Když už antidotum k NOAC potřebujeme, tak skutečně naléhavě

Pro cíleně působící antikoagulační léky, které postupně nahrazují warfarin, se vžila zkratka NOAC. Ta se do češtiny obvykle překládá jako „nová perorální antikoagulancia“. O nové látky se už ale nejedná. Dabigatran byl Evropskou lékovou agenturou registrován již v roce 2008, od té doby přišla i další léčiva a rozšířilo se rovněž indikační spektrum pro takovou léčbu. Dabigatran nicméně posílil svoji pozici mezi NOAC v okamžiku, kdy k němu jako k prvnímu ze skupiny NOAC bylo zaregistrováno jeho vysoce specifické antidotum – idarucizumab. O tom, co tato změna pro kliniky znamená, se hovořilo na sympoziu společnosti Boehringer Ingelheim, které bylo součástí letošního kongresu ESC v Barceloně.

„Možnost okamžitého zrušení účinku dabigatranu v případě velkého krvácení nebo nutnosti provedení urgentního chirurgického zákroku představuje zcela nepochybnou výhodu oproti ostatním NOAC. Nepotřebujeme ji sice často, ale když už ji potřebujeme, tak skutečně naléhavě,“ řekl na sympoziu prof. Charles Pollack, MD, z Oddělení urgentního příjmu v Sidney Kimmel Medical College, Philadelphia, USA.

Prof. Pollack se ve svém sdělení věnoval především pacientům, kteří dabigatran užívají k prevenci vzniku ischemické cévní mozkové příhody při fibrilaci síní. Obdobné poznatky lze ale vztáhnout i na ostatní antikoagulované nemocné. „Ideální antidotum by mělo být specifické pro antikoagulans, působit ihned, poskytnout kompletní obnovení koagulační funkce, účinkovat dostatečně dlouho, nemělo by mít žádné vlastní prokoagulační účinky a mělo by být jednoduché na použití. Idarucizumab tyto nároky splňuje,“ popsal a pokračoval: „Idarucizumab je humanizovaná monoklonální protilátka, která se váže nejenom na volný dabigatran, ale také na dabigatran navázaný na trombinu. Její afinita k dabigatranu je 350× vyšší než afinita dabigatranu ke trombinu a zároveň neinteraguje s heparinem nebo jinými antikoagulancii. Podává se intravenózně ve fixní dávce dvou infuzí, její účinek nastupuje okamžitě. Samotný idarucizumab nemá žádný vlastní vliv na koagulační systém.“

Účinek idarucizumabu popsala multicentrická, prospektivní, otevřená jednoramenná studie fáze III. RE‑VERSEAD, jejímž je prof. Pollack hlavním autorem. Výsledky od celé její kohorty byly publikovány krátce před kongresem ESC v časopise New England Journal of Medicine. Studie se zúčastnilo celkem 503 nemocných léčených dabigatranem ze 39 zemí, u nichž nastala náhlá potřeba zvratu antikoagulace. Ve skupině A bylo zařazeno 301 pacientů s úvodním nekontrolovatelným krvácením, ve skupině B potom 202 těch, kteří vyžadovali emergentní operaci nebo zákrok. Vzhledem k vážnosti jejich stavu a často vitální indikaci idarucizumabu nebylo možné studii provést randomizovaně s placebovou kontrolou, účinnou látku tak dostali všichni. Idarucizumab byl podán ve dvou infuzích po 2,5 g, ty byly podány do patnácti minut po sobě. Primární sledovaný parametr byl laboratorní, hodnotila se maximální reverze dabigatranu v procentech během čtyř hodin po podání pomocí dilutovaného trombinového času (dTT) a ekarinového koagulačního času (ECT), které jsou prodloužené oproti fyziologické normě právě při podávání dabigatranu. Mezi sekundární sledované parametry potom patřila hemostáza během 24 hodin, hemostáza během zákroku, přítomnost trombotických příhod, znovuzavedení antikoagulace, mortalita, aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) a trombinový čas (TT), koncentrace léku v plazmě a rozvoj imunogenicity.

Medián věku nemocných byl 79 a 77 let, mírně převažovali muži. Naprostá většina nemocných užívala dabigatran kvůli fibrilaci síní. Medián doby od poslední dávky dabigatranu byl 14,6 hodiny, respektive 18 hodin. Medián maximální reverze dabigatranu během čtyř hodin od podání idarucizumabu byl 100 procent jak na základě dTT, tak na základě ECT. Celkem 45,5 procenta nemocných ze skupiny A bylo přijato pro gastrointestinální krvácení, 32,6 procenta potom pro intrakraniální krvácení. U těch, u kterých to bylo možné zhodnotit, byla střední doba do zastavení krvácení 2,5 hodiny. Ve skupině B byla potom střední doba do zahájení zákroku 1,6 hodiny. Periprocedurální hemostáza byla chirurgem zhodnocena jako normální u 93,4 procenta pacientů, u dalších 5,1 procenta byla mírně abnormální. Středně abnormální byla hemostáza jen u 1,5 procenta nemocných a nedosažení hemostázy nezaznamenal žádný pacient ze souboru. Během prvních pěti dnů od podání idarucizumabu zemřelo 6,3, respektive 7,9 procenta této rizikové starší populace s komorbiditou akutního onemocnění, tříměsíční mortalita potom byla 18,8 a 18,9 procenta. Žádné vážné nežádoucí účinky idarucizumabu nebyly zaznamenány. Idarucizumab tak v reverzi dabigatranu působil rychle, bezpečně a jeho účinek byl dostatečně dlouhý.

Časný návrat k dabigatranu je možný

„Nejčastějším urgentním problémem, který bylo potřeba u pacientů ze skupiny B operačně řešit, byla peritoneální infekce nebo obstrukce střeva, týkalo se to asi čtvrtiny podsouboru. Pětině byl potom aplikován idarucizumab z důvodu fraktury krčku stehenní kosti nebo jiné zlomeniny velké kosti, 18 procent vyžadovalo zákrok z důvodu aneurysmatu nebo implantace pacemakeru, kraniotomie byla provedena u osmi procent, mezi vzácnější zákroky potom patřilo řešení cholecystitidy a cholangitidy, traumatu hrudníku, akutního selhání ledvin, hematomu nebo abscesu. Kumulativně se tak jednalo o velmi široké spektrum patologií,“ popsal prof. Pollack a dodal: „Vysazení plně indikovaného dabigatranu je samozřejmě pro pacienty rizikem a musí být individuálně zvažováno. V kohortě studie RE‑VERSE AD se během tří měsíců od podání idarucizumabu trombotická příhoda vyskytla u 6,3 procenta pacientů ze skupiny A, respektive u 7,4 procenta ze skupiny B, většina těchto událostí proběhla již během prvního měsíce. Na druhou stranu již 72 hodin od aplikace idarucizumabu bylo možné obnovit antikoagulační nebo antiagregační terapii u 23 procent nemocných ze skupiny A a u 67 procent ze skupiny B. Zejména ve skupině B se potom nemocní vraceli k dabigatranu časně a často – znovuzaveden do terapeutického režimu byl u 61 procent z nich, a to po mediánu šesti dnů od podání idarucizumabu. Idarucizumab tak byl zařazen do recentních doporučení pro urgentní management antikoagulovaných pacientů.“

Zdroj: MT