Ke krvácející rodičce přijede mobilní tým
Mateřská úmrtnost v souvislosti s porodem v České republice v posledních letech stoupá. Důvody tohoto nepříznivého trendu zatím nejsou příliš jasné. „Může k tomu přispívat i to, že zkušení lékaři z nemocnic přecházejí do privátních ordinací za klidnější a lépe honorovanou prací. Jednou z nejčastějších příčin těchto úmrtí zůstává závažné peripartální krvácení a to je právě příkladem stavu, který na zkušenosti lékaře klade obrovské nároky,“ říká ředitel Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze‑Podolí doc. MUDr. Jaroslav Feyreisel, CSc. Právě na jeho pracovišti vzniklo krizové centrum, na které se může obrátit každý lékař, který život ohrožující krvácení u rodící ženy právě řeší. „V našem zařízení máme 4 500 porodů ročně. Naší prvotní snahou proto bylo poskytnout kolegům v této těžké situaci možnost konzultace, aby alespoň zprostředkovaně s námi mohli sdílet zkušenosti s těmito nebezpečnými stavy. Je pochopitelné, že nesetká‑li se s něčím lékař dostatečně často, nemá potřebné praktické dovednosti, jak problém řešit. To samozřejmě znamená velký stres a vysokou pravděpodobnost, že lékař udělá chybu a nedokáže adekvátně uplatnit ani své teoretické znalosti,“ vysvětluje J. Feyreisel.
Později se činnost tohoto programu rozšířila i na výjezdy za konkrétní rodičkou. „Když nás takto kolegové kontaktovali, uvědomili jsme si, že je‑li to pracoviště dosažitelné a máme‑li šanci tam dojet tak, abychom ženě pomohli, je lepší se dostavit na místo,“ uvádí doc. Feyreisel.
Jde i o zachování dělohy
Cílem týmu není jen záchrana života ženy, ale i to, aby pokud možno zůstala zachována děloha. „Po vyloučení jiných příčin krvácení, jako je hypotonie dělohy, residua post partum nebo poranění zevních rodidel či pochvy, se můžeme okamžitě rozhodnout pro laparotomii a uzávěr vnitřních ilických arterií. To je výkon, který nepatří mezi běžné dovednosti porodníků, zkušenosti s operací velkých cév mají spíše operující gynekologové, hlavně specialisté na onkogynekologii. Dělohu necháme na místě a sledujeme, zda je efekt uzávěru těchto velkých tepen uspokojivý. Jestliže ano, stačí provést pečlivou hemostázu a zadrénování dutiny břišní. Teprve pokud vidíme, že efekt dostatečný není, je čas na další kroky – hysterektomii a jako poslední pokus pak možná i pelvic pressure pack, což je komprese dna pánevního z deserózovaných míst,“ popisuje J. Feyreisel. K ligatuře tepen se může připojit B‑Lynchova operace – zavedení stehu, který děložní svalovině napomůže zůstat v kontrakci. „Technicky to náročné není, tento výkon by mohl umět každý porodník. Izolovaný B‑Lynchův steh je však mnohdy nedostatečný a proto je dobré jej kombinovat právě s uzávěrem vnitřních ilických tepen,“ upozorňuje doc. Feyreisel. Jiný je i přístup k načasování jednotlivých činností při řešení takového závažného krvácení. „Dříve byl názor, že k operačnímu výkonu se v této situaci má přistoupit teprve tehdy, až anesteziolog zvládá poruchu koagulace. Ale ta není zvládnutelná bez operační intervence, jež ošetří základní zdroj krvácení. Operační výkon jsme posunuli na první místo,“ vysvětluje J. Feyreisel.
Kdy je čas zavolat
A kdy je podle něj ten správný okamžik krizové centrum kontaktovat? „Jestliže pacientka po porodu krvácí a není to z důvodu hypotonie děložní nebo poranění zevních rodidel či pochvy, jsou vyloučena residua post partum a zdroj krvácení je buď v děloze, nebo je jeho zdroj neznámý. Pokud se v takové situaci lékař necítí jistě, je dobré nám zavolat a konzultovat.“ K adekvátnímu vyhodnocení situace je samozřejmě třeba brát v úvahu i další okolnosti. „Za závažnou porodní ztrátu, která může rodičku ohrozit na životě, považujeme 1 500 ml a více. Je ale rozdíl, pokud toto množství krve ztratí pětačtyřicetikilová rodička anebo žena s dvojnásobnou hmotností. Ještě důležitější je krevní obraz před krvácením, anemickou ženu i ztráta půl litru krve, což je při porodu běžné, přivede do velmi nebezpečného stavu,“ upozorňuje J. Feyreisel. Za poslední dva roky tým podolského ústavu vyjel přímo na místo krvácení již dvacetkrát, většinou do nemocnic ve Středočeském kraji (Mělník, Kladno, Benešov), zasahoval ale i v Trutnově a Jilemnici. K úmrtí rodičky nedošlo ani v jednou z těchto případů. Je však jasné, že akční rádius této skupiny je omezený – celou republiku pokrýt nemůže. „Do budoucna se nabízí několik variant koncepčnějšího řešení. Jednou z nich je vybudování takového centra například v každé fakultní nemocnici. To pak bude působit ve svém bezprostředním okolí. Některá pracoviště však na to z forenzních důvodů nechtějí přistoupit. Druhou možností je, že takové týmy budou třeba jen tři, ale napojené na integrovaný záchranný systém a budou mít možnost se na místo zásahu dopravit v případě potřeby i letecky,“ uvádí J. Feyreisel.
Plnou verzi článku najdete v: Medical Tribune 20/2007, strana C8
Zdroj: