Když selže základní ventil oběhu, pomáhá TAVI

Před jedenácti lety Alain Cribier ve francouzském Rouenu poprvé implantoval aortální chlopeň jen prostřednictvím katetru. Od té doby tato metoda prošla technologickým vývojem a rozsáhlým klinickým zkoušením. Nyní se již TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) etablovala jako efektivní a často jediná možná léčba rizikových pacientů s hemodynamicky významnou aortální stenózou. Potenciálu této metody se věnovalo sympozium, které proběhlo v rámci letošního výročního kongresu České kardiologické společnosti. Tuto část programu podpořila společnost Edwards.

Stenóza aortální chlopně je nejčastější chlopenní vadou ve vyšším věku. Každý osmý jedinec starší 75 let má minimálně středně závažnou aortální stenózu. A je to také vada progredující a život ohrožující – pokud nedojde k operaci, od nástupu prvních symptomů je průměrné přežití pacientů se závažnou stenózou dva roky, pěti let se dožívá pouze 20 % nemocných. Intervenční léčba aortální stenózy tak představuje život zachraňující výkon. Sympozium zaměřené na tuto problematiku zahájil MUDr. Josef Šťásek, Ph.D., z FN Hradec Králové. „Pro představu významu aortální chlopně si můžeme pomoci analogií ventilu v jakémkoli oběhovém systému – když je ventil poškozený, dříve nebo později selže celý systém. Z toho pramení špatná prognóza nemocných s aortální stenózou,“ řekl v úvodu svého sdělení. Velká část pacientů ale otevřeným způsobem být operována vůbec nemůže a konzervativní léčba jim nedává šanci na zlepšení prognózy. Pro tuto skupinu je jedinou šancí katetrová implantace aortální chlopně – TAVI. Postupně se tento postup etabluje i u nemocných, kteří operaci sice podstoupit mohou, ale s vysokým rizikem. V současnosti je každý rok provedeno přes 50 000 TAVI. „Nejvíce dat o prognóze nemocných s aortální stenózou máme ze studie PARTNER. Vyplývá z ní, že u vysokorizikových nemocných dosahuje TAVI přibližně stejných výsledků s chirurgií. Ve skupině inoperabilních TAVI jednoznačně redukuje mortalitu proti standardní léčbě,“ řekl MUDr. Šťásek.

Efekt je dlouhodobý

PARTNER představuje randomizovanou, prospektivní, multicentrickou studii rozdělenou do dvou kohort. V první (kohorta „B“) byla TAVI porovnávána se standardní terapií (včetně eventuální balonkové valvuloplastiky) u nemocných se závažnou aortální stenózou, kteří nemohli podstoupit chirurgický výkon a kteří byli týmem, v němž kromě kardiologa byli minimálně dva kardiochirurgové, označeni jako inoperabilní. Roční mortalita ze všech příčin byla ve skupině s TAVI 30,7 %, zatímco v kontrolní skupině 50,7 procenta. Rozdíl byl tedy dramatický. K tomu, aby byl zachráněn jeden život, je nutné léčit cestouTAVI čtyři pacienty (NNT = 4). Rovněž počet rehospitalizací byl významně nižší ve skupině pacientů s TAVI. Objektivizovaná kvalita života po TAVI byla výrazně lepší. Druhá kohorta (kohorta „A“) porovnávala TAVI s chirurgickou náhradou chlopně u vysoce rizikových pacientů. Při tomto hodnocení byla mortalita po jednom roce podobná (24,2 % u TAVI versus 26,8 % u konvenční operace). Studie tedy potvrdila postavení TAVI jako alternativy ke konvenčnímu výkonu. „Nyní již také víme, že efekt TAVI je dlouhodobý, trvá i po třech letech od implantace. Hemodynamické parametry se během tří let v podstatě nemění. V praxi samozřejmě narážíme na finanční limity pro tuto léčbu. V USA je však cena TAVI u vysoce rizikových pacientů nižší než otevřená operace. Vyrovnává se nákladům na běžnou roční kardiologickou péči,“ uvedl MUDr. Šťásek.

Diagnostické problémy s nízkým gradientem

Doc. MUDr. Martin Mates, CSc., z Nemocnice Na Homolce se věnoval posouzení významnosti aortální stenózy u specifických skupin pacientů, především u těch s nízkým gradientem. „S rozvojem echokardiografie se zdá, že diagnostika aortální stenózy je vyřešena, prostřednictvím echokardiografického vyšetření je správně diagnostikována větší část těchto nemocných, minimálně to platí ve srovnání s mitrální chlopní,“ uvedl doc. Mates. „Když je však snížený gradient, přináší to určité diagnostické problémy,“ dodal. To platí podle něj například pro nemocné s významnou aortální stenozóu s nízkým gradientem a zachovalou systolickou funkcí levé komory. „U této skupiny je reálné riziko podhodnocení významnosti vady, typicky jde o starší ženy s hypertenzí.“ Snížená systolická funkce pak přináší diagnostický problém rozlišení skutečné stenózy, která je primární příčinou dysfunkce levé komory, a pseudostenózy, kdy komora může být poškozená z jiné příčiny. „Při rozlišení těchto stavů může pomoci dobutaminové ECHO,“ řekl doc. Mates.

Reálná data z reálné praxe

O tom, jakých výsledků TAVI dosahuje v reálné české praxi, hovořil MUDr. Petr Kala, Ph.D., z FN Brno. Své sdělení založil především na datech z registru TAVI implantací, který Česká kardiologická společnost vede ve spolupráci s brněnským Institutem biostatistiky a analýz.

Do dubna 2013 tato databáze obsahovala 555 výkonů provedených v některém z jedenácti center – nejčastěji tu se 168 implantacemi figuruje Kardiocentrum nemocnice Třinec‑Podlesí. „Z analýzy tohoto souboru vyplývá, že tito nemocní jsou významně symptomatičtí, s výraznou dušností, sedmdesát procent z nich má srdeční selhání spadající do třídy NYHA III, patnáct procent NYHA IV. Průměrný věk přesáhl 75 let. Bez léčby by úmrtnost v této skupině během dvou let převýšila padesát procent,“ uvedl MUDr. Kala. Primární výsledky tohoto programu jsou podle něj velmi dobré. „Jen u přibližně dvou procent se nepodaří chlopeň na první pokus implantovat. Dohromady tři čtvrtiny pacientů jsou po výkonu bez významnější regurgitace. Hospitalizační mortalita je 3,4 procenta.“ Tříleté přežívání pak dosahuje 70 procent. „Ve většině případů tito lidé neumírají na důsledky aortální stenózy, ale na komorbidity,“ upozornil MUDr. Kala a zdůraznil že TAVI představuje invazivní metodu, která vyžaduje zkušenost celého týmu. „Nejde jen o erudici operatéra, ale i anesteziologa, echokardiografisty a dalších.“

Jak se kardiocentra učí…

Dále se MUDr. Kala zaměřil na to, jak výsledky TAVI ovlivňuje křivka učení (learning curve). To demonstroval na příkladu Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie. Zde začali s programem TAVI v roce 2009 a v současnosti k této operativě využívají hybridní sál. Analyzovaný soubor zahrnoval 35 transapikálních a 37 transfemorálních implantací u pacientů s průměrným EuroSCORE 29, tedy vysoce rizikových. Roční moralita je čtrnáct procent, do třiceti dnů od implantace zemřel jeden pacient. Když se nemocní rozdělí do kohort po dvaceti podle toho, kdy byli operováni, jsou mezi těmito skupinami patrné určité rozdíly. „S tím, jak tým nabírá zkušenosti, se statisticky významně zkracuje délka samotného výkonu i délka hospitalizace a také se snižuje spotřeba kontrastní látky. S časem se zlepšují periprocedurální výsledky a snižuje se krátkodobé riziko hlavních kardiovaskulárních komplikací (MACE) v průběhu 30 dnů. Learning curve však nemá vliv na úmrtnost nemocných, která je celkově velmi příznivá. Kumulativní mortalita a kardiovaskulární komplikace se mezi jednotlivými skupinami nelišily,“ shrnul MUDr. Kala.

Není TAVI jako TAVI

V současnosti jsou pro klinické použití u TAVI schváleny pouze dva typy chlopní, jimiž jsou Edwards Sapien, umožňující přístup přes stehenní tepnu nebo transapikálně přímo přes srdeční hrot (z drobného řezu v mezižebří) či transaortálně z krátké sternotomie (tento postup vyžaduje krátký řez na hrudní kosti ve tvaru písmene J), a Medtronic C oreValve, určený pro přístup ze stehenní tepny či z podklíčkové tepny, případně transaortálně.

Doc. MUDr. Petr Němec, CSc., z Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie se zaměřil na srovnání jednotlivých přístupů. I on připomněl pionýrské výkony Alaina Cribiera. „První TAVI byly prováděny transseptálně, což je velmi komplikovaná cesta, byly popsány i ojedinělé implantace přes krkavici. Dnes dominují dva základní přístupy – transfemorální a transapikální. V praxi vidíme, že konkrétní volba mezi nimi záleží na tom, kdo v indikačním procesu dominuje. Ve všech centrech je multidisciplinární heart tým a v jeho rámci hraje roli míra angažovanosti té nebo jiné skupiny,“ uvedl.

Transfemorální cesta je méně invazivní. „Postupujeme retrográdně, tedy proti proudu krve. Až na výjimky není nutná celková anestezie. Nevýhodou je, že z místa vstupu do cévního řečiště je do cílové struktury relativně daleko, musíme manipulovat s instrumentáriem v aortě a také nutnost přechodu přes chlopeň přináší delší dobu záření.“

Mezi výhody transapikálního přístupu patří nepoměrně kratší vzdálenost k chlopni, čímž se snižuje riziko embolických komplikací, a snazší kontrola usazení. „Ve světě jsou pracoviště, kde transapikální přístup představuje cestu první volby. Nevýhodou je vyšší invazivita s nutností malé torakotomie, riziko poškození myokardu, byť nevelké, a nutnost celkové anestezie. Další možný přístup je transsubklavikulární, ten je ale technicky obtížnější, v případě nevhodných periferních tepen připadá v úvahu ještě přístup transaortální,“ popsal doc. Němec. „Volba přístupu nám dává volnost při rozhodování, můžeme vybrat nejvhodnější postup podle konkrétního pacienta. Systém CoreValve není možné zavádět transapikálně, což znemožňuje použití této chlopně při postižení periferních tepen nebo stěny aorty.“

V následné diskusi se doc. Němec zmínil i o dostupnosti TAVI v podmínkách českého zdravotnictví. „Je otázka, do jaké míry budeme moci k TAVI přistupovat i u těch, kteří donedávna byli léčeni chirurgicky, dostupnost metody je velmi omezena regulacemi plátců. Zvláště VZP striktně udává počet pacientů, u kterých takový výkon můžeme provést.“

Zdroj: Medical Tribune