Klinická ponaučení týkající se zdraví mužů

Na výroční konferenci společnosti American College of Physicians konané v roce 2001 byl představen nový výukový systém pro další vzdělávání lékařů, nazvaný Clinical Pearls. Tento systém je založen na skutečnosti, že lékaři rádi čerpají poučení z kasuistik, dávají přednost stručným praktickým bodům a rádi řeší problémy.

V rámci Clinical Pearls přednášející prezentují auditoriu, tvořenému internisty bez další subspecializace, několik krátkých kasuistik ze svého oboru. Po každé kasuistice následuje otázka s nabídkou několika odpovědí, kterou posluchači přímo zodpovídají pomocí interaktivního systému. Posluchači jsou následně seznámeni se zastoupením jednotlivých odpovědí i se správnou odpovědí. Poté přednášející diskutuje o probíraných bodech, objasňuje, proč je právě určitá odpověď nejvhodnější, a svou prezentaci uzavírá praktickým ponaučením – klinickou perličkou.

V písemné podobě uveřejňuje tyto prezentace pro své čtenáře časopis Mayo Clinic Proceedings v rubrice Stručný přehled pro klinické lékaře. Správné odpovědi na otázky jsou zařazeny na konci článku....

LITERATURA

1. Beckman TJ, Abu-Lebdeh HS, Mynderse LA. Evaluation and medical management of erectile dysfunction. Mayo Clin Proc 2006;81:385–390.

2. McCullough AR, Barada JH, Fawzy A, et al. Achieving treatment optimization with sildenafil citrate (Viagra) in patients with erectile dysfunction. Urology 2002;60:28–38.

3. AUA Practice Guidelines Committee. AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia (2003): Chapter 1: diagnosis and treatment recommendations. J Urol 2003; 170: 530–547.

4. Bell CM, Hatch WV, Fischer HD, et al. Association between tamsulosin and serious ophthalmic adverse events in older men following cataract surgery. JAMA 2009;301:1991–1996.

5. Friedman AH. Tamsulosin and the intraoperative floppy iris syndrome. JAMA 2009;301:2044–2045.

6. American Academy of Ophthalmology. Intraoperative Floppy Iris Syndrome (IFIS) associated with systemic alpha-1 blockers. ONE (Ophthalmic News & Education) Network Web site. http://one.aao.org/CE/PracticeGuidelines/ClinicalStatements. aspx.

7. Spark RF, White RA, Connolly PB. Impotence is not always psychogenic: newer insights into hypothalamic-pituitary-gonadal dysfunction. JAMA 1980;243:750–755.

8. Bacon CG, Mittleman MA, Kawachi I, et al. Sexual function in men older than 50 years of age: results from the Health Professionals Follow-up Study. Ann Intern Med 2003;139:161–168.

9. Johannes CB, Araujo AB, Feldman HA, et al. Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: longitudinal results from the Massachusetts male aging study. J Urol 2000;163:460–463.

10. Beckman TJ, Mynderse LA. Evaluation and medical management of benign prostatic hyperplasia. Mayo Clin Proc 2005;80:1356–1362.

11. Barry MJ, Fowler FJ, O’Leary MP, et al. The American Urological Association Symptom Index for benign prostatic hyperplasia. J Urol 1992;148:1549–1557.

12. Abrams P, Schafer W, Tammela TLJ, et al. Improvement of pressure flow parameters with finasteride is greater in men with large prostates. J Urol 1999;161:1513–1517.

13. Gormley GJ, Stoner E, Bruskewitz RC, et al. The effect of fi nasteride in men with benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1992;327:1185–1191.

14. McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 2003;349:2387–2398.

15. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, et al. The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med 2003;349:215–224.

16. Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, et al. Chemoprevention of prostate cancer. J Urol 2009;182:499–508.

17. Scardino PT. The prevention of prostate cancer–the dilemma continues. N Engl J Med 2003;349:297–299.

18. Beckman TJ, Mynderse LA. Finasteride: middle-age cure-all for alopecia and benign prostatic hyperplasia [letter reply]? Mayo Clin Proc 2006;81:268.

19. Chapple CR. Pharmacological therapy of benign prostatic hyperplasia/lower urinary tract symptoms: an overview for the practicing physician. BJU Int 2004;94:738–744.

20. Laguna P, Alivizatos G. Prostate specific antigen and benign prostatic hyperplasia. Curr Opin Urol 2000;10:3–8.

21. Etzioni RD, Howlader N, Shaw PA, et al. Long-term effects of fi nasteride on prostate specific antigen levels: results from the prostate cancer prevention trial. J Urol 2005;174:877–881.

22. Andriole GL, Bostwick DG, Brawley OW, et al. Effect of Dutasteride on the risk of prostate cancer. N Engl J Med 2010; 362:1192–1202.

23. National Institutes of Health. NIH Consensus Conference: NIH consensus development panel on impotence. JAMA 1993;270:83–90.

24. Cheitlin MD, Hutter AM, Brindis RG, et al. Use of sildenafil (Viagra) in patients with cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 1999;33:273–282.

25. Esposito K, Giugliano F, Di Palo C, et al. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trail. JAMA 2004;291:2978–2984.

26. Andriole GL, Crawford ED, Grubb RL, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009;360:1310–1319.

27. Barry MJ. Screening for prostate cancer–the controversy that refuses to die. N Engl J Med 2009;360:1351–1354.

28. Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009;360:1320–1328.

29. US Preventive Services Task Force. Screening for prostate cancer: U.S. preventive services task force recommendation statement. Ann Intern Med 2008;149:185–191.

30. Pruthi RS. The dynamics of prostate-specifi c antigen in benign and malignant diseases of the prostate. BJU Int 2000; 86:652–658.

_______________________________________________________________________________________________________________

Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 1/2011, strana 60

Čtenářům našich stránek se omlouváme, ale licenční smlouva s našimi zahraničními zdroji nám nedovoluje publikovat plné verze převzatých článků na internetu. Děkujeme za pochopení.

Redakce

_______________________________________________________________________

Komentář

Klinická ponaučení týkající se zdraví mužů

MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.
Centrum andrologické péče, České Budějovice

Kasuistika 1

Preskripce inhibitoru PDE 5 je symptomatickou terapií erektilní dysfunkce. U muže ve věku 67 let může být erektilní dysfunkce prvním příznakem kardiovaskulárního, metabolického, endokrinního i onkologického onemocnění. Erektilní dysfunkce neohrožuje život, léčba sexuálních dysfunkcí je označována za medicínu kvality života. S latencí několika měsíců či let se základní onemocnění může projevit ve formě ohrožující život či soběstačnost pacienta: dyslipidémie – ischemická choroba srdeční, arterioskleróza – cévní mozková příhoda, deficience androgenů – osteoporóza s patologickou frakturou. Proto je ošetření pacienta s erektilní dysfunkcí ve druhé polovině života inhibitorem PDE 5 nutno považovat pouze za první „rychlou“ symptomatickou terapii. Poučení, že lék není dobré užít po vydatném jídle, že je třeba poskytnou léku určitý čas, aby se mohl vstřebat, a že jeho účinek se projeví jen po sexuální stimulaci, a to asi u 80 % pacientů (cca u 20 % je medikace neúčinná), patří k základní informaci při preskripci léku. Pokud se pacientovi toto poučení nedostalo, je to chyba lékaře. Tato chyba může medikaci znehodnotit. Pocit frustrace při nedostatečném účinku sildenafilu se často objevuje u mužů, kteří mají nerealistické představy o efektu „modré pilulky“.

Léčení pacienta s erektilní dysfunkcí ve věku 67 let pouze v intencích symptomatické léčby je nesprávné, podobně jako kdybychom pacienta s horečkou léčili pouze antipyretiky a nepátrali po její příčině.

Kasuistika 2

Pošleme li sedmdesátiletého polymorbidního pacienta se slabým proudem moči, pocity urgence, neúplného vyprázdnění močového měchýře a nykturií na oftalmologii, pak neřešíme jeho potíže, pro které nás navštívil. Kromě stavu prostaty je třeba zhodnotit schopnost vyprázdnění močového měchýře, hlavně přítomnost rezidua po mikci. Je li přítomno větší reziduum (≥ 100 ml), je nutné zavést uretrální katétr. Reziduum je možné neinvazivně změřit suprapubickou ultrasonografií, nebo levněji a invazivněji uretrálním katétrem. Pokud pacienta s významným reziduem odešleme na oční, bude mít dříve či později retenci moči a oftalmolog nás nebude chválit. Pokud bude reziduum malé, můžeme pacientovi ulevit medikací, která není v kontraindikaci s očním onemocněním (fytofarmaka).

Kasuistika 3

Pacient ve věku 55 let s erektierektilní dysfunkcí, diabetem, hypertenzí, hyperlipidémií při obezitě má velkou pravděpodobnost převážně organické etiologie poruchy erekce. Psychogenní potíže mohou být přítomny, ale konstatovat, že na základě vyšetření uvedených v popisu jde o „poruchy nálady“, je chyba (s velkým vykřičníkem). Pacient má snížené libido, nebyla klinicky vyšetřena varlata (chyba) a ve věku 55 let nebylo provedeno ani základní vyšetření koncentrace testosteronu (chyba). Na základě anamnestických údajů (náhlý nástup a zachování nočních erekcí) je usuzováno na intaktní anatomické a fyziologické mechanismy erekce. Jako řešení se doporučuje edukace pacienta ve smyslu, že tento stav je často přechodný. Bude li pacient trpělivý, přijde znovu, bude li méně trpělivý, půjde k jinému lékaři.

Kasuistika 4

Devětačtyřicetiletý pacient s postupně narůstajícími mikčními potížemi – slabý proud moči, urgence, časté močení. Chce předepsat finasterid, jeho děd z otcovy strany měl karcinom prostaty v 70 letech a pacient má mírnou alopecii. Pokud chceme řešit evakuační močové potíže, je třeba provést uroflowmetrii. Bude li snížený průtok moči uretrou, je možná medikace blokátory α1 receptorů, nikoli však finasteridem (nejsme li dermatology specializovanými na terapii alopecie, ale pak by k nám pacient nechodil pro mikční potíže).

Pečlivé sledování v intervalech jedenkrát ročně, dle potíží častěji, je indikováno z rodinné anamnézy a věku pacienta.

Kasuistika 5

Přichází šedesátiletý pacient pro erektilní dysfunkci, obézní, se symptomatologií velmi suspektní z kardiovaskulárního onemocnění. Zátěžové EKG je nepochybně indikováno z hlediska diagnostiky kardiologického postižení. Chceme li řešit problém, pro který pacient přišel, je nutné nalézt kauzální souvislosti, zhodnotit stupeň metabolického postižení (hyperlipidémie), stav periferního cévního řečiště (ateroskleróza), stav prostaty (hyperplazie, karcinom – je mu 60 let) a androgenémii. Bude li kardiovaskulárně kompenzován, lze jako symptomatickou terapii předepsat inhibitory PDE 5. Nebude li kompenzován, je možné indikovat terapii prostaglandinem E1 v intrauretrální či intrakavernózní injekční podobě. Případné postižení periferního cévního řečiště (nejčastější příčina ED u mužů po 50. roce) je nutno řešit, neboť jde o stav týkající se celého organismu, nejen genitálu. Zhubnutí patří do kauzální terapie, ale vliv na erekci se dostaví za dlouhou dobu. Symptomatická a kauzální terapie se musejí vhodně doplňovat ve prospěch pacienta z pohledu zdravotního stavu i partnerských vztahů. Za několik měsíců pacient může zhubnout, ale jeho partnerka již může být s někým jiným.

Kasuistika 6

Ve věku 76 let může být biologický stav muže interindividuálně velmi rozdílný. Má li pacient příznaky začínajícího degenerativního onemocnění CNS (demence), je li odkázán třikrát týdně na dialýzu, mělo by medicinské úsilí směřovat tím směrem, aby mohl co nejdéle žít doma se svou ženou. Diagnostická a léčebná zátěž tohoto muže by měla být co nejmenší, včetně diagnostiky onemocnění prostaty, s důrazem na tlumení subjektivních potíží. Ovlivnění agresivního chování je možné medikamentózně, ve spolupráci s gerontologem a psychiatrem. Indikována je léčba symptomatická, usnadňující život pacientovi a pečujícím rodinným příslušníkům, při nedlouhé perspektivě délky života pacienta.

MUDr. Vladimír Kubíček, CSc.
Centrum andrologické péče, České Budějovice

Zdroj: Medicína po promoci