Když žena žádá císařský řez

Ve Spojených státech amerických zaznamenali v roce 2004 četnost císařských řezů 29,1 %,1 což představuje 40% nárůst proti roku 1996. Tento trend však pokračuje nejen v USA, ale na celém světě: např. v Brazílii u žen z vyšších socioekonomických vrstev činí četnost císařských řezů 55 %,2 v privátních centrech dosahuje dokonce 80–90 %,3 v Itálii v roce 2000 zaznamenali 33,2 % císařských řezů,4 na Tchaj-wanu 32 %.5 Za povšimnutí stojí fakt, že shodně stoupá míra jak primárních, tak opakovaných císařských řezů. Primární císařské řezy pravděpodobně odrážejí změnu jednak v přístupu lékařů, ale také změnu medicínského a právního klimatu a současný trend požadavků rodiček. Nárůst opakovaných císařských řezů je naopak výsledkem obav lékařů z vaginálních porodů po předchozím císařském řezu – v USA nyní nedosahuje četnost těchto porodů ani 10 %.

Moderní koncepce primárního elektivního císařského řezu na přání matky je horkým tématem v mnoha porodnických diskusích. Poprvé se o něm zmínil Feldman v roce 1985. Reagoval tak na nové lékařsko-právní prostředí.6 Ženy, které se o tuto myšlenku zajímají, mají obvykle ze spontánního porodu hrůzu, bojí se bolestí stejně jako rizika úmrtí nebo poškození plodu. Mnoho žen si také dělá starosti o stav svého pánevního dna po porodu. Protože dnešní ženy žijí déle, mají méně dětí a jsou více zaměřeny na kvalitu života, je v současné době problematika pánevního dna daleko významnější. A konečně mnoho žen oslovují výhody císařského řezu na přání, jako je možnost plánování, načasování a zachování si kontroly nad vlastním životem. Z porodnického pohledu musí být analyzováno ještě mnoho otázek týkajících se disrupce pánevního dna. Musejí být vytvořeny podmínky pro rozhodovací proces a určitá kontrola nad požadavky pacientek. Odhaduje se, že na celém světě se na přání rodičky provádí 4–8 % císařských řezů.7 V Itálii, kde v jednom regionu je toto právo ženy dokonce zakotveno v zákoně, se provádí až 9 % císařských řezů na přání.8 V USA neexistuje přesná statistika řezů na přání, protože pro tuto kategorii není žádný specifický kód a rodné listy tento fakt neobsahují. V USA tvoří elektivní primární císařský řez přibližně 8 % porodů, což je 28 % všech císařských řezů. Do této skupiny ale patří i indikace, jako například podélná poloha plodu koncem pánevním nebo placenta praevia.9 Avšak podle údajů plynoucích z rodných listů se vyvozuje, že 5,5 % všech porodů živě narozených tvoří primární císařské řezy bez „indikačního rizika“.10 Jiní odhadují, že 2,6 % všech porodů v roce 2003 byly císařské řezy na přání.11 Tyto údaje však nejsou potvrzené.

Co si myslí naši kolegové?

Průzkumy z Velké Británie, Nového Zélandu, Kanady a Izraele ukazují, že 7–30 % porodníků a 4 % porodních asistentek by preferovalo císařský řez pro sebe nebo pro své partnerky a 62–81 % porodníků by císařský řez svým pacientkám nabídlo a na jejich žádost i provedlo.12-18 Průzkum mezi britskými porodníky zjistil, že téměř polovina z nich si myslí, že ženě by měla být nabídnuta možnost volby. Tento postoj přitom zaujímá více mužů než žen a souhlasí s ním 33 % porodních asistentek. O porodu císařským řezem (u sebe nebo svých partnerek) uvažovalo 33 % britských porodníků – opět více mužů než žen – a souhlasilo s tím pouze 9 % porodních asistentek.

Ve Spojených státech amerických by podle speciálního dotazníku provedlo plánovaný císařský řez na přání 59 % porodníků a 67 % z nich by ho provedlo právě z důvodu prevence poškození pánevního dna. Mnoho porodníků nabízí císařský řez na přání, ale při informování pacientky jen méně než třetina zmiňuje i riziko poškození pánevního dna.20 V roce 2005 členové Americké urogynekologické společnosti prohlásili, že budou provádět plánované primární císařské řezy. S tímto prohlášením souhlasí i 55 % členů Společnosti pro maternofetální medicínu.

Proč ale porodníci a dokonce i některé porodní asistentky preferují velkou abdominální operaci před přirozeným vaginálním porodem? Většina porodníků, kteří provádějí císařské řezy na přání, uvádí obavy z poškození perinea, včetně močové inkontinence a inkontinence stolice, a obavy ze sexuální dysfunkce. Mezi další důvody patří i obavy z poranění plodu, možnost kontroly a pohodlí.15,22 Porodníci, kteří stále odmítají provádět elektivní primární císařské řezy na přání, tak činí kvůli obavám z potenciálního rizika maternální morbidity a mortality, které jsou s tímto chirurgickým zákrokem spojeny. Dále jako důvody udávají možné komplikace v dalších těhotenstvích a při porodech, protože mnoho žen si stále přeje mít více než jedno nebo dvě děti. Našim cílem zde je vyhodnotit výhody a rizika císařského řezu na přání, abychom rozptýlili mýty, které se s tímto tématem váží, a pomohli tak porodníkům při rozhodování v jejich klinické praxi.

Bližší pohled na mateřskou mortalitu

Mají ženy, které se rozhodou rodit císařským řezem, vyšší pravděpodobnost úmrtí než ženy, které chtějí rodit spontánně? Riziko úmrtí na komplikace spojené s těhotenstvím během posledního století výrazně kleslo. Celkový počet 11,8 až 13,2 úmrtí na 100 000 živě narozených je však stabilně vyšší u Afroameričanek, rodiček starších 35 let a u žen bez prenatální péče. Mezi hlavní příčiny úmrtí patří embolie, hypertenze související s graviditou a krvácení.23 Informace o způsobu porodu nejsou úřadem CDC shromažďovány a existuje jen málo vědeckých výzkumů, které by se závislostí mateřské mortality na způsobu vedení porodu zabývaly. Výzkumy prováděné během 90. let minulého století prokázaly významně vyšší riziko úmrtí spojené s porodem císařským řezem. Nerozlišovaly však mezi plánovanými a akutními císařskými řezy, které byly prováděny jako emergentní nebo v průběhu porodu.18,24,25 Další výzkumy již neukázaly žádný významný rozdíl v mateřské mortalitě mezi ženami, které porodily plánovaným císařským řezem, a ženami s vaginálním porodem. Nicméně mateřská mortalita je natolik vzácná, že takto malá čísla nemusejí být dostatečná ke zjištění rozdílů.26–28 Císařský řez na přání dosud nebyl z hlediska mateřské mortality samostatně analyzován a pravděpodobně ani nikdy nebude, vezmeme-li v úvahu vzácnost tohoto jevu. Proto máme k dispozici pouze slabé důkazy, které naznačují, že v mortalitě není rozdíl. Na základě těchto informací však nelze vydat žádné doporučení, které by některý ze způsobů vedení porodu označilo za bezpečnější.

Jsou maternální komplikace častější?

Nikdo nepochybuje o tom, že císařský řez s sebou přináší vyšší morbiditu než normální, spontánní vaginální porod. Nejčastěji se jedná o vyšší krevní ztrátu, delší dobu hospitalizace, častější výskyt infekčních komplikací a více tromboembolických příhod. Ale toto zevšeobecnění platí pro všechny císařské řezy včetně těch, které byly provedeny v průběhu porodu nebo v emergentních situacích, spíše než pro plánované elektivní císařské řezy. Třídění na plánované vaginální a plánované elektivní císařské řezy ve studiích je složitější, ale jen tak můžeme získat správné výsledky. Existují například studie sledující typ porodu u plodů v postavení koncem pánevním.

Jedna výzkumná skupina, která srovnávala tyto dva způsoby vedení porodu, nezjistila v maternální morbiditě žádný rozdíl s výjimkou delší doby hospitalizace u žen po císařském řezu.29 Navíc analýza Cochranových přehledů zabývajících se stejným problémem zjistila u žen rodících císařským řezem pouze mírný nárůst krátkodobé maternální morbidity (RR 1,29; IS 1,03–1,61).30 Maternální morbidita byla studována u nullipar, které porodily v termínu plánovaným primárním císařským řezem před nástupem spontánního porodu. Výsledky těchto porodů žen byly porovnávány se skupinou žen, které porodily vaginálně. Nebylo zaznamenáno žádné úmrtí ani přijetí na jednotku intenzivní péče. Dále nebyl zjištěn žádný rozdíl ve výskytu ranných infekcí, potřebě krevních transfuzí nebo intraoperačním traumatu. Přesto bylo ve skupině rodiček po císařském řezu zaznamenáno vyšší riziko puerperální horečky (RR 2,2; IS 1,1–4,5) a u žen po vaginálním porodu nižší riziko postpartálního krvácení.31 Poslední konference NIH zaměřená na téma císařský řez na přání revidovala maternální morbiditu a zaznamenala důkazy střední kvality podporující kratší dobu hospitalizace u plánovaných vaginálních porodů. U pacientek po plánovaném císařském řezu bylo zjištěno menší riziko postpartálního krvácení v porovnání s plánovanými vaginálními porody i v kombinaci s nepláno- vanými císařskými řezy (tab. 1). Pouze slabé důkazy podporují plánovaný vaginální porod pro nižší výskyt infekčních komplikací. Nicméně výskyt infekcí byl u plánovaných císařských řezů nižší než u těch neplánovaných. U plánovaných vaginálních porodů bylo také méně anesteziologických komplikací a matky častěji kojily.

Morbidita v dalších těhotenstvích

A co maternální rizika v dalších těhotenstvích po jednom nebo více císařských řezech? Incidence děložní ruptury je u žen s opakovanými císařskými řezy jistě vyšší. V metaanalýze zahrnující 47 682 žen (15 studií) s císařským řezem v anamnéze vědci odhalili, že ženy s opakovanými císařskými řezy byly více ohroženy děložní rupturou. V kontrolní skupině pacientek zkoušejících porodit spontánně byl menší výskyt horečky (OR 0,7; 95% IS 0,64–0,77), menší potřeba krevní transfuze (OR 0,57; 95% IS 0,42–0,76) nebo méně hysterektomií (OR 0,39; 95% IS 0,27–0,57) v porovnání se skupinou s opakovanými císařskými řezy. V další graviditě ženám rodícím císařským řezem daleko více hrozí abnormální placentace nebo abrupce placenty v porovnání se ženami, které nikdy císařský řez nepodstoupily. Je faktem, že riziko výskytu placenta praevia je přímou funkcí počtu předchozích císařských řezů a parity: s jedním předchozím císařským řezem roste riziko o 50 %, se dvěma se zdvojnásobuje; při čtyř- a vícenásobném těhotenství s více než čtyřmi císařskými řezy je riziko výskytu placenta praevia téměř devětkrát vyšší (OR 8,8; 95% IS 1,6–48,5).36 Celková incidence placenta praevia vzrostla v závislosti na zvyšujícím se počtu císařských řezů na 1/500. Po dvou či více císařských řezech se také výrazně zvyšuje riziko výskytu placenta accreta, a to až osmkrát (OR 8,6; 95% IS 3,5–21,1).37 V této skupině žen dosud nikdo nekvantifikoval morbiditu (krevní transfuze, hysterektomie, mortalita atd.) spojenou s výskytem placenta praevia, placenta accreta nebo s abrupcí placenty v dalších těhotenstvích.

Jiné chirurgické zákroky

Někteří lékaři považují u žen s anamnézou jednoho nebo více císařských řezů za rizikové i jiné než porodnické operace. Peroperační riziko u žen, které musejí podstoupit hysterektomii, zejména pak vaginální, může být vyšší. Nedávno provedená studie případů a kontrol sledovala přes 5 000 žen, které podstoupily hysterektomii. Zjistilo se, že anamnéza předchozího císařského řezu je spojena s dvojnásobným nárůstem poranění dolního močového traktu během hysterektomie (OR 2,04; 95% IS 1,2– 3,5). Ještě vyšší riziko poranění měly ženy, jimž byla provedena laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie (OR 7,5; 95% IS 1,8–31,4).38 Vyšší výskyt komplikací (krvácení, poranění močového měchýře, ureterů nebo střev, technické obtíže a delší operační čas) u žen, jimž byla provedena vaginální hysterektomie a které mají v anamnéze nejméně jeden císařský řez, v porovnání s kontrolní skupinou bez této anamnézy udávají i další vědci. Mnoho článků také poukazuje na vyšší riziko endometriózy v jizvě po císařském řezu. Přitom se na tuto komplikaci myslí jen vzácně.41 Naopak nejsou dostupné žádné zprávy, které by popisovaly vyšší hrozbu tvorby keloidů po císařském řezu. Dosud nebyly vedeny žádné studie, které by sledovaly další komplikace vzniklé při negynekologických abdominálních operacích, které může žena v průběhu dalšího života podstoupit, a tyto komplikace by vznikly jako důsledek adhezí po císařském řezu. Míra rizika vzácnějších komplikací, jako je například cystotomie, enterotomie, krvácení, delší operační čas, obstrukce tenkého střeva nebo tvorba fistulí, by mohla být odhalena pouze sledováním velké kohorty žen po mnoho let.

Disrupce pánevního dna

Celoživotní riziko nutnosti chirurgického zákroku z indikace močové inkontinence nebo prolapsu pánevních orgánů je u ženy 11 %, a představuje tedy velmi reálnou hrozbu. 42 Bohužel, výzkum zabývající se touto oblastí má do ideálu daleko. Mnoho z těchto studií je retrospektivních, observačních nebo jde o výsledky průzkumu. Mnoho dalších studií zahrnuje jen malý počet sledovaných žen s krátkou dobou sledování. Aby to bylo ještě horší, definice mnohdy nejsou jednotné a diagnostické nástroje ne vždy korelují se symptomy.43 Anatomické a fyziologické změny, které zaznamenáváme měřením tlaku sfinkteru uretry, funkční délky, pevnosti pánevního dna a vaginálních tlaků, se s příznaky inkontinence váží jen nekonzistentně. Denervační poranění, která měříme pomocí latencí pudendálního nervu, výrazně nekorelují se stresovou močovou inkontinencí, protože se většinou spontánně zlepší po několika měsících po porodu.

Navzdory těmto stinným stránkám dostupná literatura naznačuje, že močová inkontinence a inkontinence stolice se více vyskytuje u žen, které mají v anamnéze operační vaginální porod, než u žen, které porodily plánovaným císařským řezem před nástupem porodní činnosti. Riziko je vyšší u operačního vaginálního porodu, o něco menší u spontánního vaginálního porodu, následuje císařský řez za porodu a nejméně postižených žen je ve skupině pacientek, které rodily plánovaným císařským řezem (tab. 2). Je zajímavé, jak udává jedna zpráva, že jakékoli těhotenství starší než 20. gestační týden zvyšuje riziko dysfunkce pánevního dna bez ohledu na způsob vedení porodu. Prevalence dysfunkce pánevního dna je vyšší u žen, které prodělaly instrumentální porod (OR 4,3), rodiček po spontánním vaginálním porodu (OR 3,4), a dokonce i u těhotných, které porodily císařským řezem (OR 2,5) v porovnání s nulliparami.44 Nicméně i u nullipar, stejně jako u žen, které rodily pouze abdominálně, se může časem objevit inkontinence. To dokazuje, že na jejím vzniku se podílí i jiné faktory, například věk, hmotnost nebo genetická predispozice. Těhotenství je pouze jedna z příčin poruch pánevního dna. Ve skutečnosti prevalence močové inkontinence u nerodivších jeptišek, z nichž 95 % bylo v postmenopauze, byla 49 %. To je podobné procento, jaké zjistíme i u postmenopauzálních žen, které rodily.

Monozygotická dvojčata představují přírodní model, který nám pomáhá odlišit vliv prostředí od genetických faktorů. V jedné fascinující studii zabývající se močovou inkontinencí byla sledována identická dvojčata. Jejich průměrný věk byl 47 let a byly sledovány parametry, jako věk, parita, obezita a způsob porodu. Ženy, které rodily vaginálně, měly 2,3krát vyšší riziko vzniku inkontinence ve srovnání se ženami, které porodily císařským řezem. Jedna prospektivní randomizovaná studie (Term Breech trial) zjistila značný nárůst incidence močové inkontinence ve sk do dvou let od porodu.7 Podle jednoho dobře vedeného průzkumu zkoumajícího močovou inkontinenci, ve kterém bylo dotazováno přes 15 000 žen, je prevalence jakékoli inkontinence ve skupině nullipar 10% na rozdíl od 15% prevalence ve skupině žen, které rodily císařským řezem, a 21% prevalence ve skupině vaginálních porodů. Nicméně tento rozdíl se s přibývajícím věkem stírá a stává se méně výrazným. Již ve věku 50 let nelze vysledovat souvislost mezi výskytem inkontinence a způsobem vedení porodu.48 To naznačuje, že u starších žen, které jsou nejvíce ohroženy rozvojem prolapsu pánevních orgánů a močové inkontinence, má způsob porodu jen minimální důležitost. I několik dalších studií naznačuje, že protektivní role císařského řezu v prevenci poškození pánevního dna může vskutku časem zaniknout. Zpráva NIH uzavřela, že existují pouze slabé důkazy podporující teorii, že plánovaný císařský řez poskytuje určitou ochranu před stresovou močovou inkontinencí. Doba trvání tohoto účinku však není jasná a protektivní vliv může být vykompenzován jinými faktory, např. věkem nebo BMI Anální a fekální inkontinence jsou závažná postižení, která mohou ohrozit sebevědomí ženy, její každodenní život a sociální interakce. Prevalence tohoto stavu je spojena s věkem, paritou, anamnézou lacerace sfinkteru a operačních porodů. Vyšší pravděpodobnost vzniku inkontinence mají pacientky po klešťovém porodu nebo po porodu vakuumextraktorem, s epiziotomií – zejména mediální – a prolongovanou první a druhou dobou porodní.51 Nicméně jedna prospektivní studie udává 35% výskyt inkontinence plynů a 3% výskyt inkontinence stolice u žen po jakémkoli těhotenství. Anatomické defekty análního sfinkteru mohou být detekovány sonograficky. Nejčastěji se vyskytují po klešťovém porodu, ale ne vždy odpovídají příznakům. Naopak některé ženy mohou být symptomatické i při normálním sonografickém nálezu. Funkční testování pomocí manometrie a latencí motorické složky pudendálního nervu v korelaci se symptomy také selhalo. Několik vědců publikovalo, že císařský řez ženu před anální inkontinencí nechrání.10,53,54 Studie Term Breech nezjistila žádný rozdíl ve výskytu anální inkontinence po třech měsících či dvou letech po císařském řezu nebo vaginálním porodu.47,55 Také NIH uzavřela, že žádný způsob porodu není lepší pro zachování anorektální funkce, nicméně disrupce sfinkteru je spojena s fekální inkontinencí. Bohužel však o prolapsu pánevních orgánů nemáme k dispozici dostatek informací, abychom mohli některý způsob porodu doporučit před jiným .

Jak císařský řez ovlivňuje plod a novorozence?

Zdá se, že císařský řez na přání by měl vést k menšímu počtu neonatálních úmrtí, hypoxicko-ischemických encefalopatií a paréz brachiálního plexu. Je dobře zdokumentováno, že incidence mrtvě narozených se zvyšuje s přibývajícím gestačním stářím po 39. týdnu. Proto jestliže je císařský řez na přání prováděn ve 39. gestačním týdnu (přibližná incidence 2/1 000 těhotenství, roste až na 5/1 000 ve 42. týdnu), incidence mrtvě narozených by měla být nižší než u žen, které čekají na plánovaný vaginální porod až do 41. týdne. Nicméně abychom zabránili jednomu případu mrtvě narozeného plodu, muselo by být provedeno asi 750 až 1 000 plánovaných císařských řezů. Intrapartální hypoxie může hrát roli až ve čtvrtině případů střední až těžké neonatální encefalopatie, která je hlavní vyvolávající příčinou mozkové obrny. Elektivní císařský řez snižuje incidenci intraventrikulárního krvácení a neonatální encefalopatie (incidence 3,8/1 000 živě narozených v termínu) až o 80 %. Nikdy však nebylo prokázáno, že by císařský řez znamenal dlouhodobou protekci mozkové obrny. K poranění brachiálního plexu (0,15 % u vaginálních porodů versus 0,04–0,09 % u císařských řezů) nebo k jiným druhům porodních poranění s vzácnějším výskytem dochází u císařského řezu méně často. Nicméně se odhaduje, že k prevenci jednoho poranění brachiálního plexu by muselo být provedeno více než 1 000 císařských řezů. Výhody plynoucí z politiky císařského řezu na přání musíme tedy zvážit také z populační perspektivy, vzhledem k narůstajícím nákladům, spotřebě zdrojů a dopadu na potencionální morbiditu. Ukazuje se, že novorozenci porození plánovaným císařským řezem mají častěji respirační komplikace. U vaginálně porozených dětí je pulmonální adaptace na extrauterinní život rychlejší díky odstranění amniové tekutiny z plic, zvýšenému plicnímu průtoku a hormonálním změnám, které adaptaci podporují. Selhání těchto procesů má za následek onemocnění hyalinní membrány a transitorní tachypnoi novorozenců. Incidence obou je nejvyšší u elektivního císařského řezu, zejména pokud je proveden před 39. nebo 40. gestačním týdnem. U plánovaného císařského řezu také roste riziko iatrogenní prematurity, která s sebou nese respirační obtíže, přijetí na neonatální jednotku intenzivní péče, horší adaptaci na extrauterinní život (metabolické abnormality, hypoglykémie, hypotermie), stejně jako prodlouženou dobu hospitalizace. Tyto komplikace můžeme minimalizovat, budeme-li císařský řez provádět po 39. týdnu gestace. 01_Cisarsky rez.p65 21.5.2007, 17:37 20 pině žen v období tří měsíců po vaginálním porodu. Tato inkontinence se ale většinou kompletně spontánně vyřešila do dvou let od porodu.47 Podle jednoho dobře vedeného průzkumu zkoumajícího močovou inkontinenci, ve kterém bylo dotazováno přes 15 000 žen, je prevalence jakékoli inkontinence ve skupině nullipar 10% na rozdíl od 15% prevalence ve skupině žen, které rodily císařským řezem, a 21% prevalence ve skupině vaginálních porodů. Nicméně tento rozdíl se s přibývajícím věkem stírá a stává se méně výrazným. Již ve věku 50 let nelze vysledovat souvislost mezi výskytem inkontinence a způsobem vedení porodu.48 To naznačuje, že u starších žen, které jsou nejvíce ohroženy rozvojem prolapsu pánevních orgánů a močové inkontinence, má způsob porodu jen minimální důležitost. I několik dalších studií naznačuje, že protektivní role císařského řezu v prevenci poškození pánevního dna může vskutku časem zaniknout.44,49,50 Zpráva NIH uzavřela, že existují pouze slabé důkazy podporující teorii, že plánovaný císařský řez poskytuje určitou ochranu před stresovou močovou inkontinencí. Doba trvání tohoto účinku však není jasná a protektivní vliv může být vykompenzován jinými faktory, např. věkem nebo BMI Anální a fekální inkontinence jsou závažná postižení, která mohou ohrozit sebevědomí ženy, její každodenní život a sociální interakce. Prevalence tohoto stavu je spojena s věkem, paritou, anamnézou lacerace sfinkteru a operačních porodů. Vyšší pravděpodobnost vzniku inkontinence mají pacientky po klešťovém porodu nebo po porodu vakuumextraktorem, s epiziotomií – zejména mediální – a prolongovanou první a druhou dobou porodní.51 Nicméně jedna prospektivní studie udává 35% výskyt inkontinence plynů a 3% výskyt inkontinence stolice u žen po jakémkoli těhotenství.52 Anatomické defekty análního sfinkteru mohou být detekovány sonograficky. Nejčastěji se vyskytují po klešťovém porodu, ale ne vždy odpovídají příznakům. Naopak některé ženy mohou být symptomatické i při normálním sonografickém nálezu. Funkční testování pomocí manometrie a latencí motorické složky pudendálního nervu v korelaci se symptomy také selhalo. Několik vědců publikovalo, že císařský řez ženu před anální inkontinencí nechrání.10,53,54 Studie Term Breech nezjistila žádný rozdíl ve výskytu anální inkontinence po třech měsících či dvou letech po císařském řezu nebo vaginálním porodu.47,55 Také NIH uzavřela, že žádný způsob porodu není lepší pro zachování anorektální funkce, nicméně disrupce sfinkteru je spojena s fekální inkontinencí. Bohužel však o prolapsu pánevních orgánů nemáme k dispozici dostatek informací, abychom mohli některý způsob porodu doporučit před jiným (tab. 2). Jak císařský řez ovlivňuje plod a novorozence? Zdá se, že císařský řez na přání by měl vést k menšímu počtu neonatálních úmrtí, hypoxicko-ischemických encefalopatií a paréz brachiálního plexu. Je dobře zdokumentováno, že incidence mrtvě narozených se zvyšuje s přibývajícím gestačním stářím po 39. týdnu. Proto jestliže je císařský řez na přání prováděn ve 39. gestačním týdnu (přibližná incidence 2/1 000 těhotenství, roste až na 5/1 000 ve 42. týdnu), incidence mrtvě narozených by měla být nižší než u žen, které čekají na plánovaný vaginální porod až do 41. týdne. Nicméně abychom zabránili jednomu případu mrtvě narozeného plodu, muselo by být provedeno asi 750 až 1 000 plánovaných císařských řezů. Intrapartální hypoxie může hrát roli až ve čtvrtině případů střední až těžké neonatální encefalopatie, která je hlavní vyvolávající příčinou mozkové obrny. Elektivní císařský řez snižuje incidenci intraventrikulárního krvácení a neonatální encefalopatie (incidence 3,8/1 000 živě narozených v termínu) až o 80 %. Nikdy však nebylo prokázáno, že by císařský řez znamenal dlouhodobou protekci mozkové obrny. K poranění brachiálního plexu (0,15 % u vaginálních porodů versus 0,04–0,09 % u císařských řezů) nebo k jiným druhům porodních poranění s vzácnějším výskytem dochází u císařského řezu méně často. Nicméně se odhaduje, že k prevenci jednoho poranění brachiálního plexu by muselo být provedeno více než 1 000 císařských řezů. Výhody plynoucí z politiky císařského řezu na přání musíme tedy zvážit také z populační perspektivy, vzhledem k narůstajícím nákladům, spotřebě zdrojů a dopadu na potencionální morbiditu. Ukazuje se, že novorozenci porození plánovaným císařským řezem mají častěji respirační komplikace. U vaginálně porozených dětí je pulmonální adaptace na extrauterinní život rychlejší díky odstranění amniové tekutiny z plic, zvýšenému plicnímu průtoku a hormonálním změnám, které adaptaci podporují. Selhání těchto procesů má za následek onemocnění hyalinní membrány a transitorní tachypnoi novorozenců. Incidence obou je nejvyšší u elektivního císařského řezu, zejména pokud je proveden před 39. nebo 40. gestačním týdnem. U plánovaného císařského řezu také roste riziko iatrogenní prematurity, která s sebou nese respirační obtíže, přijetí na neonatální jednotku intenzivní péče, horší adaptaci na extrauterinní život (metabolické abnormality, hypoglykémie, hypotermie), stejně jako prodlouženou dobu hospitalizace. Tyto komplikace můžeme minimalizovat, budeme-li císařský řez provádět po 39. týdnu gestace..

Co říkají profesní organizace?

ACOG považuje provedení císařského řezu na přání za etické, pokud jsou naplněna určitá kritéria. V Evropě, zejména v Itálii, je koncept řezu na přání přijatelný bez diskuse a v jedné provincii je dokonce zakotven v zákoně. The Royal College of Obstetricians and Gyneacologists pořád věří, že pouhé přání matky není dostatečnou indikací k císařskému řezu, pokud chybí jiný identifikovatelný důvod. Pacientky by však měly být odeslány jinam pro druhý názor. Kanadská gynekologicko-porodnická společnost věří, že vaginální přístup by měl být preferován jako nejbezpečnější možnost pro většinu žen s menším rizikem komplikací v současné i budoucích graviditách. Mezinárodní federace gynekologů a porodníků (the International Federation of Gynecology and Obstetrics – FIGO) považuje císařský řez na přání za neetický. Nedávno proběhlá konference NIH doporučuje výzkum zaměřený na strategie, které by pomohly předvídat a zlepšit pravděpodobnost úspěšného vaginálního porodu. Dále doporučují velkou, prospektivní kohortovou studii, která by dlouhodobě sledovala ženy od jejich prvního těhotenství a současně i děti. Prospektivní, randomizovaná studie zabývající se císařským řezem na přání versus plánovaným vaginálním porodem se sledováním zahrnujícím celý reprodukční život ženy představuje ideální cestu, která by nám odpověděla na tyto otázky. Není však pravděpodobné, že taková studie vůbec někdy proběhne. Nutně potřebujeme odpovědi na specifické otázky týkající se maternální mortality a morbidity, poruch pánevního dna, dlouhodobých následků (např. abnormalit placentace, budoucích chirurgických komplikací atd.) a ekonomického dopadu císařských řezů na přání. Do doby, než budeme tyto odpovědi znát, se porodníci musejí vyvarovat toho, aby jednali pod vlivem momentálního pohledu na věc, strachu nebo trendů vnucovaných médii. Lékaři musejí znát současně dostupná fakta.

Komentář

Autor: Prof. MUDr. Aleš Roztočil, CSc.

Téma článku naznačuje, že císařský řez na přání pacientky není jen horkým tématem u nás, ale je i tématem k zamyšlení v USA, kde je incidence sekcí daleko vyšší. Svůj postoj k této problematice jsem opakovaně formuloval, a to poprvé na celostátním sjezdu ČGPS v Hradci Králové a poté na stránkách Moderní gynekologie a porodnictví. Moje stanovisko bylo také použito na stránkách zdravotnických novin a vyvolalo jak kladné, tak záporné odezvy. Svoje názory jsem nezměnil. Ano, jsem zastáncem práva ženy zvolit si způsob ukončení těhotenství.

Termín císařský řez na přání je zavádějící. Nejde o přání sui genesis. Žena, která se pro tento zákrok rozhodne, má své zcela jasné důvody, které možno posuzovat jako psychologické indikace. Svoje rozhodnutí většinou zdůvodňuje nadměrným strachem z porodních bolestí, strachem o zdravotní stav dítěte, pokud bude rozen per vias naturales, a strachem z časných a pozdních následků vaginálního porodu, které v poslední době nabývají na významu nárůstem informací o descensu rodidel s inkontinencí moči, plynů a stolice jako následků vaginálního porodu. Její předporodní stav možno hodnotit jako úzkost. V takovém psychickém stavu, který je dalek od psychické pohody ženy s radostí očekávající porod a narození potomka, lze jen těžko očekávat hladký průběh nekomplikovaného porodu. Přesvědčovat ženu, která se rozhodla z důvodu jí zcela jasných, které je nám většinou schopna jasně vysvětlit, většinou nevede ke kýženému stavu konsensuálního souhlasu ženy s vaginálním porodem. Scénáře mohou být následující. Žena nás přesvědčí o síle svých argumentů a my císařský řez indikujeme. Taková situace bývá na pracovištích, která odmítají psychologické indikace k císařskému řezu, raritní. Nebo naopak porodník přesvědčí ženu k vaginálnímu porodu. I tyto situace nebývají časté. Nejsou mi známa statistická data o perinatálních výsledcích takto forsírovaných vaginálních porodů. Nejčastější je scénář, kdy si žena najde jiné porodnické pracoviště, které se k jejímu přání postaví vstřícně. Je pak proveden plánovaný elektivní císařský řez, který podle literárních údajů má většinou hladký průběh, kdy jsou spokojeny všechny zúčastněné strany. Jediný, kdo utrpí, je perinatální statistika frekvence císařských řezů. Frekvence císařských řezů na přání nebo spíše, jak bylo uvedeno výše, z psychologické indikace, není přesně známa ani v zahraničí, ani u nás. Údaje udávané autorkami článku, které se týkají celosvětového odhadu, jsou velmi aproximativní (4 až 18 %), a z těchto dat nelze vyčíst, zda šlo o čistou psychologickou indikaci, nebo o indikaci sdruženou. Je velmi pravděpodobné, že v českých podmínkách jde v současnosti o nepatrná čísla. Většina pracovišť přihlédne k přání a k představám těhotné o způsobu vedení porodu v případě situace, jako je konec pánevní, poloha koncem pánevním druhého dvojčete a v podobných indikacích. Čistých psychologických indikací k primárnímu císařskému řezu je poskrovnu. A jistě netvoří výraznou část našeho současného výrazného nárůstu frekvence císařských řezů.

Jaký je postoj naší společnosti k právu ženy na zvolení způsobu vedení porodu. V současnosti si těhotná může zvolit:

■ místo porodu (myslím tím porodnici; porody v domácnosti jsou kapitola sama pro sebe a hazard se zdravím žen a jejich dětí, od kterých se každý soudný porodník distancuje),

■ čas porodu, pokud jsou splněny podmínky programovaného porodu, ■ své představy, které vtělí do porodního plánu, ať sebevíc osobité, jsou s ní prodiskutovány a možné je vždy splněno,

■ přítomnost svých blízkých u porodu,

■ pokud je to možné, může si zvolit i svou oblíbenou porodní asistentku nebo lékaře,

■ přípravu na porod včetně aplikace klysmatu a holení,

■ dobu provedení nebo neprovedení dirupce vaku blan,

■ pokud je to možné a není ohrožena ani rodička, ani plod, je respektováno její přání o aplikaci medikace za porodu (uterokinetika, uterotonika, tokolytika),

■ porodnickou analgezii, a to v širokém spektru od různých lytických a spasmoanalgetických směsí až po neuroaxiální analgezii,

■ polohu za porodu včetně porodu do vody na pracovištích, které splňují podmínky pro tento způsob porodu,

■ je dotazována na souhlas s provedením epiziotomie,

■ je dotazována na způsob prvního kontaktu s novorozencem.

Z tohoto výčtu pramení, že vaginální porod si v podstatě může řídit žena, samozřejmě pod dohledem a ve spolupráci s porodní asistentkou a porodníkem, kteří se již nestaví do role absolutního vládce nad porodem, ale jsou jí spíše rádci a pomocníky v tomto pro ni velmi obtížném a významném období života. Z článku autorek vyplývá, že v odborné veřejnosti dochází k nárůstu pozitivního přístupu k těmto císařských řezům, a to nejen pokud jde o klientky, ale také pokud se dotýká jich nebo jejich manželek. Téměř polovina britských porodníků je pro to, umožnit ženám zvolit si způsob ukončení těhotenství. O situaci v České republice si můžeme udělat jen velmi nejasnou představu z osobních kontaktů s porodníky a z hlasování v květnu 2004 v průběhu celostátního sjezdu ČGPS v Českém Krumlově. Pokud mě paměť neklame, více než polovina přítomných v sále hlasovala pro možnost provedení „císařského řezu na přání pacientky“. Tím byla „anxietas gravis matris“ zařazena mezi indikace k císařskému řezu. Proč tedy démonizovat provedení císařského řezu v případech, kdy ho těhotná vyžaduje bez jasných medicínských indikací. Z čistě epidemiologického hlediska jde jistě o určitý nárůst frekvence sekcí. Ale ty rostou velmi podstatnou mírou z indikací zcela odlišných, než je „sekce na přání“. Dalším důvodem je obava ze zvýšení mateřské a novorozenecké mortality a morbidity. Opakovaně jsem uváděl a článek autorek to potvrzuje, že existují dva císařské řezy, které jsou diametrálně odlišné, a to jak průběhem provedení, tak perinatálními výsledky. Nelze srovnávat elektivní, primární císařský řez, který je proveden v plánovanou dobu, většinou v ranních hodinách, odpočatým a dobře připraveným týmem u připravené, klidné těhotné, často za přítomnosti manžela, s akutní sekcí, která je prováděna za stresujících okolností, jako je akutně vzniklá hypoxie plodu, porodnické krvácení a další závažné porodnické stavy. Zatímco první skupina vykazuje ve většině ukazatelů lepší perinatální výsledky a pozdní následky porodu než vaginální porod, je druhá skupina zatížena vyšší frekvencí komplikací než vaginální porod. A císařský řez z psychologické indikace patří do skupiny první. Je nabíledni, že císařský řez je zatížen kožní incizí s následnou neodstranitelnou jizvou, ale s tímto rizikem žena o císařský řez žádá. Zatím ani největší koryfejové laparoskopické operativy neumějí provést císařský řez endoskopicky. Nicméně na jednom nejmenovaném porodnickém pracovišti velmi známém svými porody vedenými alternativními metodami vznikla průpovídka „lepší malý Pfannenstiel, nežli velká epiziotomie“. Z pohledu pánevní statiky ženy několik dekád po porodu jde jistě o aforismus hodný zamyšlení. Nicméně práce hodnotící protektivní vliv císařského řezu na pánevní statiku 01_Cisarsky rez.p65 21.5.2007, 17:37 24 jsou zatím nejednoznačné a vyžadují více studií a zejména delší časový horizont. Čeští neonatologové se k „císařským řezům na přání“ běžně nevyjadřují. Je jisté, že primární sekce zabrání rozvoji intrapartální hypoxie plodu a dalších nástrah vaginálního porodu včetně traumatu plodu s následnou možnou kaskádou patologických stavů dítěte. Jisté je, že pokud by byla prokázána zvýšená frekvence respiračních komplikací u novorozence porozeného elektivní sekcí, byl by to jistě limitující faktor v rozhodování, zda tento výkon provést, či nikoli. V našich podmínkách si nedovedu představit vznik iatrogenní prematurity u císařského řezu z psychologické indikace. Jisté je, že postoj porodních asistentek k tomuto vedení porodu bude spíše negativní, vzhledem k tomu že vypadne ze segmentu jejich kompetencí. Od těch nejagilnějších z nich, pro něž je i poporodní aplikace methylergometrinu nepřípustným zásahem do fyziologie přirozeného porodu, nelze očekávat vstřícný postoj. Stejně tak jako od militantních laických organizací a jedinců bojujících za fyziologický porod proti lékařskému. Zatím neznáme názory poskytovatelů zdravotní péče, tj. zdravotních pojišťoven. Pokud nebudou „císařské řezy na přání“ představovat výrazný finanční problém, nelze předpokládat jejich odmítavou reakci. Je také možno diskutovat o zařazení těchto výkonů do nadstandardních služeb přímo hrazených pacientkou. A nakonec názor těch, jichž se tato diskuse týká, tj. rodiček. V době záplavy informací o různých způsobech porodu nelze ani předpokládat jinak, než že názory budou zcela odlišné a každá žena bude mít svůj vlastní, specifický. Čili závěrem možno konstatovat, že názory na tuto problematiku jsou velmi diverzifikovány, od jednoznačného souhlasu a vyžadování, k jasné negaci. Diskuse k tomuto problému není zdaleka uzavřena. Jisté je, že žen s psychologickou indikací k provedení primárního císařského řezu bude přibývat a že jednou bude muset padnout jasné rozhodnutí, jak se k těmto přáním pacientek postavit. Z výběru stanovisek jednotlivých společností, které autorky vybraly na konec článku, je patrné celosvětové nejisté přešlapování v oblasti stanovisek k tomuto problému.

Zdroj: