii nepřispěl k zastavení či zpomalení aterosklerotického procesu, o čemž může zpočátku svědčit například zvýšená hodnota vysoce senzitivního CRP při laboratorních kontrolách, ještě před vznikem manifestních potíží. Je rovněž patrna progrese nálezu na věnčitých tepnách při opakovaných koronarografiích.

Kasuistika demonstruje případ pacienta, u něhož přetrvávala angina pectoris i přes opakovanou katetrizační a chirurgickou revaskularizaci. Mnohočetné postižení věnčitých tepen, opakované ischémie při akutních koronárních syndromech a nedobře kompenzovaný diabetes mellitus dále vedly k rozvoji těžké systolické dysfunkce levé komory srdeční. Nasazená hemodynamická léčba spolu s terapií srdeční insufi cience způsobily vznik nežádoucích příznaků. Proto byl v léčebné strategii podán metabolicky působící trimetazidin. Při jeho užívání došlo k vymizení stenokardií a EKG známek ischémie. Rovněž ustoupila nežádoucí symptomatologie předchozí léčby. Při echokardiografi ckých kontrolách bylo doloženo zlepšení výkonnosti levé srdeční komory a klinicky došlo k regresi známek městnání. Tyto okolnosti umožnily pacientovi zahájit účinnou rehabilitaci, která opět napomohla ke zlepšení jeho somatického i psychického stavu. Podávání trimetazidinu navíc vedlo ke snížení počtu užívaných léčiv, což se jistě vhodně podílelo na zlepšení compliance nemocného s léčbou. V dalším průběhu onemocnění nebyly zaznamenány žádné nežádoucí účinky spojené s podáváním trimetazidinu. Zůstává otázkou, proč praktický lékař nepředepsal léčbu trimetazidinem dříve, ještě před podáním dalšího depotního nitrátu molsidominu. Pacient tak mohl být ušetřen nežádoucích příznaků, a naopak mohl profi tovat z lékové kombinace trimetazidinu a beta-blokátoru.

Díky rozvoji invazivní kardiologie s použitím perkutánních zákroků a chirurgické revaskularizaci se léčba ischemické choroby srdeční změnila a významně pokročila. Intervenční metody vedou k prodloužení života a odstranění symptomů anginy pectoris i u pacientů s těžkou ICHS. Na druhé straně je však nutno konstatovat, že u mnoha pacientů dochází k opakovaným ischemickým atakám a že tito nemocní jsou výrazně ohroženi rozvojem ischemické kardiomyopatie a vznikem srdečního selhání. Toto riziko stoupá s postižením více koronárních arterií. Je zřejmé, že revaskularizace nedokáže zabránit recidivě ischémie u 30–40 % pacientů s postižením jedné tepny a u 60–70 % pacientů s postižením více tepen. Jde hlavně o pacienty s neúplnou revaskularizací, dále pak o ty nemocné, u nichž již revaskularizace proběhla a další zákrok není technicky proveditelný. Nesmíme však zapomenout ani na osoby, které nejsou vhodné k provedení revakularizace.

V medikamentózní terapii anginy pectoris jsou po dlouhou dobu používány látky s hemodynamickým účinkem, jako nitráty, beta-blokátory a blokátory kalciových kanálů. Všechny tyto látky vedou k obnovení rovnováhy nabídky a spotřeby kyslíku v ischemickém myokardu. Mnohdy se tyto látky používají i v kombinacích. Jejich kombinace však nemusí být pro pacienta vždy přínosná, jak ukázaly práce četných autorů, naopak může vést například k hypotenzi, při níž dojde ke snížení koronárního průtoku a paradoxně k dalšímu zhoršení anginy pectoris či vzniku jiných nežádoucích účinků.

Z hemodynamicky působících látek by se měly přednostně používat dlouhodobě působící, kardioselektivní beta-blokátory, bez ISA aktivity. Beta-blokátory jsou jediné z výše uvedených léčiv, které kromě významného antianginózního účinku příznivě ovlivňují i prognózu nemocných.

K rozšíření léčby za hranici hemodynamických postupů vedl objev a zavedení trimetazidinu do praxe. Tato látka se řadí mezi skupinu metabolických modulátorů. Zlepšuje metabolismus ischemického myokardu na buněčné úrovni. Jeho antianginózní účinek v monoterapii je srovnatelný s klasickými hemodynamickými léky. Kombinace s těmito léčivy má navíc aditivní účinek. V léčbě stabilní anginy pectoris snižuje frekvenci anginózních záchvatů, spotřebu nitrátů a zlepšuje toleranci námahy. Vzhledem k tomu, že neovlivňuje hemodynamické parametry, má minimum nežádoucích účinků.

Trimetazidin se ukazuje rovněž prospěšný v léčbě pacientů s různým stupněm a typem dysfunkce levé komory. Problematikou léčby srdeční dysfunkce u starších pacientů se zabývala práce Vitale a spol. Přidání trimetazidinu vedlo po šesti měsících k výraznému zvýšení kontraktility levé srdeční komory. V testované větvi s trimetazidinem došlo ke zvýšení ejekční frakce levé komory z 29 % na 34,5 %. Klinicky došlo ke zlepšení funkční klasifi kace NYHA i k celkovému zlepšení kvality života. Podobné výsledky potvrzují i další provedené studie.

ZÁVĚR

Trimetazidin se ve světle provedených klinických studií a praktických zkušenosti jeví jako nesmírně prospěšný a účinný lék v terapii ischemické choroby srdeční, kterou již nelze dále intervenčně ovlivnit. Jeho použití má rovněž nesmírný význam u systolické dysfunkce levé komory ischemické etiologie. Trimetazidin dále významně pozitivně ovlivňuje metabolismus poškozeného myokardu i u pacientů s diabetes mellitus. Jde o lék s minimem nežádoucích účinků, který je pacienty výborně tolerován.

LITERATURA

1. Legrand VM, Serruys PW, Unger F, et al., Arterial Revascularization Therapy Study (ARTS) Investigators. Three-year outcome after coronary stenting versus bypass surgery for the treatment of multivessel disease. Circulation 2004; 109:1114–1120.

2. Bultas J. Léčba anginy pectoris. Jak dnes, jak zítra? Med Prom 2004;5:14–30.

3. Hung J, Lamb IH, Connoly SJ, et al. The eff ect of diltiazem and propranolol, alone and in combination, on exercise performance and left ventricular function in patiens with stable eff ort angina: a double-blind, randomised, and placebo-controlled study. Circulation 1983;68:560–567.

4. Tolins M, Weir EK,Chesler E, et al.“Maximal“ drug therapy is not necessarily optimal in chronic angina pectoris. J Am Coll Cardiol 1984;3:1051–1057.

5. Chazov EL, Lepakchin VK, Zharova VA, et al. Trimetazidine in Angina Combination Therapy – the TACT study: trimetazidine versus conventional treatment in patient with stable angina pectoris in a randomised, placebo-controlled, multicenter study. Am J Ther 2005;12;35–42.

6. Marzilli M, Klein WW. Effi cancy and tolerability of trimetazidine in stable angina: a metaanalysis of randomized, double- blind controlled trials. Cor Artery Dis 2003;14:171–199.

7. Vitale C, Wajngaten M, Sposato B, et al. Trimetazidine improves left ventricular function and quality of live in elderly patients with coronary artery disease. Eur Heart J 2004; 25:1814–1821.

8. Di Napoli P, Taccardi AA, Barossti A. Trimetazidine and reduction in mortality and hospitalization in patients with ischemic dilated cardiomyopathy: a post hoc analysis of the Villa Pini D’Abruzzo trimetazidine trial. J Cardiovasc Pharmacol 2007;50:585–589.

9. El-Kady T, El-Sabban K, Gabaly M, et al. Eff ect of trimetazidine on myocardial perfusion and the contractile response of chronically dysfunctional myocardium in ischemic cardiomyopathy: a 24-month study. Am J Cardiovasc Drug 2005;5: 271–278.

Zdroj: Medicína po promoci