Klinická biochemie – start pro vědeckou kariéru

V roce 1920 se uvádělo, že na anamnézu a fyzikální vyšetření připadá v průměru 90 procent informací, které lékař o nemocném získává. Zbytek tvořila tzv. pomocná vyšetření – přístrojová a laboratorní. Jak tento poměr vypadá dnes?

V současné době se v USA uvádí, že sedmdesát až osmdesát procent diagnostických rozhodnutí je podloženo laboratorním vyšetřením. Řekl bych, že u nás to bude podobné a že tento poměr stále stoupá ve prospěch laboratorní diagnostiky.

Biochemici stárnou – mezi členy České společnosti klinické biochemie je nejpočetněji zastoupena věková kategorie 50 až 60 let. Jak v poslední době vypadá zájem absolventů škol o tento obor?

Máte pravdu, že obor klinická biochemie stárne. Přichází mezi nás řada mladých a šikovných kolegů, ale není jich tolik, kolik by bylo zapotřebí – v tom jsme na tom stejně jako ostatní obory komplementu. Nabízíme možnost práce s moderními technologiemi, ale jen menší část pracovišť má i své ambulance, které lékařům umožňují vlastní klinickou praxi. Mladí lékaři asi přece jen preferují specializace, kde je kontakt s pacientem přímý. Ten ale rozhodnutí pro klinickou biochemii nevylučuje. Řada našich kolegů má klinickou erudici a díky svému širokému rozhledu jsou, myslím, v klinické práci velmi užiteční.

Kdo je podle vás takový ideální absolvent, který by se měl pro klinickou biochemii rozhodnout? Je nutné, aby exceloval v chemii, nebo je důležitější schopnost propojovat poznatky z nejrůznějších oborů?

Excelentní znalosti v chemii jsou sice vítány, nepředstavují ale nezbytnou podmínku. Předpokladem úspěchu jsou spíše široké znalosti medicíny a schopnost tyto poznatky analyzovat. Jde o technický obor, takže je určitě nutné mít určitý vztah k počítačům a laboratorním přístrojům.

Profesorů je v řadách klinických biochemiků více než v jiných specializacích, dva biochemici zastávají dokonce funkce děkanů lékařských fakult. Je váš obor pro vědeckou činnost obzvláště vhodný?

Já myslím, že ano. Náš obor skutečně představuje dobrou startovací dráhu pro vědeckou kariéru. Když se podíváme na originální sdělení v prestižních odborných časopisech, naprostá většina z nich má základ v biochemickém nebo molekulárně biologickém výzkumu. Jen na našem ústavu máme třicet pět postgraduálních studentů a není problém jim zadat téma disertační práce. Na jiných fakultách je to podobné. Nápadů na vědeckou činnost je dost, jiné je to samozřejmě s jejich financováním.

Nezlobí biochemiky, že věnují takovou pečlivost samotnému vyšetření, ale jeho správnou indikaci a interpretaci výsledků už pod kontrolou nemají?

Někdy nás to mrzí, občas už ze žádanek vidíme, že se nejedná o úplně správný algoritmus vyšetření nebo o správnou kombinaci jednotlivých metod. O to důležitější je komunikace s ostatními odbornými společnostmi. S onkology jsme vydali společné doporučení o využívání onkologických markerů v klinické praxi. S nefrologickou společností chystáme dokument o vyšetřování glomerulární filtrace, podobně spolupracujeme s diabetology. Se Společností všeobecného lékařství ČLS JEP jsme připravili doporučené postupy pro praktické lékaře.

Laboratoř je do značné míry závislá na tom, v jakém stavu se do ní vzorky dostanou. S jakými nejčastějšími chybami v preanalytické fázi se setkáváte?

Je jich celá řada. Často jde o špatné poučeného pacienta – v noci před odběrem sní tučnou stravu nebo naopak dorazí na odběr zcela dehydratovaný. My vždy doporučujeme, aby ráno před odběrem vypil sklenici vody. Stává se, že vyšetření specifického prostatického antigenu je ovlivněno tím, že pacient třeba jel den před tím dlouho na kole. Není vzácností ani nevhodně zvolená zkumavka. Při odběru bývá někdy příliš dlouho naložené škrtidlo. To je jen několik příkladů. Obecně se dá se říci, že chyby v preanalytické fázi tvoří až ze dvou třetin příčiny chyb laboratorní diagnostiky.

Jak je na tom česká biochemie se standardizací procesů? Stále jsou oblasti, například vyšetření kostních markerů, kde jsou výsledky mezi jednotlivými laboratořemi téměř nepřenosné… 

To sice ano, ale tak je tomu všude ve světě. A nejde jen o osteologii, na našem pracovišti jsme provedli studii, porovnávající hodnotu nádorových markerů měřených v jeden den z jednoho vzorku na sedmi různých analyzátorech – výsledky kolísaly od minus padesáti do plus sto šedesáti procent. Není prostě v našich silách přesvědčit výrobce laboratorních technologií k nějakému jednotnému postupu. Český trh je na to malý. Jinak bych ale řekl, že v České republice je úsilí o standardizaci zcela průkazné a že jsme v tomto směru poměrně důslední.  Téměř veškeré výsledky uvádíme v SI jednotkách, což ve světě není vůbec obvyklé. Příkladem progresivního přístupu může být glykovaný hemoglobin, kde jsme v roce 2004 byli jedni z prvních, kdo jej začal uvádět ve správných jednotkách podle mezinárodních standardů.

Velkým tématem, které se prolíná celou historií České společnosti klinické biochemie, je externí kontrola kvality jednotlivých laboratoří. Už v padesátých letech jeden z prvních předsedů společnosti prof. Homolka s sebou po republice vozil vzorky séra či moči a při návštěvě laboratorních pracovišť chtěl, aby je na místě vyšetřili. Od té doby se vývoj posunul k podstatně sofistikovanějšímu systému. Je podle vás dostatečný? 

Podle mého názoru je organizován na velmi dobré úrovni. Existuje národní systém kontroly kvality zajišťovaný společností SEKK se širokou paletou nabídky odpovídající velmi solidnímu světovému standardu. Řada laboratoří se účastní též mezinárodních systémů externí kontroly kvality. Určité nedostatky cítíme v rozsahu kontrol v oblasti molekulární biologie, ale i tam se situace rychle zlepšuje. Účast v externí kontrole kvality je vyžadována plátci zdravotní péče.  

Pokud jsou laboratoře takto kontrolovány, znamená to, že je jedno, kterou si například praktický lékař zvolí?

Tak bych to neřekl. Praktický lékař, případně ambulantní specialista, by si určitě vybírat měl – podle toho, jak je laboratoř vstřícná k němu i jeho pacientům, zda má zavedený systém  sledování kvality, podle spektra prováděných laboratorních testů, podle rychlosti, s jakou dodává výsledky, a v neposlední řadě podle schopnosti konzultovat laboratorní nálezy.

Česká společnost klinické biochemie je jedním se subjektů, které stály u zrodu nedávno spuštěné internetové aplikace LabTestOnline (pozn. red.: více info viz MT 30/2008 str. A8). Mohl byste shrnout, co je jejím účelem?

Jde o projekt, který původně vznikl v USA jako iniciativa Americké společnosti klinické chemie. Jeho hlavním cílem je přiblížit laboratorní diagnostiku pacientům, tyto informace ale mohou být cenné i pro odbornou veřejnost. Zatím jsme přeložili 94 hesel z více než dvou set, v příštích letech přidáme další. Důležité je, že nejde o doslovný překlad, ale text upravený v souladu s českými a evropskými doporučeními. Vše je aktualizováno předními odborníky v oboru, čímž je garantována určitá kvalita této databáze. Jak víme, to u internetových zdrojů informací pro širokou veřejnost vůbec není běžné.

Jedním ze současných trendů je point-of-care testing – diagnostika přímo u lůžka nemocného, případně v ambulanci. Běžně se takto vyšetřuje glykémie, CRP a INR, na pracovištích intenzivní péče pracují analyzátory krevních plynů, objevují se přístroje schopné diagnostikovat koncentraci některých iontů nebo orientační vyšetření markerů ischémie myokardu. Kam se podle vás tento vývoj bude v nejbližších letech ubírat a v čem jsou jeho úskalí?

Myslím, že alespoň v České republice se v dohledné době spektrum těchto vyšetření rozšiřovat nebude, síť laboratoří je dostatečně široká na to, aby toho nebylo zapotřebí. Jistě tyto přístroje přispívají k tomu, že lékaři mají výsledky požadovaných vyšetření téměř okamžitě. Problémem někdy je, že tyto systémy nejsou v rukou odborníků. Často pak selhává jejich pravidelná kontrola, servis či kalibrace, uživatelé nejsou správně edukováni v jejich obsluze. Podle jedné studie až třicet procent glukometrů používaných na nemocničních oddělení je pro tento účel nevhodných, protože prostě špatně měří.

Co v dohledné době bude moci klinická biochemie přinést v oblasti prevence a screeningu?

Jedním z takových aktuálních témat je screening vývojových vad v prvním trimestru těhotenství, což je velice progresivní a účinný diagnostický přístup, je však vysoce náročný na spolupráci laboratoře a gynekologa. Pokud jde o screening kolorektálního karcinomu, vstupuje do praxe imunochemický průkaz krve ve stolici. Ten by mohl nahradit dosud používaný test na bázi pryskyřice, který má nízkou senzitivitu i specificitu. Stále se diskutuje o úloze testu na specifický prostatický antigen ve screeningu karcinomu prostaty, můj názor je, že kdybychom ho vyšetřovali kolem padesátého či šedesátého roku života, informační hodnotu by to mělo.  

Prakticky v celém českém zdravotnictví začínají chybět sestry, jste na tom podobně? Chybějí vám laboranti?

Zatím ne, ale tento problém může během několika let nastat. Je to podobné jako u sester – i zde došlo ke změnám v požadavcích na vzdělání, kterým bude v našich podmínkách obtížné dostát.

Jak česká biochemie zachytila nástup metod testování genomu – polymerázovou řetězovou reakci (PCR) nebo technologie DNA mikročipů?

DNA čipy jsou v našich podmínkách metodou spíše výzkumnou, pracujeme s nimi například v oblasti onkologické diagnostiky. Pokud jde o PCR, myslím, že minimálně velká pracoviště její nástup podchytila včas. Běžně tak vyšetřují jak lidskou DNA – nejčastější polymorfismy –, tak extrahumánní genom – vyšetření pro diagnostiku hepatitid B a C, mykoplazmata nebo chlamydie a další.

Zdroj: