Klasifikace v psychiatrii potřebuje změnu

Významný americký psychiatr prof. R. Balon z Detroitu se ve své přednášce zabýval stále závažnějším problémem moderní psychiatrie. Jedná se o problematiku stávajících operacionálních diagnostických klasifikací. Konkrétně pak prof. Balon hovořil o systému DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder), který se nestíhá přizpůsobovat pokroku ve výzkumu jednotlivých diagnóz a je podobně jako klasifikace ICD-10 spojen s řadou metodických nedostatků. Správná a přesná diagnóza je nezbytným předpokladem zahájení správné léčby pacienta. Před příchodem DSM, resp. před jeho třetí revizí, byly psychiatrické diagnózy často vnímány jen jako empirické, vágní a rovněž málo důvěryhodné. DSM III měl přinést revoluci a nabídnout přesná symptomatická kritéria a rehabilitovat vědecký přístup k psychiatrické diagnostice. Prof. Balon však konstatuje, že DSM se stává opět stále více nedostatečným, a vytýká mu, že ačkoli jsou jeho diagnostická kritéria široce využívána, jejich platnost (validita) a schopnost přesně ohraničit jednotlivá psychická onemocnění je často založena jen na konsensu odborníků a postrádá jasnou evidenci. Klasifikační systém rovněž nedosahuje žádoucí vnitřní konzistence, některá kritéria (např. trvání choroby) nejsou vždy používána. Objevuje se tlak popisovat a zařazovat nové a nové diagnózy (např. kompulsivní nakupování) a rozšiřuje se počet diagnóz, a tedy i cílů terapie. To rovněž souvisí se sílícím vlivem výrobců léků. Diskuse o diagnostických systémech představuje jakousi novou krizi psychiatrie a je třeba se ptát, kterou cestou se vydat. S nadějí i rozpaky pak vzhlíží řada odborníků k další revizi diagnostického systému, tedy k připravované DSM V.

Soumrak benzodiazepinů v léčbě úzkostných poruch?

Základní indikací anxiolytik jsou úzkostné poruchy, nejčastější psychické onemocnění vůbec. Nejužívanějšími anxiolytiky se staly benzodiazepiny (BZD), které jsou vysoce účinné, působí relativně rychle a jsou vhodné jak u akutní, tak chronické úzkosti a u panických záchvatů. Velmi dobrý krátkodobý efekt BZD je zaznamenán také u generalizované úzkostné poruchy a sociální fobie. Jak varoval ve své přednášce doc. MUDr. Ján Praško, CSc., problémem BZD zůstávají nežádoucí účinky při dlouhodobém užívání (sedace, riziko rozvoje závislosti, syndrom z vysazení, návrat úzkostných příznaků, desinhibice agresivních impulsů). Z perspektivy dlouhodobé léčby nejsou tedy BZD ideálním řešením, a protože je třeba většinu nemocných s úzkostí léčit dlouhá léta (plné remise dosáhne během tří měsíců méně než 50 % léčených), nastupují v posledních deseti letech jako léky první volby antidepresiva typu SSRI a SNRI, kombinovaná po krátkou dobu (3 až 6 týdnů) s BZD. Pak by se měly BZD postupně vysazovat. Doc. Praško však konstatoval, že toto vysazování v praxi často nefunguje. Kombinace je podle něj vhodná hlavně při farmakorezistenci nebo u velmi těžkých forem úzkostných poruch. Upozornil také na zajímavý efekt BZD u posttraumatické stresové poruchy: její rozvoj byl pětkrát častější u nemocných, kteří užívali BZD, než u těch, kteří je neužívali (BZD zamezí „odtruchlení“ a plnému odžití traumatu). Doc. Praško rovněž poukázal na fakt, že pacienti léčení metodou KBT a současně užívající BZD se častěji vracejí s relapsem (nenaučí se dostatečně kognitivně zpracovat svoji úzkost).

Nadějné náhrady BZD na obzoru

Řada farmaceutických firem se snaží vyvinout nová anxiolytika, která by kombinovala nesporné výhody BZD (rychlý nástup účinku) a současně byla bez nežádoucích účinků typických pro tuto lékovou třídu. Nová anxiolytika by také měla mít antidepresivní účinek. Prof. Kršiak z Ústavu farmakologie 3. LF UK v této souvislosti připomněl nové nadějné látky: molekuly z klasické oblasti GABA-ergního nebo serotoninového systému, látky ovlivňující receptory pro vasopresin, CRF, NK, dále metabotropní glutamátové receptory, kanabiniodní receptory, sodíkové kanály. Velkou pozornost přitahuje látka SSR149415 (antagonista vasopresinového V1b receptoru) a látka R121919 (antagonista CRH1 receptoru).

