Klinická ponaučení v dermatologii

Na výroční konferenci společnosti American College of Physicians v roce 2001 byl představen nový výukový systém pro další vzdělávání lékařů, nazvaný Clinical Pearls. Tento systém je založen na skutečnosti, že lékaři rádi čerpají poučení z kasuistik, dávají přednost stručným praktickým bodům a rádi řeší problémy. V rámci Clinical Pearls přednášející prezentují auditoriu, tvořenému internisty bez další subspecializace, několik krátkých kasuistik ze svého oboru. Po každé kasuistice následuje otázka s nabídkou několika odpovědí, na niž posluchači odpovídají pomocí interaktivního systému. Posluchači jsou následně seznámeni se zastoupením jednotlivých odpovědí i se správnou odpovědí. Poté přednášející diskutuje o probíraných bodech, objasňuje, proč je právě určitá odpověď nejvhodnější, a svou prezentaci uzavírá praktickým ponaučením – klinickou perličkou. V písemné podobě uveřejňuje tyto prezentace pro své čtenáře časopis Mayo Clinic Proceedings v rubrice Stručný přehled pro klinické lékaře. Správné odpovědi na otázky jsou zařazeny na konci článku.

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 3/2011, strana 58

Čtenářům našich stránek se omlouváme, ale licenční smlouva s našimi zahraničními zdroji nám nedovoluje publikovat plné verze převzatých článků na internetu. Děkujeme za pochopení.

Redakce

KOMENTÁŘ

Doc. MUDr. Petra Cetkovská, Ph.D. Dermatovenerologická klinika Lékařské fakulty a Fakultní nemocnice, Plzeň

Kasuistika 1

Jako erytromelalgie se označují záchvaty bolesti a pálení končetin doprovázené otokem a teplým erytémem. Nemusejí být postiženy dolní končetiny jako v popisovaném případě, ale spíše jde o intenzivní pálivou bolest plosek a prstů, méně dlaní, jen někdy se šířící na dolní končetiny až do výše kolen. Záchvat intenzivního pálení či bolesti typicky začíná večer, nemocní nemohou chodit, mít uzavřené boty, v noci pro bolest nemohou spát. Potíže bývají vyprovokovány teplem nebo horkou koupelí, naopak studená koupel příznaky zmírní. Potíže mohou vzniknout buď sporadicky či familiárně, nebo sekundárně provázejí především myeloproliferativní onemocnění. Vzácně se uvádějí i jiné příčiny, ať již jde o nemoci, jako systémový lupus erythematosus, infekce poxviry, otravu houbami, či o reakci vyprovokovanou léky (blokátory vápníkových kanálů). V protikladu k diskusi se v literatuře uvádí, že k erytromelalgii může být přidružen i diabetes mellitus. Z myeloproliferativních nemocí to bývají choroby s pozitivitou filadelfského chromosomu, polycythaemia vera a esenciální trombocytemie. Při polycythaemia vera mohou být pozorovány i jiné kožní změny: facies plethorica, teleangiektazie, akrocyanóza, Raynaudův fenomén, popřípadě mohou vzniknout bércové vředy jako komplikace flebotrombózy končetinových žil. V 85 % případů může erytromelalgie předcházet diagnóze hematologické nemoci, a to dokonce až o 2,5 roku. Esenciální trombocytémie dlouho probíhá asymptomaticky. V periferní krvi dominuje zvýšení trombocytů, obvykle nad 600 × 109/l, jež jsou funkčně abnormální, takže nemocní mají sklony jak k trombotickým, tak i krvácivým komplikacím; někdy lze pozorovat kombinaci projevů. Mohou být přítomny vasomotorické příznaky (bolesti hlavy, atypické bolesti na hrudi, synkopy, akrální parestezie, poruchy zraku). Kožní změny, zejména livedo reticularis, Raynaudův fenomén a erytromelalgie, se uvádějí až u 22 % nemocných. Právě pro možnou souvislost s těmito nemocemi autoři doporučují vyšetření krevního obrazu. Při něm je charakteristický nález zvýšené koncentrace hemoglobinu. Hodnoty hematokritu > 52 % u mužů a > 48 % u žen mají vést k podezření na polycytemii. Masu erytrocytů lze změřit radioizotopickým vyšetřením a pro stanovení diagnózy musí být o 25 % vyšší než norma. Při diagnóze esenciální trombocytémie je třeba splnit kritéria WHO, podle nichž musí počet trombocytů po dobu nejméně dvou měsíců přesahovat 450 × 109/l a musí být přítomný typický nález v kostní dřeni. Současně je nutno vyloučit jiné myeloproliferativní onemocnění či myelodysplastický syndrom. Léčba obou nemocí patří do rukou hematologa. U zvýšené hodnoty hemoglobinu s projevy hyperviskozity se akutně provádí erytrocytaferéza. V terapii se používají anagrelid, interferon α, popř. hydroxyurea, u nemocných s hodnotami trombocytů < 1 000 × 109/l i nízké dávky kyseliny acetylsalicylové. Lékem volby u erytromelalgie je kyselina acetylsalicylová, jiná nesteroidní antiflogistika mohou účinkovat také, ale jen krátkodobě.

Kasuistika 2

Kalcifylaxe, nověji nazývaná kalcifická uremická arteriolopatie, je vzácně se vyskytující život ohrožující stav, kdy na podkladě obliterující kalcifikace malých a středně velkých cév dochází k progresivní tkáňové ischémii a nekróze. Postihuje asi 4 % dialyzovaných nemocných, vzácněji vzniká i po transplantaci ledvin. Zvýšené riziko postihuje obézní bělošky s cukrovkou a zvýšenými koncentracemi vápníku a fosfátů. Za nejdůležitější patogenní faktor je považováno selhání ledvin. Jako další rizikové faktory se kromě obezity udávají i malnutrice, jaterní choroby, vysoká sérová koncentrace hliníku, deficit proteinu C a S a podávání solí vápníku a analog vitaminu D. V patogenezi se předpokládají poruchy v metabolismu kostí a kalcifikace cév na podkladě molekulárních a cytochemických změn systému regulujícího ukládání minerálů a resorpci kostí. Klinicky se projevuje buď jako symetrická gangrenózní ložiska na bércích, nebo jako destruktivní nekrotická kalcifikující panikulitida na prsou, hýždích a břiše, s lokalizací v místech injekční aplikace heparinu či inzulinu nad silnou vrstvou tukové tkáně. Zpočátku vzniknou silně bolestivá skvrnitá nafialovělá ložiska připomínající livedo reticularis, poté hemoragické infiltráty a puchýře a posléze se vytvoří hluboké nekrotické vředy. Včasná klinická diagnóza je velmi důležitá, protože umožní okamžité zahájení léčby. Vychází z anamnézy renální insuficience, klinických rysů a závěrů histologického vyšetření. Charakteristický nález zahrnuje kalcifikaci tunica media, proliferaci intimy arteriol a malých tepen v koriu a podkoží, někdy s patrným fibrinovým trombem v luminu, panikulitidu s nekrózou tuku a zánětlivým infiltrátem. Při rentgenologickém vyšetření se může zobrazit kalcifikace drobných cév připomínající krajku. Léčba spočívá v korekci metabolických poruch, tedy například snížení koncentrace fosforu pomocí diety a vazačů fosfátů, které neobsahují vápník (sevelamer nebo lanthan) a zvýšení frekvence dialýz. Koncentraci parathormonu lze snížit kalcimimetiky (cinacalcet). V případě přítomné hyperparathyreózy má smysl parathyroidektomie, která může vést k rychlému zhojení a vymizení bolesti. Podání systémových kortikosteroidů nemá význam. Důležité je intenzivní ošetřování vředů, opakovaná nekrektomie, podání antibiotik k zabránění sepse a léčba bolesti. U dialyzovaných pacientů je vhodná hyperbarická oxygenoterapie, která může být úspěšná až v 50 % případů. V léčbě se dále zkoušejí bisfosfonáty a sodium thiosulfát podávaný intravenózně během dialýzy. Mortalita při proximálním postižení dosahuje 50–80 %, nejčastější příčinou úmrtí je sepse.

