Ke kardiovaskulárním chorobám počítáme také iktus

Kardiovaskulární zdraví a prevence kardiovaskulárních onemocnění (KVO) patří v posledních měsících k často diskutovaným problémům. Po letech, kdy kardiovaskulární mortalita ve vyspělých zemích klesala, se trend obrací a bez účinné intervence bude jistě i nadále stoupat, a to i u lidí ve věkové skupině od 35 let. O léčbě hypertenze a dyslipidemie jako hlavních rizikových faktorech KVO se hovořilo na Kongresu primární péče v březnu 2023 v Praze, o novém Národním kardiovaskulárním plánu se bude hovořit na XXXI. kongresu České kardiologické společnosti, který se koná v době uzávěrky časopisu v Brně. K tématu však nepatří jen ischemická choroba srdeční, akutní infarkt myokardu či ischemická choroba dolních končetin. Ke KVO patří i cévní mozkové příhody (CMP, zejména ischemické), jejichž diagnostika a léčba náležejí neurologům. Jde však většinou o různé projevy stejného – aterosklerotického – původu. Recentně uveřejněný článek v časopise JAMA¹ upozornil na skutečnost, že přísnější kontrola krevního tlaku může snížit riziko rekurentního iktu po CMP a tranzitorní ischemické atace (TIA).

Na letošním Kongresu primární péče zdůraznil MUDr. Pavel Rutar (Interní oddělení Nemocnice Na Homolce, Praha), že proti hypertenzi a dyslipidemii je třeba intervenovat časně, souběžně a dlouhodobě. Časná diagnostika a léčba obou onemocnění jsou základem kardiovaskulární prevence. V doporučení České kardiologické společnosti (z roku 2022) je základem posouzení kardiovaskulárního rizika (KVR) podle SCORE2 (kromě neovlivnitelného věku) stav kuřáctví, výše koncentrace LDL cholesterolu a výše krevního tlaku.² Zatímco doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) doporučují KVR ve dvou krocích (což se promítlo i do oficiálních českých doporučených postupů), mnozí čeští kardiologové tento přístup kritizují jako neadekvátní pro ČR. Zatímco u vybrané skupiny lidí s nízkým KVR doporučuje ESC dosáhnout koncentrace LDL cholesterolu < 2,6 mmol/l a podle dalšího vývoje léčbu intenzifikovat, čeští kardiologové doporučují podle hesla „čím níže, tím lépe“ dosáhnout koncentrace LDL cholesterolu < 1,4 mmol/l, a to především u pacientů ve vysokém KVR. Jde vesměs o všechny jedince starší 65 let i bez dalších rizikových faktorů, kterými jsou již preexistence KVO, diabetes, chronické onemocnění ledvin a familiární hypercholesterolemie.²

Než začne hypertenze bolet

Dalším nezanedbatelným postupem je management hypertenze. Výše systolického krevního tlaku (STK) by neměla překročit 140 mmHg, lépe však < 130 mmHg (pokud ji pacient toleruje). Ke všeobecným opatřením patří zanechání kouření a optimalizace životního stylu.²

Jak doktor Rutar podotkl, compliance a adherence pacientů k léčbě rizikových faktorů, zejména v primární prevenci a bez komorbidit, nejsou dostatečné a zhoršují se s počtem léků, které nemocný užívá. Hypertenze ani dyslipidemie nebolí. Proto je nesmírně důležitá edukace pacienta v tom smyslu, že je jen otázkou času, kdy o sobě obě neléčené patologické odchylky dají vědět. Z hlediska adherence k terapii se jako vhodné řešení jeví tzv. fixní kombinace buď antihypertenziv, resp. antihypertenziva s diuretikem, nebo antihypertenziva se statinem v jedné tabletě. V České republice jsou k dispozici oba typy léčivých přípravků.

Maskovaná hypertenze

Nejsou vzácné případy, kdy je v ordinaci lékaře naměřen normální krevní tlak, ale přitom nejde o trvalý stav – ke zvýšení krevního tlaku dochází v brzkých ranních hodinách. Pak se hovoří o maskované hypertenzi, která představuje stejné kardiovaskulární riziko jako trvalá hypertenze, přičemž studie naznačují, že neléčená maskovaná hypertenze přináší ještě větší KVR než trvalá hypertenze.

„Potřebujeme použít lék s dlouhodobým účinkem, který poskytne ochranu po celých 24 hodin. V každé lékové třídě máme přípravky, které to umějí nejlépe. Ve skupině sartanů je nejlepší telmisartan, u inhibitorů ACE je to perindopril, jedničkou u diuretik je chlorthalidon a indapamid, mezi blokátory kalciových kanálů vede amlodipin. Důvodem, proč v praxi volím tyto léky, je skutečnost, že mají nejdelší poločas,“ vysvětlila profesorka MUDr. Jitka Mlíková Seidlerová (II. interní klinika LF UK a FN v Plzni) na 17. kongresu primární péče, který se konal koncem března 2023 v Praze.⁴

Akutní infarkt myokardu versus ischemický iktus

Česko patří ke světové špičce ve snižování úmrtnosti na akutní infarkt myokardu. Po úspěšné intervenci bývají pacienti schopni (téměř) normálního života. Jinak tomu bývá u cévní mozkové příhody, po níž u značného počtu postižených přetrvávají dlouhodobé následky, a to i přes včasnou rekanalizační léčbu. V roce 1995 (první publikace o intravenózní trombolýze) byly cévní nemoci mozku příčinou úmrtí 18 139 obyvatel České republiky. V roce 2016, kdy již pátým rokem v ČR existovala fungující síť iktových center a rekanalizační léčba se stala standardem, zemřelo na cévní nemoci mozku 8 795 osob, což představuje pokles o 48,5 % za 20 let. Stále však jde o třetí nejčastější příčinu úmrtí v ČR.³

Docentka Yvona Angerová, přednostka Kliniky rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN Praha, na Kongresu primární péče 2023 přednášela o organizaci péče o pacienty po CMP. Přestože existuje část pacientů, kteří se po rehabilitaci vracejí i do zaměstnání, stále zůstává velká část pacientů, kteří vyžadují dlouhodobou či trvalou péči. „Akutní léčba je již velmi dobře a účinně řešena v systému spolupráce RZP s centry vysoce specializované péče o pacienty s iktem a centry vysoce specializované cerebrovaskulární péče. Organizačně však není zcela vyřešena péče o pacienty v chronickém stadiu. Tito pacienti mohou mít řadu různorodých obtíží: k nejčastějším patří poruchy hybnosti, zejména centrální parézy poruchy či rovnováhy. Velmi významné jsou i poruchy fatických a kognitivních funkcí, které zhoršují možnosti komunikace a tím i soběstačnost. V prvních týdnech se některé z těchto obtíží upravují ještě v rámci hospitalizací na lůžkách včasné rehabilitace nebo v rehabilitačních ústavech, ale většinou pacienti potřebují trénink a dohled dlouhodobě v řádu měsíců až roků,“ uvedla docentka Angerová.

Existují komplexní a regionální centra spasticity (nikoli ve všech regionech), která se kvalifikovaně postarají o pacienty se spasticitou a spastickou dystonií a kde mohou působit multidisciplinární týmy (seznam na https://www.s‑pas.cz/).

Společnost rehabilitační a fyzikální medicíny se snaží prosazovat vznik dispenzární péče pro pacienty po CMP. V rámci této dispenzarizace by mohly být řešeny nejen poruchy hybnosti spojené se spasticitou, ale i další obtíže související například s poruchami kognitivních a fatických funkcí.

Praktičtí lékaři by měli být těmi, kdo pacienty po CMP včas odešlou na příslušná pracoviště a upozorní na změnu jejich stavu, která vyžaduje specializované řešení.

Sekundární prevence po ischemické CMP

Rekurence ischemické CMP (iCMP) či po prodělané TIA je vysoká jak v prvních dnech až týdnech, tak i v dlouhodobém horizontu, kdy souhrnné riziko recidivy dosahuje 30–40 % v následujících pěti letech. Opakované iCMP vedou k demenci, vážným dlouhodobým následkům a mají vyšší mortalitu než první příhoda. Tři podrobné klinické doporučené postupy o sekundární prevenci CMP (z let 2019–2022) včetně podmínek antikoagulační či intervenční terapie jsou uvedeny na https://kdp.uzis.cz.

Významné místo v sekundární prevenci zaujímá kontrola krevního tlaku. Dlouho nebyla dostupná data, jak hypertenze a její léčba ovlivňují recidivu CMP po CMP a TIA. Renomovaný časopis JAMA Neurology uveřejnil v březnu 2023 metaanalýzu 10 klinických studií, z níž vyplynulo, že výraznější snížení krevního tlaku vede ke statisticky významnému snížení rizika opakování CMP.¹

Hypertenze – hlavní rizikový faktor

Podle autorů práce uveřejněné v časopise JAMA¹ je hypertenze hlavním rizikovým faktorem pro recidivující cévní mozkovou příhodu. Intenzivnější terapie u pacientů po CMP nebo TIA vedoucí ke snížení krevního tlaku byla spojena nejen se sníženým rizikem recidivy, ale i dalších závažných kardiovaskulárních příhod.

K vyhodnocení souvislosti mezi mírou snížení krevního tlaku a recidivující CMP nebo TIA prohledali autoři PubMed, Embase, Cochrane Central Register of Controlled Trials a ClinicalTrials.gov. Mezi lednem 1980 a červnem 2022 identifikovali 10 randomizovaných klinických studií zahrnujících 40 710 pacientů (průměrný věk 65 let, 34 % žen).

Primárním cílem byla recidivující CMP, závažné kardiovaskulární příhody patřily k sekundárním cílům.

Z 10 studií s průměrnou dobu sledování 2,8 roku (1–4 roky) šest porovnávalo léčbu antihypertenzivy s placebem nebo se skupinou pacientů bez terapie a čtyři hodnotily vliv nižší cílové hodnoty krevního tlaku v porovnání s vyšší. Průměrný výchozí systolický krevní tlak (STK) byl ve všech studiích 146 mmHg a diastolický krevní tlak (DTK) 85 mmHg.

Výsledky metaanalýzy a metaregrese ukázaly, že intenzivnější antihypertenzní léčba byla spojena se sníženým rizikem recidivy CMP (absolutní riziko: 8,4 % vs. 10,1 %; [RR] = 0,83; 95% [CI]: 0,78–0,88; p < 0,001) ve srovnání s méně intenzivní léčbou. Větší snížení krevního tlaku (STK i DTK) bylo též spojeno s významnější redukcí rizika recidivy CMP u pacientů po CMP a TIA (p < 0,001).

Intenzivnější terapie byla podobně spojena se sníženým rizikem vzniku závažných kardiovaskulárních přího podle analýzy devíti studií (absolutní riziko: 12,0 % vs. 13,7 %; RR = 0,88; 95 % CI: 0,83–0,92; p < 0,001).

Autoři uzavírají, že intenzivnější antihypertenzní léčba může vést ke snížení rizika recidivy CMP a závažných kardio­vas­ku­lár­ních příhod. Tyto výsledky mohou podpořit použití intenzivnější antihypertenzní léčby v sekundární prevenci.

Literatura

1. Hsu CY, et al. Association Between Magnitude of Differential Blood Pressure Reduction and Secondary Stroke Prevention. A Meta‑analysis and Meta‑Regression. JAMA Neurol. doi:10.1001/jamaneurol.2023.0218. Published online March 20, 2023.
2. Táborský M, Vrablík M. Prevence kardiovaskulárních onemocnění. Novelizace 2022. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře.
3. Zdravotnická ročenka, Zemřelí 2016, ÚZIS ČR 2017, ISSN 1210‑9967.
4. Kolářová Z. Jak zvládat obtížné situace při monitoraci krevního tlaku. Medical Tribune CZ. Ročník XIX, číslo 7, vyšlo 18. dubna 2023.