Klinická ponaučení v nefrologii

Na výroční konferenci společnosti American College of Physicians konané v roce 2001 byl představen nový učební formát pro dokonalejší vzdělávání lékařů nazvaný „Klinická ponaučení“ („Clinical pearls”). Klinická ponaučení jsou vytvářena s ohledem na tři vlastnosti, s nimiž se u vzdělávajících se lékařů setkáváme. Za prvé – my, lékaři, rádi čerpáme poučení z uistuistik. Za druhé – dáváme přednost stručným, praktickým bodům, které můžeme použít ve své praxi. A konečně – rádi řešíme problémy. V rámci formátu „Klinických ponaučení“ přednášející prezentují auditoriu, tvořenému internisty bez další subspecializace, několik krátkých kasuistik ze svého oboru. Po každé kasuistice následuje otázka s nabídkou několika odpovědí, kterou posluchači přímo zodpovídají pomocí k tomu určeného systému. Posluchači jsou následně seznámeni se zastoupením jednotlivých odpovědí. Poté je sdělena správná odpověď, načež přednášející diskutuje o probíraných bodech a objasňuje, proč je právě tato jediná odpověď nejvhodnější. Prezentace každé kasuistiky končí „klinickým ponaučením“ – to je definováno jako praktická poučka opírající se o literární údaje, se kterou však většina internistů není dobře obeznámena. „Klinická ponaučení“ na konferencích společnosti American College of Physicians aktuálně představují jednu z nejoblíbenějších sekcí. Ve snaze prokázat službu svým čtenářům přišel časopis Mayo Clinic Proceedings s myšlenkou publikovat vybraný počet těchto prezentací v rubrice Stručný přehled pro klinické lékaře. „Klinická ponaučení v nefrologii“ představují jednu z nich. Správné odpovědi naleznete na konci článku.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 4/2011, strana 26

Čtenářům našich stránek se omlouváme, ale licenční smlouva s našimi zahraničními zdroji nám nedovoluje publikovat plné verze převzatých článků na internetu. Děkujeme za pochopení.

Redakce

KOMENTÁŘ

Doc. MUDr. Romana Ryšavá, CSc.

Klinika nefrologie, Všeobecná fakultní

nemocnice a 1. lékařské fakulty Univerzity

Karlovy, Praha

Kasuistika 1

Kontrastní nefropatie či přesněji kontrastní látkou indukovaná nefropatie se řadí k těm typům postižení ledvin, jejichž výskyt má stoupající tendenci. Důvodem je především vysoký počet různých zobrazovacích vyšetření s použitím jodové kontrastní látky prováděných u nemocných, kteří jsou rizikoví, např. pacienti staršího věku, diabetici s řadou polymorbidit, a nemocní, kteří mají současně další rizikové faktory pro vznik kontrastní nefropatie (terapie inhibitory ACE , diuretiky, metforminem). Definice kontrastní nefropatie klade důraz na akutní charakter poškození ledvin, které vzniká v zřejmé časové návaznosti na podání kontrastní látky a při vyloučení jiných možných příčin. Stanovení diagnózy kontrastní nefropatie do značné míry spočívá především v patřičném využití anamnestických údajů, které předurčují nemocné k vyššímu riziku nefrotoxicity kontrastní látky jakožto zásadního faktoru vedoucího k akutnímu poškození ledvin. Ačkoli přesný mechanismus kontrastní nefropatie nebyl dosud plně objasněn, je nepochybné, že při jejím vývoji se uplatňuje více vazokonstrikčních procesů než procesů vazodilatačních, které vedou k ischemickým změnám v hlubších vrstvách zevní dřeňové části ledvin, jež jsou vůči ischémii zvláště citlivé. Kontrastní látky působí také přímo toxicky na buňky ledvinných tubulů, a to svou vysokou osmolaritou, která v nejrizikovějších případech dosahuje až pětinásobku osmolarity plazmy. Zde pravděpodobně způsobují apoptózu tubulárních buněk a spouštějí oxidační stres. Zatímco incidence kontrastní nefropatie v obecné populaci je < 2 %, u pacientů se zvýšeným rizikem, tedy především u pacientů s chronickým onemocněním ledvin, diabetes mellitus, městnavým srdečním selháním či u pacientů staršího věku se zvyšuje na více než 20 %. V jednom z nedávno navržených systémů predikce vzniku kontrastní nefropatie u pacientů po intervenčních výkonech na koronárním řečišti bylo rizikové skóre hodnoceno v závislosti na přítomnosti hypotenze, užití intraaortální balonkové kontrapulsace, přítomnosti městnavého srdečního selhání, věku, anémii, přítomnosti diabetu, velikosti podaného objemu kontrastní látky (za bezpečné se považuje množství do 80 ml) a glomerulární filtraci (tab. 1). Vývoj kontrastní nefropatie je spojen se zvýšenou morbiditou, prodlouženou délkou hospitalizace a zvýšenými finančními náklady. Je proto pochopitelné, že prevenci kontrastní nefropatie bylo věnováno značné úsilí. Z mnoha různých preventivních opatření se nejúčinnějším postupem doposud prokázala periprocedurální hydratace, nejlépe s nitrožilním podáním izotonického roztoku chloridu sodného (v závislosti na stavu hydratace nemocného a jeho kardiální rezervě se obvykle podává 500–1 000 ml fyziologického roztoku

během 4–6 hodin před výkonem a pokračuje se běžnou rychlostí 1 ml/kg tělesné hmotnosti za hodinu po dobu minimálně 12 hodin po výkonu). Tento jednoduchý přístup se zdá být účinnějším než různé další navrhované preventivní postupy s použitím látek, jakými jsou např. diuretika podávaná jako součást forsírované diurézy, dopamin, manitol, kyselina askorbová aj. V posledních zhruba deseti letech byla v prevenci kontrastní nefropatie věnována mimořádná pozornost možnému příznivému účinku N‑acetylcysteinu zkoumanému v rámci četných, nikoli však všech klinických studií. Lze souhlasit s tím, že podání N‑acetylcysteinu by pro prevenci kontrastní nefropatie mohlo znamenat určitý přínos, účinek tohoto opatření se však jeví jako ne zcela prokázaný a rozhodně jen doplňkový k intravenózní aplikaci fyziologického roztoku. Podobně je na tom i aplikace bikarbonátu sodného, od níž se očekávalo, že jím způsobená alkalizace moči nemocného sníží přímý toxický účinek kontrastní látky na tubuly ledvin. Uplatnění nachází při podání nemocným s těžkou metabolickou acidózou; jako standardní opatření u nemocných s normální sérovou koncentrací bikarbonátů se nepodává. Snížit riziko kontrastní nefropatie lze též použitím nízkoosmolárních a izoosmolárních kontrastních látek, jejichž osmolalita se blíží hodnotě v plazmě, a tudíž se výrazně snižuje riziko vzniku kontrastní nefropatie při jejich podání. Stále diskutovanou otázkou je i provádění očišťovacích metod u nemocných s blížícím se selháním ledvin. Provádění hemodialýzy není účinné. Výsledky studií, kde se používala periprocedurální hemodiafiltrace, jsou ale kontroverzní a poukazují na řadu komplikací, které s sebou tyto procedury nesou (krvácení či pneumothorax po zavedení centrálního žilního katétru, alergická reakce na dialyzátor, hypotenze apod.).

Kasuistika 2

Je třeba přiznat, že to, aby lékař pomýšlel na diagnózu nefrogenní systémové fibrózy u pacientky, u které není bezpečně známo, že prodělala vyšetření magnetickou rezonancí (MR) s aplikací gadolinia jako kontrastní látky, vyžaduje značnou klinickou zkušenost, dobré povědomí o nefrogenní systémové fibróze a schopnost dávat do souvislosti i velmi kusé anamnestické údaje. Nefrogenní systémová fibróza je klinická jednotka nová, popsaná teprve v roce 2000. Ale až o šest let později bylo toto onemocnění dáno do přímé souvislosti s aplikací gadolinia používaného při vyšetření MR. Gadolinium je substance, která tvoří základ všech kontrastních látek používaných pro zlepšení vizualizace při MR. Zatímco některá vyšetření MR podání kontrastní látky nevyžadují, gadolinium významně přispívá k zobrazení cévního řečiště (MR angiografie). Klinický obraz nefrogenní systémové fibrózy může mít skutečně podobu popsanou u pacientky v kasuistice. Projevy onemocnění se objevují v odstupu několika dnů až týdnů po aplikaci gadolinia (tab. 2).

Pacienti si obvykle stěžují na otoky a pocit pnutí kůže, obvykle na končetinách, vzácněji i na trupu. Ztluštění kůže může omezovat pohyby kloubů a vést až ke kontrakturám. Pacienti jsou často omezeni v chůzi, dominuje pocit svalové slabosti. Asi u 5 % dochází k fulminantnímu průběhu onemocnění. Kožní změny se zpočátku mohou vyznačovat okrsky začervenání, přítomností papul či plaků. V některých případech mohou mít nemocní pocit „zdřevěnění“ kůže a její povrch se může podobat pomerančové kůře. Vyskytují se také ložiska kalcifikací v měkkých tkáních. Histologicky je pro kožní změny typické zmnožení fibroblastů spolu s poruchou skladby kolagenních vláken v kůži. Nefrogenní systémová fibróza je klinická jednotka, která se vyskytuje u osob s onemocněním ledvin (proto nefrogenní). Její vývoj se nezdá být vázán na typ základního onemocnění ledvin ani na dobu jeho trvání. Značná část nemocných byla před vznikem nefrogenní systémové fibrózy léčena dialyzační léčbou (hemodialýzou i peritoneální dialýzou), avšak u části nemocných vznikla nefrogenní systémová fibróza ještě před zahájením dialyzační léčby. U pacientů s normální funkcí ledvin nebyl vznik nefrogenní systémové fibrózy popsán, zřetelně vyšší počet nemocných s nefrogenní systémovou fibrózou byl naopak pozorován při poklesu glomerulární filtrace na < 60 ml/min/1,73 m2 a zvláště pak na < 30 ml/min/1,73 m2 (tedy < 0,5 ml/s). Další faktory, jako věk, pohlaví či etnická příslušnost, se při vývoji nefrogenní systémové fibrózy neuplatňují. Samotnou příčinou vzniku nefrogenní systémové fibrózy je kumulace toxicky působícího gadolinia v organismu. Gadolinium patří mezi lantanoidy a má neobyčejnou schopnost konduktivity a feromagnetismu. Volné gadolinium není možno užívat v klinické praxi, jelikož v organismu precipituje a usazuje se zde na velmi dlouhou dobu. Proto se v humánní medicíně používá ve vazbě na makrocyklické či lineární cheláty, s nimiž je pak z organismu eliminováno. Soli gadolinia využívají v organismu Ca2+‑dependentní transportní pochody a vážou se na buněčné struktury prostřednictvím receptorů Ca2+. Při vzniku nefrogenní systémové fibrózy je gadolinium z vazby na cheláty uvolňováno a jeho solubilní forma se prostřednictvím transmetalace ve tkáních mění na nesolubilní gadolinium. V tomto procesu hraje důležitou roli termostabilita a farmakokinetika konkrétního typu podané látky. Významnou roli zde zřejmě hraje i zvýšení koncentrace volného sérového železa, které usnadňuje transmetalaci gadolinia a indukuje oxidační stres prostřednictvím Fentonovy reakce. Volné gadolinium blokuje funkci makrofágů a způsobuje buněčnou smrt. Podle doporučení EMEA (European Medicines Agency) je v současné době podávání gadolinia kontraindikováno u nemocných s glomerulární filtrací < 0,5 ml/s a u pacientů po transplantaci jater. U zdravých dobrovolníků je biologický poločas látek obsahujících gadolinium v plazmě kolem 1,3 hodiny, zatímco u nemocných s renálním selháním 30–120 hodin. Během hemodialýzy se gadolinium odstraňuje poměrně dobře, takže je vhodné v krátké době po vyšetření provést hemodialýzu. Peritoneální dialýzou se neodstraňuje prakticky vůbec, proto by takto léčení nemocní neměli být k vyšetření MR s použitím gadolinia indikováni. Pacienti léčení erytropoetinem a ti, u nichž proběhla vysoká endogenní syntéza erytropoetinu z důvodů rezistence na něj (většinou při chronickém zánětlivém onemocnění), měli větší pravděpodobnost vzniku nefrogenní systémové fibrózy. Erytropoetin totiž svým pleiotropním působením ovlivňuje řadu procesů v organismu, z nichž některé mohou usnadňovat vznik nefrogenní systémové fibrózy. V současné době prakticky neexistuje její účinná léčba, takže nejdůležitější je její prevence. V prevenci by se měla uplatnit následující pravidla: stanovit glomerulární filtraci u všech rizikových skupin (věk > 50 let, děti, diabetici, hypertonici, nemocní s jaterním postižením a kriticky nemocní pacienti) a při glomerulární filtraci < 0,5 ml/s gadolinium nepodávat. Je‑li jeho podání potřeba, pak bychom měli použít co nejmenší množství (0,1 mmol/kg). Nepodávat gadolinium u nemocných léčených peritoneální dialýzou; u hemodialyzovaných nemocných podávat jen tehdy, pokud zisk z vyšetření převýší potenciální rizika, a dále bezprostředně po vyšetření a tři následující dny provádět hemodialýzu. Nejméně 24 hodin před provedením vyšetření s gadoliniem a 24 h po něm nepodávat infuze s železem. Pokud již nefrogenní systémová fibróza vznikne, pak je léčba symptomatická: tlumení bolesti, promazávání kožních lézí protizánětlivými mastmi, masáže a hydroterapie. Měli bychom snížit aplikaci erytropoetinu a železa a zlepšit kontrolu hyperparatyreózy. Vhodná je důsledná léčba infekce se snahou o zamezení rizika bakteriémie. U těžších forem se zkouší léčba antimalariky (hydroxychlorochin), steroidy, fotoferéza či aplikace UV záření. Nejsou žádná data o případném pozitivním účinku podávání chelátů. Určitého zlepšení lze dosáhnout transplantací ledviny, po níž můžeme pozorovat ústup onemocnění. Nelze vyloučit, že určitý vliv na snížení fibrogeneze zde může mít i podávaná imunosuprese (cyklosporin A, tacrolimus).

Kasuistika 3

Syndrom posturální ortostatické tachykardie či také jednodušeji syndrom posturální tachykardie patří k poruchám regulace autonomního nervstva a u pacienta se projevuje především významnou tachykardií v reakci na vzpřímení. Jde pravděpodobně o určitý předstupeň změn označovaných jako ortostatická hypotenze. Hypotenze může také v některých případech syndrom posturální tachykardie provázet. V klinickém obrazu syndromu posturální tachykardie se kromě příznaků uvedených u pacientky mohou objevit další projevy autonomní dysfunkce vázané na pokles systémového krevního tlaku (snížená tolerance fyzické zátěže, extrémní únava, žízeň, synkopy), akutní či chronickou hypoperfuzi tkání či orgánů (chladná akra končetin, bolest na hrudi, dezorientace, tinnitus, dušnost, bolest hlavy), gastrointestinální příznaky (abdominální bolest, nadýmání, sklon k zácpě či průjmu, nausea, zvracení), poruchu prokrvení mozku (snížená koncentrace, poruchy spánku, deprese, pocit vyhoření), abnormální koncentrace adrenalinu či noradrenalinu (chlad, horkost, pocit úzkosti). Příznaky syndromu posturální tachykardie se často překrývají s příznaky anxiózního syndromu a mohou být příčinou nesprávné diagnózy. Příčiny vzniku tohoto syndromu nejsou plně objasněny. U mnoha pacientů mužského pohlaví se vyvíjejí v průběhu dospívání, kdy dochází k rychlému růstu, a v dalším období se postupně zmírňují. U jiných pacientů se syndrom posturální tachykardie objevuje po prodělané virové či bakteriální infekci (mononukleóza, pneumonie) či po traumatu (poranění, havárie). U žen se syndrom posturální tachykardie vyskytuje častěji než u mužů a může se u nich vyvinout během těhotenství či po porodu. Asi v jedné desetině případů lze pozorovat výskyt ortostatické intolerance v rodině, což naznačuje možný genetický podklad tohoto syndromu. V současné době neexistuje všeobecně přijatá jednotná příčina, která by umožnila vysvětlit vznik syndromu posturální tachykardie u všech pacientů. Jedním z hlavních mechanismů, jímž se syndrom vyvíjí, je snížený žilní návrat. Ten může být způsoben hypovolémií, přesunem krve do kapacitní části krevního řečiště anebo denervací. U části pacientů se syndromem posturální tachykardie je pozorována nadměrná citlivost adrenergních β‑receptorů spolu s hyperadrenergním stavem, který může být reakcí na snížený žilní návrat. U mnohých pacientů lze prokázat nadměrnou aktivitu sympatiku coby možnou druhotnou reakci na četné podněty včetně periferní denervace, přesunu krve do kapacitní části krevního řečiště či selhání funkce orgánu. U další skupiny pacientů se zdá být významným mechanismem porucha funkce α‑receptorů, která se uplatňuje při periferní vazokonstrikci. Konečně je třeba si uvědomit, že ke vzniku příznaků totožných se syndromem posturální tachykardie vedou dlouhodobé setrvávání v poloze vleže a významně snížená fyzická aktivita. Nelze tedy zcela vyloučit, že u některých jedinců je syndrom posturální tachykardie epifenoménem podmíněným dlouhodobým obdobím inaktivity. Stanovení diagnózy syndromu posturální tachykardie může být relativně obtížné, jelikož množství různorodých a zdánlivě nesouvisejících klinických projevů může vést k přehlédnutí základních rysů tohoto syndromu, tj. významné tachykardie vznikající při změně polohy do stoje. Navíc ani rutinní fyzikální vyšetření či běžná laboratorní či pomocná vyšetření nejsou v diagnostice syndromu posturální tachykardie přínosná. Klíčovou metodou pro průkaz syndromu je test na nakloněné rovině, při němž lze bezpečně sledovat a studovat reakci organismu za podmínek imitujících klinickou situaci. Kromě dalších vyšetření uvedených v diskusi je obvykle nutno vyloučit případné endokrinní onemocnění typu Addisonovy choroby, feochromocytom, elektrolytové poruchy apod. Z hlediska prognózy lze u většiny pacientů pozorovat postupné zmírňování až vymizení příznaků v průběhu několika let od doby jejich vzniku. Léčebným opatřením, které se projevuje příznivě u většiny pacientů, je zvýšený příjem tekutin, obvykle spolu se zvýšeným příjmem NaCl. Kromě dalších léčebných opatření uvedených v diskusi je také třeba zdůraznit nutnost pravidelného cvičení, zvláště za použití cviků zaměřených na posílení ortostázy.

Kasuistika 4

Na rozdíl od kasuistik předchozích, věnovaných onemocněním novým či nově definovaným, představuje situace uvedená v této kasuistice věc běžné klinické praxe, neboť se týká otázky volby léčebného programu u pacientky s nově diagnostikovanou arteriální hypertenzí. I tento případ však může přinášet určité impulsy k zamyšlení. Hlavním tématem je volba iniciálního léčebného přístupu u dosud neléčené pacientky‑hypertoničky. Již v úvodu rozhodovacího procesu týkajícího se léčby arteriální hypertenze je vhodné připomenout, že dle současných doporučených postupů je rychlost a intenzita farmakoterapie podmíněna výší arteriálního krevního tlaku v době stanovení diagnózy (viz např. doporučení České společnosti pro hypertenzi – verze 2007). Dle těchto doporučení je v případě opakovaně naměřeného krevního tlaku 150–179/95–109 mm Hg při subklinickém orgánovém poškození vhodné do jednoho měsíce zahájit farmakoterapii. Při manifestním kardiovaskulárním či renálním onemocnění, přítomnosti diabetes mellitus, metabolickém syndromu či SCORE ≥ 5 % pak zahájit terapii ihned. Pacientce z kasuistiky byla doporučena změna životního stylu, která měla patrně za následek úbytek na váze (pokles BMI z 30 na 29) v průběhu pěti týdnů a pokles krevního tlaku na 165/80 mm Hg. Zde by byla patrně na místě poznámka, že v kasuistice není uvedeno, jaká doporučení týkající se životního stylu byla pacientce poskytnuta a jak se jimi řídila. Mezi hlavní doporučení, která bychom měli dát našim nemocným, patří: zanechání kouření, snížení tělesné hmotnosti u osob s nadváhou a obezitou, dostatečná tělesná aktivita (30–45 minut třikrát až čtyřikrát týdně), snížení nadměrné konzumace alkoholu (u mužů do 30 g/den, u žen do 20 g/den), omezení příjmu soli do 5–6 g/den, zvýšení konzumace ovoce a zeleniny a snížení celkového příjmu tuků (zejména nasycených mastných kyselin), omezení léčiv podporujících retenci sodíku a vody – nesteroidních antiflogistik, sympatomimetik, kortikosteroidů. Snížení hmotnosti o 10 kg zpravidla vede k poklesu krevního tlaku o 5–20 mm Hg, restrikce soli na 6 g/den má za následek pokles krevního tlaku o 2–8 mm Hg, omezením konzumace alkoholu klesá krevní tlak o 2–4 mm Hg a zvýšenou fyzickou aktivitou o 4–9 mm Hg. Jsou‑li doporučené změny životního stylu realizovány komplexně, lze obvykle očekávat vyšší účinek než v případě realizace změn izolovaných. Zda se pacientce kromě zhubnutí podařilo uskutečnit i jiná doporučovaná opatření, lze posoudit jen obtížně. Otázkou ostatně zůstává, co pokles BMI o 1 kg/m2 (z 30 na 29) u pacientky vlastně představuje, neboť pod tímto údajem se může skrývat úbytek na hmotnosti např. o 3,24 kg (při výšce pacientky 1,8 m) či pouze o 2,25 kg (při výšce pacientky 1,5 m). Dosažený BMI (29) je navíc značně nad doporučovaným rozmezím (≤ 25). V souladu s platnými doporučeními pro léčbu arteriální hypertenze lze patrně souhlasit s návrhem, že u dané pacientky je vhodné zahájit farmakoterapii. A utor kasuistiky navrhuje ihned zahájit léčbu dvojkombinací léčiv, konkrétně diuretikem hydrochlorthiazidem a inhibitorem ACE lisinoprilem. Tuto volbu odůvodňuje tím, že pouze u menší části pacientů s arteriální hypertenzí 2. stupně je pro dosažení uspokojivých cílových hodnot krevního tlaku dostačující antihypertenzivní léčba ve formě monoterapie. Je jistě otázkou názoru a klinické zkušenosti, zda v takové situaci volit léčbu kombinační, či zahájit léčbu jedním farmakem a přidáním další antihypertenzní látky ji posílit až v případě nedostatečného účinku monoterapie. Domnívám se, že je poněkud protismyslné na jedné straně předpokládat kompenzaci arteriálního krevního tlaku režimovými opatřeními a ponechat pacienta bez farmakoterapie (a také bez kontroly krevního tlaku) pět týdnů, a poté mu na druhé straně okamžitě nasadit farmakoterapii ve formě dvojkombinace antihypertenziv. Současná platná odborná doporučení jsou v tomto ohledu „liberální“ a umožňují oba přístupy (tj. zahájení antihypertenzivní farmakoterapie v podobě monoterapie či v podobě kombinační léčby). Dvojkombinace antihypertenzních léčiv je plně indikována u arteriální hypertenze 3. stupně; u nižších stupňů pak za situace, že nemocný je ve vysokém či velmi vysokém kardiovaskulárním riziku (anamnéza kardiovaskulární příhody, diabetes mellitus či onemocnění ledvin). Zvolená kombinace inhibitoru ACE s malou dávkou diuretika je jistě tou nejvhodnější, jelikož zajistí adekvátní sodíkovou bilanci a sníží riziko remodelace myokardu či přetížení ledvin. Používání kombinovaných léčiv pak zvýší adherenci nemocných k léčbě.

Kasuistika 5

Hyperkalémie je klinicky závažným stavem zapříčiněným jednou z následujících poruch: poklesem ve vylučování draslíku (pokles glomerulární filtrace, hypoaldosteronismus, působení léčiv), zvýšeným příjmem draslíku, sníženou odezvou renálních tubulů na účinek aldosteronu a redistribucí draslíku při jeho přesunu z intracelulárního prostoru do extracelulárního (acidóza). K poměrně málo známým příčinám hyperkalémie patří její vyvolání podáním heparinu. Déletrvající léčba heparinem může být spojena se supresí aldosteronu, natriurézou a sníženým vylučováním draslíku močí. Heparin způsobuje blokádu enzymatických pochodů při syntéze aldosteronu. Snížení koncentrace aldosteronu lze pozorovat již po čtyřech dnech léčby. U většiny pacientů však dochází k následné úpravě mechanismem kompenzační zvýšené produkce reninu a pouze u menší části pacientů, kteří jsou léčeni dlouhodobě a nejsou schopni dosáhnout zvýšené tvorby reninu, se objeví projevy hypoaldosteronismu včetně hyperkalémie. Zvýšené koncentrace draslíku v krvi se vyskytují přibližně u 7 % pacientů, kteří jsou léčeni heparinem, avšak výrazná hyperkalémie vzniká pouze za přítomnosti některých přídatných okolností, jako jsou diabetes mellitus, snížená funkce ledvin či léčba látkami vyvolávajícími hyperkalémii. K vzestupu koncentrací draslíku v krvi dochází během několika dnů od zahájení léčby. Stejný účinek byl pozorován i u pacientů léčených nízkomolekulárním heparinem. Přesnější údaje mezi velikostí dávky heparinu a hyperkalémií nejsou známy. Lze souhlasit s názorem autora kasuistiky, že heparin je u pacienta velmi pravděpodobnou příčinou hyperkalémie a že by bylo vhodné zvážit možnost ukončení léčby heparinem a v případě nutnosti léčit hyperkalémii kličkovými diuretiky a některým z iontoměničů, které zvyšují vylučování draslíku stolicí (podávají se perorálně ve formě pryskyřic rozpuštěných v malém množství tekutiny). Tento terapeutický přístup by nepochybně bylo žádoucí doplnit omezením příjmu potravin a látek obsahujících draslík. Heparinem indukovaná hyperkalémie je tak vedle známější heparinem indukované trombocytopenie či vlivu na osteoporózu dalším z nežádoucích účinků heparinu. Při dlouhodobé léčbě heparinem je třeba s tímto možným nežádoucím účinkem počítat a po zahájení léčby je vhodné sledovat koncentraci draslíku v plazmě (uvedeno i v SPC léku). Toto riziko stoupá u vybraných skupin pacientů a současně v interakci s některými dalšími léčivy, jako jsou kalium‑šetřící diuretika, inhibitory ACE , sartany, nesteroidní antiflogistika, cyklosporin A.

Kasuistika 6

Předmětem šestého klinického případu je pacientka s plně vyjádřeným klinickým obrazem akutní (alergické) tubulointersticiální nefritidy způsobené alergickou reakcí na léčbu blíže nespecifikovaným antibiotikem. Pacientka byla exponována antibiotické léčbě před dvěma týdny a následně došlo ke klinickým projevům alergické reakce (rash, febrilie, eosinofilie, eosinofilurie aj.) spolu s projevy akutního poškození ledvin (poklesem diurézy a akutním vzestupem sérového kreatininu z prakticky normálních vstupních hodnot), tedy stavu, který skutečně velmi zřetelně nasvědčoval vývoji akutní polékové tubulointersticiální nefritidy. Je poněkud překvapivé, že u pacientky s takto relativně jednoznačným diagnostickým podezřením byla indikována a provedena renální biopsie, která – jak autor poznamenává – potvrdila podezření na akutní tubulointersticiální nefritidu. Nutnost histologického průkazu diagnózy akutní tubulointersticiální nefritidy lze obecně spatřovat především u pacientů s méně zřetelným, mimořádně závažným či atypickým průběhem akutní tubulointersticiální nefritidy. V případě jasné anamnézy, klinických symptomů a laboratorních nálezů renální biopsii standardně neprovádíme (výkon má určité riziko komplikací). Polékové akutní tubulointersticiální nefritidy byly pozorovány v souvislosti s expozicií více než 120 různým léčebným látkám, nicméně dlouhodobě zůstávají nejčastější příčinou antibiotika. Historicky byla akutní tubulointersticiální nefritida popsána zvláště u nemocných léčených methicilinem, který se však dnes již nepoužívá (nahrazen oxacilinem). Akutní tubulointersticiální nefritida vzniká u pacientů léčených β‑laktamovými antibiotiky, ciprofloxacinem, rifampicinem a dalšími antibiotiky různého složení. Z dalších léčiv pak vyvolávají akutní tubulointersticiální nefritidu zejména nesteroidní antiflogistika, antisekreční látky (především cimetidin a ranitidin; ale byla popsána i po inhibitorech protonové pumpy). Doba vzniku příznaků od expozice léku je velmi různorodá (dny až měsíce), avšak nejčastěji se pohybuje v rozmezí 4–8 týdnů. Příznaky akutní polékové tubulointersticiální nefritidy jsou nezřídka málo zřetelné, což následně zapříčiňuje pozdní rozpoznání tohoto onemocnění. Kromě symptomů popsaných v kasuistice se u nemocných často setkáváme také s lumbalgiemi (z důvodu tlaku edematózně zvětšených ledvin na neroztažitelné pouzdro), výjimkou není ani rozvoj anurického renálního selhání. Klíčovým přínosem pro stanovení diagnózy akutní polékové tubulointersticiální nefritidy je rozpoznání látky, která vývoj alergické reakce způsobila, zásadní roli proto má získání řádné farmakologické anamnézy. Prognóza onemocnění je při včasném stanovení diagnózy a ukončení léčby látkou, která vyvolala alergenní reakci, velmi příznivá. V takovém případě lze očekávat odeznění příznaků a úplnou reparaci renálních funkcí. Nepříznivý vývoj onemocnění doprovází stavy, kdy k diagnóze onemocnění došlo pozdě a došlo k vývoji ireverzibilních fibrotizujících změn v ledvinách. Kortikosteroidy se dnes považují za léčiva s příznivým účinkem na průběh akutní polékové tubulointersticiální nefritidy. Je však třeba dodat, že doporučení týkající se podání kortikoidů u akutní polékové tubulointersticiální nefritidy jsou podloženy spíše klinickými zkušenostmi či pozorováními a některými nevelkými retrospektivními studiemi. Podání kortikoidů s cílem urychlit ústup příznaků spojených s alergickou reakcí organismu a reparaci renálních funkcí se zdá být účelné především v časné fázi onemocnění, kdy se v různé míře uplatňuje antialergické, protizánětlivé i antifibrotické působení kortikosteroidů. Podání kortikosteroidů má však samozřejmě smysl pouze tehdy, pokud tuto léčbu kombinujeme s ukončením podávání léčiva, které alergii vyvolalo. Z tohoto důvodu se mi doporučené opatření v kasuistice (tj. zahájit léčbu kortikosteroidy) jeví poněkud nešťastně formulovaným, neboť postrádá druhou logickou součást léčebného postupu, a to ukončení podávání vyvolávajícího agens.

Zdroj: Medicína po promoci