Kasuistika 3

Svrab je i u nás stále velice častou příčinou intenzivního svědění kůže. U HIV pozitivního pacienta však mohou pruritus způsobovat různé vnitřní choroby (viz tab. 1) nebo jiné kožní nemoci. Charakteristickou svědící dermatózou pozorovanou u HIV pozitivních pacientů je eosinofilní folikulitida. Nicméně, přestože se tyto příčiny pruritu u tohoto nemocného nabízejí, vždy je nutno myslet i na zcela běžný svrab. V diagnóze nám může pomoci často zmiňované zhoršení svědění večer v teple a podobné potíže u ostatních rodinných příslušníků či partnerů. Diagnóza je stanovena většinou pouze podle anamnézy a klinického obrazu – charakteristicky bývají postižena místa, kde je kůže tenká, jako například vnitřní strana zápěstí, meziprstí, podpaží, okolo prsních dvorců a u mužů na genitálu. Svědčí pro ni i ústup svědění a kožních změn po protisvrabové léčbě. Diagnózu je možno ověřit mikroskopickým průkazem zákožky svrabové, jejích vajíček či skybal, a to buď po změkčení chodbičky louhem a seškrábnutí, nebo po stržení adhesivní páskou, někdy jsou patrné i chodbičky s roztoči přímo v kůži při velkém zvětšení během videomikroskopického vyšetření. V terapii se u nás zatím používá pouze lokální ošetření. Dnes je lékem první volby permethrin, jehož výhodou je jednorázové ošetření, nejlépe přes noc. Velmi účinná, ale nepohodlná je léčba 10–20% sirnou mastí, nejlépe za hospitalizace na kožním oddělení, neboť je třeba ošetřovat celý kožní povrch dvakrát denně po dobu 3 až 5 dní. Důležitá jsou hygienická opatření zamezující další šíření infekce, spočívající v koupeli po léčbě, výměně oblečení, osobního a ložního prádla včetně ručníků. Léčbu by ve stejnou dobu měli současně podstoupit i ostatní členové rodiny. Zmíněné perorální antibiotikum ivermectin je zatím dostupné pouze v zahraničí. Znamená ideální řešení pro případy, kdy je lokální léčba obtížná, jako při epidemiích v různých sociálních zařízeních, u imunosuprimovaných a dlouhodobě ležících pacientů.

Kasuistika 4

Pyoderma gangrenosum je vzácné ulcerózní onemocnění s charakteristickým klinickým obrazem, které se v polovině případů sdružuje s řadou systémových chorob. Patří mezi nemoci označované jako neutrofilní dermatózy, protože při něm lze pozorovat sterilní neutrofilní infiltráty i ve vnitřních orgánech (plíce, játra, kosti). Příčina onemocnění je neznámá, uvažuje se nicméně o imunologické patogenezi choroby. Typický je vznik nových lézí po traumatu (pathergie). Pyoderma gangrenosum se nejčastěji vyskytuje na dolních končetinách, ale může být kdekoli, tzn. i na kůži hlavy či na sliznici. Nejčastější, ulcerózní forma obyčejně vzniká po traumatu či spontánně jako pustula nebo hrbol s pustulami, které se nekroticky rozpadají a přecházejí v silně bolestivé vředy. Ty se šíří navalitým, lividním, podminovaným okrajem a hojí se mřížkovitou jizvou. Méně často se setkáváme s pustulózní formou, pro niž je typická tvorba mnohočetných, sterilních pustul hojících se bez jizvení. Vzácná je forma bulózní u hematologických pacientů a forma slizniční, tzv. pyostomatitis vegetans, v dutině ústní. Často má úporný, chronický průběh s možnými recidivami. Histologický nález je nespecifický. Vyšetření se vždy musí zaměřit především na zjištění možné doprovodné interní choroby. Nejčastěji se pyoderma gangrenosum vyskytuje při střevních zánětech (colitis ulcerosa, Crohnova nemoc), artritidách a hematologických onemocněních. Méně často provází jaterní choroby (hepatitidy, primární biliární cirhózu), autoimunitní onemocnění (vaskulitidy, lupus erythematosus a Sjögrenův syndrom) a chirurgické zákroky (v okolí stomie). Popisovaný případ je velmi charakteristický i v našich podmínkách, protože na tuto dermatózu se málokdy pomyslí a často se stává, že nemocní jsou dlouho neúspěšně léčeni opakovanými chirurgickými zákroky a antibiotiky pro neobvyklé nehojící se vředy a abscesy, které se zhojí až při stanovení správné diagnózy a zahájení imunosupresivní terapie. K léčbě se doporučují vysoké dávky celkových kortikosteroidů, popř. kombinovaných s imunosupresivy (cyklofosfamid, azathioprin, cyklosporin), s dapsonem, sulfasalazinem a nově také blokátory TNFα (infliximab, adalimumab). K hojení přispívají lokální antiseptika, ale i silně účinná kortikosteroidní externa či inhibitory kalcineurinu, jako je tacrolimus, a moderní krytí. Chirurgické zákroky se naopak nedoporučují pro možnost zvětšení vředů na podkladě pathergie.

Kasuistika 5

Lipodermatosclerosis, také nazývaná hypodermitis sclerodermiformis, je komplikací chronické žilní insuficience, kdy nad kotníky v distální části bérce je tuhá fixovaná bolestivá kůže. Bývá tlumeně červená nebo až hnědě zbarvená následkem hemosiderinové hyperpigmentace. Zatuhnutí se rozvíjí většinou postupně u obézních pacientů ve středním věku na podkladě žilní nedostatečnosti při dlouhém stání nebo insuficienci svalové pumpy lýtka. Komplikací bývá zhoršení žilního otoku, varixy, atrophie blanche, popř. vzniká bércový vřed, a proto v souladu s prezentovaným případem je základním opatřením kompresivní léčba elastickým obvazem či punčochami. Vzácněji může lipodermatosclerosis vzniknout akutně jako abakteriální zánět kůže a podkoží, charakterizovaný erytémem a pnutím kůže, a potom se opravdu snadno zamění za erysipel. Při erysipelu bývá pacient febrilní, mívá třesavku, zimnici, nauseu, může být schvácený, dezorientován, zvrací. Erytém při erysipelu je teplý, doprovázený bolestivým otokem, často bývá patrna lymfangoitida. Laboratoř prokazuje zvýšené koncentrace leukocytů a C‑reaktivního proteinu. Přestože je v komentáři uvedeno, že lipodermatosklerózu musíme odlišit od erysipelu a že nejde o následek recidiv erysipelu, je třeba si uvědomit, že erysipel je častou komplikací právě u obézních žen s lipodermatosklerózou a recidivy představují vážný problém. Na kožních lůžkových odděleních se pravidelně setkáváme s případy opakovaných růží, mnohdy i několikrát do roka. V takových případech je možno zvážit dlouhodobou profylaktickou terapii penicilinem, zkouší se benzathin PNC v dávce 2,4–3 miliony jednotek intramuskulárně každé 2–3 týdny. Zatím ale neexistují žádné vědecky odůvodněné návody, jak častým recidivám erysipelu předcházet, natož jak postupovat v individuálních situacích, např. když jsou nemocní warfarinizováni nebo udávají alergii na penicilin.

Kasuistika 6

Při běžné recidivující infekci herpes simplex labialis si lidé většinou sami koupí volně dostupné virostatické krémy, z nichž se jako nejúčinnější jeví penciclovir. Pokud se krém aplikuje několikrát denně hned od začátku příznaků, může urychlit hojení. Při recidivách je možná léčba perorálním aciclovirem. Provedené studie nově ukazují, že i krátkodobá léčba, jak je uvedeno zde, je účinná a zamezí replikaci viru. U některých pacientů za 5–14 dní po prodělané infekci herpes simplex dochází k manifestaci erythema exsudativum multiforme, nejčastěji na rtu. Onemocnění se projevuje erytematózními terčovitými („iris“) změnami převážně na hřbetech rukou, předloktích a nohou, případně i na obličeji. Při těžší formě erythema multiforme major se dostavuje i postižení sliznic očních spojivek, dutiny ústní a genitálu. Nemoci mohou předcházet nespecifické celkové příznaky, jako jsou zvýšená teplota a malátnost. Pokud pacient nemá častější recidivy (více než šest recidiv herpes simplex do roka) nebo komplikovaný průběh (např. opakovaným rozvojem erythema multiforme), profylaktická dlouhodobá léčba aciclovirem se u nás většinou nepodává. Valaciclovir je indikován k léčbě herpes genitalis u těhotných žen po 20. týdnu gravidity, pro imunokompromitované pacienty k léčbě herpes zoster a herpes genitalis a k profylaxi po alogenní transplantaci, takže pro běžný herpes simplex by u nás neměl být předepsán. Za zvážení stojí pokusit se urychlit hojení aplikací měkkého laseru. Naše zkušenosti a i některé menší zahraniční studie uvádějí zkrácený průběh oparu a snížení jeho bolestivosti při ošetření helium‑neonovým laserem.

LITERATURA

1. Burgdorf WHC, Plewig G, Landthaler M, Wolff HH. Braun‑Falco’s dermatology. 3rd ed. Heidelberg: Springer, 2009, 1712 s.

2. Callen JP, Jorizzo JL. Dermatological signs of internal disease. 4th ed. USA: Saunders/Elsevier, 2009, 452 s.

3. Cetkovská P, Pizinger K, Štork J. Kožní změny u interních onemocnění. Praha: Grada, 2010, 240 s.

4. Štork J, et al. Dermatovenerologie. Praha: Galén, 2008, 502 s.

Zdroj: Medicína po promoci