Prof. D. Nutt z University of Bristol doporučuje hledat nové léky ovlivňující pochody v mozku (např. látky redukující přemíru noradrenalinových funkcí), porozumět lépe roli blokátorů kalciových kanálů u úzkosti a novým variantám pregabalinu, rozvíjet látky redukující následky stresu v mozku (CRH antagonisté, antagonisté glukokortikoidních receptorů), rozvíjet látky pomáhající v psychoterapii - „pro-learning“ látky typu D-cycloserine a „empathy-promoting“ látky jako MDMA.

Dekonstrukce schizofrenie: přinese novou naději pro pacienty?

Termín dekonstrukce, vypůjčený ze strukturalistické filosofie, použil ve své přednášce prof. MUDr. J. Libiger z Hradce Králové a měl na mysli odlišení specifických fenotypů onemocnění, pro které by měla být hledána vhodná terapie schizofrenie. O dekonstrukci schizofrenie se mluví také v souvislosti s chystanou DSM V. Cílem je odlišení jakési vnitřní skryté struktury jednotlivých příznakových a neurobiologických podtypů tohoto onemocnění - markerů vybraných pomocí vyspělých nástrojů matematické analýzy. Pozornost se vrací k „nepsychotickým“ aspektům onemocnění: kognitivní dysfunkci, sociálnímu uplatnění, násilnému jednání a afektivní komponentě schizofrenie. Dekonstrukce by měla vnést převrat do farmakoterapie. Hledáme léky na kognitivní dysfunkci či chorobnou agresi. Přestože, jak dodává doc. P. Mohr z téhož pracoviště, úspěšně ovlivníme pozitivní příznaky do té míry, že se nemocní vracejí do svého sociálního prostředí, řada pacientů zůstává invalidizována v důsledku kognitivní dysfunkce (paměť, pozornost, exekutivní funkce, sociální rozpoznávání). Současná antipsychotika dokážou ovlivnit tyto deficity jen částečně.

Terciární prevence schizofrenie jako léčba roku 2008

Prof. L. Citrome z New Yorku již v úvodu konstatoval citlivý fakt: schizofrenii neumíme vyléčit, a to proto, že neznáme patofyziologii onemocnění a nedokážeme definovat remisi. A co tedy rozumíme vyléčením? Podle L. Citroma je to eradikace choroby, náprava stavu. To, co můžeme pro své pacienty udělat nyní, kromě pokračujícího výzkumu, je upřít svou pozornost na terciární prevenci schizofrenie, tedy redukovat negativní dopad onemocnění pomocí obnovy funkcí a redukce komplikací způsobených chorobou. Jedná se o následnou péči v ambulanci a péči sociálních pracovníků. Efektivně fungující systém terciární prevence je například v Anglii a Itálii. V USA, jak poznamenal L. Citrome, končí většina psychotických pacientů u dna společnosti. V ČR funguje podle doc. J. Horáčka zatím kompromisní řešení, žádoucí propojení redukované lůžkové péče s extramurální péčí není doposud systémově dotaženo a jednotlivé regiony ČR se v této oblasti značně liší.

Dekonstrukce deprese - „case management“ pomáhá

Stejně jako v symposiích o schizofrenii konstatovali přednášející i v bloku věnovaném antidepresivům, že věda stále hledá „ideální antidepresivum“, které by bylo účinné u všech typů depresí různé tíže a při jehož použití bychom dosáhli co nejrychleji plné remise poruchy již v akutní fázi. Výzvou jsou výstupy ze studie STAR*D - výsledky hovoří o 27,5 % remisí dosažených v prvním stupni léčby citalopramem v průměrné dávce 41,8 mg, a také o tom, že čím dříve je dosaženo plné remise, tím je tento stav déle udržitelný. MUDr. M. Anders z Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN Praha zdůrazňuje, že efektivitu léčby deprese není nutné zvyšovat vždy jen příchodem nových a účinnějších léků, ale můžeme si vystačit i s racionálním využitím stávajícího „arsenálu“. Příkladem může být léčba podle „guidelines“, která vycházejí ze zkušeností klinických studií, nebo uvážlivá léčba antidepresivy v kombinaci s psychoterapií. Podle MUDr. Anderse je i u depresivních pacientů důležitá snaha o redukci symptomů a zlepšení či podporu sociálního fungování. Tento přístup („case management“ se zapojením sociálních pracovníků a ergoterapeutů) je sice nákladnější, ale celková rentabilita vynaložených prostředků je podstatně vyšší. Do „case managementu“ patří dlouhodobé sledování pacienta, zaznamenávání míry aktivity a její společné plánování, zachycení remise, monitorování adherence k léčbě a provádění opatření při odchýlení pacienta od léčby.

Klinická účinnost antidepresiv může být zvyšována příchodem nových lékových forem, objevením nových kombinací. S nadějí MUDr. Anders hovořil o využití cirkadiánních rytmů, resp. výzkumu agomelatinu.

Psychedelika již nejsou jen enfant terrible psychofarmakologie

Psychedelika (halucinogeny) se západnímu světu ohlásila objevem LSD v roce 1943 a stala se předmětem zájmu vědců i laických experimentátorů. Jejich výzkumem proslul např. Timothy Leary, John Lilly nebo Čech Stanislav Grof. Od počátku 70. let 20. století se nad výzkumem v této oblasti téměř zavřela voda. Důvody byly především společenské a politické, přispěly k tomu také kauzy nevydařených experimentů a nehod. Výzkum v této oblasti dnes prožívá částečnou renesanci, vědci chtějí využít toho, že psychedelika mohou způsobovat stavy podobné psychózám a interagují s řadou receptorů, které jsou současně léčebnými cíly nových psychofarmak (antipsychotika, antidepresiva, léky proti úzkosti). Seriózní výzkum v této oblasti tedy nepřinese světu spásu, jak se domnívali nadšení experimentátoři v 60. letech, ale přináší poznatky o mechanismu vzniku nemoci, účinku léků a neurobiologii mentálních stavů. Z novějších dat s klinickým dopadem připomeňme například, že jeden z polymorfismů pro gen COMT se pravděpodobně výrazně podílí na riziku vzniku zneužívání kanabisu. Teoreticky lze tedy - zatím s opatrností - predikovat, kdo z mladých lidí bude mít v budoucnu problém.

Složité a nejednoznačné postavení psychedelik v současné psychofarmakologii bylo již obsaženo v názvu symposia, které se jimi zabývalo. S odkazem na název autobiografie Alberta Hofmanna, objevitele LSD, bylo symposium organizátory nazváno: Půlstoletí psychedelik - problematické děti psychofarmakologie.

Konec akademického výzkumu?

V Jeseníku zazněly znepokojivé hlasy týkající se záměru Evropské unie stanovit stejná pravidla pro komerční a akademický výzkum. Směrnice, která má za cíl minimalizovat rizika a ochránit všechny účastníky fáze IV. klinického výzkumu, s sebou přinese větší administrativní a zejména finanční zátěž, protože bude výzkumníkům ukládat celou řadu povinností a administrativních kroků, o jejichž smysluplnosti se v kuloárech živě diskutovalo.

ITAREPS: mobilní telefon v prevenci relapsu psychózy

Program ITAREPS (Information Technology Aided RElaps Prevention in Schizophrenia) byl vyvinut MUDr. Filipem Španielem, Ph.D., v Psychiatrickém centru Praha (PCP) a umožňuje zúčastněným pacientům a jejich ambulantním psychiatrům rychlé a cílené rozpoznání časných varovných příznaků relapsu psychotického onemocnění. Umožňuje tak včasnou intervenci v iniciálních stadiích relapsu a snižuje míru následných psychiatrických hospitalizací. Pacient a zvlášť jeho rodinný příslušník vyplní každý čtvrtek desetibodový dotazník časných varovných příznaků. Výsledných deset čísel pošlou formou SMS do centra ITAREPS, kde jsou vyhodnocena.

Podle slov prof. C. Höschla, který v Jeseníku ITAREPS představil, jde o účinný nástroj, který nyní dokáže zvrátit až 70 % hospitalizací. Na webových stránkách věnovaných ITAREPS či v PCP se každý psychiatr může dozvědět, jak se do programu zapojit.

Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 2/2008, strana A9

Zdroj: