Když se praktický lékař musí rozhodnout: Jaké jsou důkazy pro volbu antidepresiv?

SOUHRN

Národní směrnice pro terapii psychických poruch neobsahuje žádné doporučení týkající se konkrétních léčiv, takže poskytují jen omezenou pomoc pro terapeutické rozhodování v praxi. V těchto směrnicích však je uvedeno osm kritérií, která mají při volbě antidepresiva velký význam: snášenlivost, bezpečnost při předávkování, odpověď na předchozí léčbu, způsob aplikace, zkušenost s používáním, možné chybění terapeutické odpovědi, komorbidity a kombinace s jinými léky. Tzv. nová antidepresiva představují přibližně 75 % všech předepsaných antidepresiv. Důkazy o rozdílné účinnosti moderních antihypertenziv jsou rozporuplné a neposkytují dostatečné vodítko pro volbu konkrétního léku. Ukazuje se, že rozdíly, které byly zjištěny, jsou vesměs malé a nepodstatné z hlediska terapeutického rozhodování. Volbu antidepresiva často ovlivňuje doprovodná symptomatologie, jakou je úzkostnost, poruchy spánku nebo bolesti. Neexistuje však přesvědčivý důkaz, že některé léčivo je při určité konstelaci příznaků výhodnější. Různé přehledové práce dokládají, že mezi antidepresivy existují rozdíly ve výskytu nežádoucích účinků.

Klíčová slova: antidepresiva / primární péče / nežádoucí účinky

RESÜMEE

Die Nationale Versorgungsleitlinie gibt keine konkreten Empfehlungen für ein Antidepressivum. Für die praktische Therapieentscheidung gibt sie daher nur begrenzte Hilfestellung. Sie beschreibt jedoch 8 Kriterien, die bei der Auswahl von Bedeutung sind: Verträglichkeit, Überdosierungssicherheit, Ansprechen auf eine vorherige Behandlung, Handhabbarkeit, Anwendungserfahrung, Möglichkeiten bei Nichtansprechen, Komorbidität und Komedikation sowie Patientenpräferenzen. Etwa 75 % der Verschreibungen entfallen mittlerweile auf moderne Antidepressiva. Die Evidenz zur differentiellen Wirksamkeit der modernen Antidepressiva ist widersprüchlich und liefert keine hinreichenden Anhaltspunkte zur Auswahl eines bestimmten Antidepressivums. Dies spricht dafür, dass in Bezug auf die Wirksamkeit eventuell vorhandene Unterschiede zwischen den Antidepressiva eher gering ausfallen und daher keine hinreichenden Anhaltspunkte für die Auswahl eines bestimmten Antidepressivums geben. Die Auswahl eines Antidepressivums erfolgt häufig aufgrund von Begleitsymptomen wie Angstsymptomen, Schlafstörungen und Schmerz. Es gibt aber keine überzeugende Evidenz, dass ein Wirksamkeitsvorteil für ein Antidepressivum bei den jeweiligen Symptomkonstellationen besteht. Verschiedene Übersichtsarbeiten sprechen dafür, dass hinsichtlich verschiedener spezifischer Nebenwirkungen Unterschiede zwischen den verschiedenen Antidepressiva bestehen.

Schlüsselwörter: Antidepressiva / Primärversorgung / Nebenwirkungen

LITERATURA

1. Bauer M, Monz BU, Montejo AL, et al. Prescribing patterns of antidepressants in Europe: Results from the Factors Influencing Depression Endpoints Research (FINDER) study. European Psychiatry 2008;23:66–73.

2. Bramesfeld A, Schwartz F. Volkskrankheit Depression: Bestandsaufnahme und Perspektiven. Psychiat Prax 2007;34: 247–251.

3. Chan A. Empirical Evidence for Selective Reporting of Outcomes in Randomized Trials: Comparison of Protocols to Published Articles. JAMA 2004;291:2457–2465.

4. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of 12 new‑generation antidepressants: a multiple‑treatments meta‑analysis. Lancet 2009; 373: 746–758.

5. Fava M, Mallinckrodt CH, Detke MJ, et al. The effect of duloxetine on painful physical symptoms in depressed patients: do improvements in these symptoms result in higher remission rates? J Clin Psychiatry 2004;65:521–530.

6. Fritze J. Psychopharmaka‑Verordnungen: Ergebnisse und Kommentare zum Arzneiverordnungsreport 2012. Psychopharmakotherapie 2013;20:67–81.

7. Gaebel W, Kowitz S, Zielasek J. The DGPPN research project on mental healthcare utilization in Germany: inpatient and outpatient treatment of persons with depression by different disciplines. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2012;262:51–55.

8. Gartlehner G, Hansen RA, Morgan LC, et al. Comparative benefits and harms of second‑generation antidepressants for treating major depressive disorder: an updated meta‑analysis. Ann Intern Med 2011;155:772–785.

9. Gartlehner G, Thaler K, Hill S, et al. How should primary care doctors select which antidepressants to administer? Curr Psychiatry Rep 2012;14:360–369.

10. Guaiana G, Gupta S, Chiodo D, et al. Agomelatine versus other antidepressive agents for major depression. Cochrane Database Syst Rev 2013; Art. No.: CD008851.

11. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen. Leitliniensynopse zum Thema Depression. 2009; https://www.iqwig.de/download/Arbeitspapier_Leitliniensynopse_zum_Thema_Depression_.pdf (31. 7. 2013)

12. Kassenärztliche Bundesvereinigung und GKV‑Spitzenverband. Rahmenvorgaben nach § 84 Abs. 7 SGB V – Arzneimittel – für das Jahr 2013. 2012; http://www.aok‑gesundheitspartner.de/imperia/md/gpp/bund/arztundpraxis/vertraege/rahmenvorgabenarzneimittel2013.pdf (1. 8. 2013)

13. Koesters M, Guaiana G, Cipriani A, et al. Agomelatine efficacy and acceptability revisited: systematic review and meta‑analysis of published and unpublished randomised trials. Brit J Psychiatry 2013;203:179–187.

14. Koesters M, Zhang Y, Weinmann S, et al. First results of a Systematic Review of Metaanalyses on the Efficacy of SSRI and SNRI in the Treatment of Major Depression Poster P2B229. 19th Cochrane Colloquium, October 19.–22. 10. 2011; Madrid, Spain.

15. Schmauß M, Schramm E, Berger M. Unipolare Depression – Pharmakotherapie und Psychotherapie (ICD‑10 F3). In: Voderholzer U, Adli M editors. Therapie psychischer Erkrankungen: State of the art 2013/2014. 9th ed. München, Elsevier Urban & Fischer 2014.

16. Schneider F, Härter M, Berger M. Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie. Bd. S3: Nationale Versorgungs Leitlinie Unipolare Depression. Wien, New York, Springer 2010.

17. Spielmans GI. Duloxetine Does Not Relieve Painful Physical Symptoms in Depression: A Meta‑Analysis. Psychother Psychosom 2008;77:12–16.

18. Stahl SM. The tyranny of the majority and the interchangeability of drugs. Acta Psychiatrica Scand 2013;127:4–5.

19. Stahl SM, Muntner N. Stahl’s essential psychopharmacology: Neuroscientific basis and practical application. 4th ed. Cambridge, Cambridge University Press 2013.

20. Thaler KJ, Morgan LC, van Noord M, et al. Comparative Effectiveness of Second‑Generation Antidepressants for Accompanying Anxiety, Insomnia, and Pain in Depressed Patients: A Systematic Review. Depress Anxiety 2012;29: 495–505.

21. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990–2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2163–2196.

22 Wittchen H, Jacobi F, Rehm J, et al. The size and burden of mental disorders and other disorders of the brain in Europe 2010. Europ Neuropsychopharmacol 2011;21:655–679.

23. Zimmerman M, Posternak M, Friedman M, et al. Which factors influence psychiatrists’ selection of antidepressants? Am J Psychiatry 2004;161:1285–1289.

Celý článek najdete v časopisu Medicína po promoci číslo 1/2015 na straně 34

KOMENTÁŘ

Ján Praško

Článek je adresován praktickým lékařům, ale může pomoci v orientaci a nadhledu i psychiatrům. Je psán stručně a jasně, obsahuje kritické údaje k některým mýtům, které jsou časté také u nás.

V Německu mají hlavní podíl na léčbě depresí praktičtí lékaři, což by byl žádoucí stav i u nás, kde největší podíl depresivních pacientů léčí psychiatři. Přitom léčba mírnějších a středně závažných depresivních pacientů je pro praktického lékaře farmakoterapeuticky zvládnutelná. Překlad článku do češtiny a uveřejnění v Medicíně po promoci může pomoci praktickým lékařům i psychiatrům u nás porovnat vlastní realitu s realitou v Německu a zauvažovat o podobné praxi. Je však otázkou, zda v našem systému zdravotnictví jsou pro to utvořeny dostatečné podmínky, tj. zejména dostatečný výcvik praktických lékařů ve farmakoterapii depresí, v kompetencích pro klinické vedení depresivních pacientů, v dostatku času i v ochotě psychiatrů tyto pacienty praktickým lékařům přenechat. Praxe, že pacienty s depresivní poruchou s mírnou až středně závažnou symptomatologii léčí praktičtí lékaři, je celosvětově pokládána za velmi vhodnou, protože pacient se tolik neobává stigmatizace, zpravidla svého praktického lékaře dlouhodobě zná (a také praktický lékař zná dobře jeho anamnézu, často i rodinné zázemí a životní situaci), mívá k němu důvěru a uznává jej jako přirozenou autoritu. Samotná deprese je tím méně stigmatizována a v populaci je větší ochota přijít se pro depresi léčit včas. Tato praxe probíhá prakticky ve všech vyspělých zemích na západ od nás. Podobně jako u nás, tzn. že většinu pacientů trpících depresí léčí psychiatr, to probíhá spíše v zemích bývalého východního bloku. Na to, proč je tomu tak, není jednoduché odpovědět, protože problém má mnoho rovin a nebyl dostatečně studován. Podle četných rozhovorů, které jsem vedl s psychiatry u nás, na Slovensku, v Litvě, Lotyšsku a Polsku, kde mnoho let vedu psychoterapeutické výcviky, si myslím, že příčin je několik a jsou si ve výše uvedených zemích velmi podobné:

(1) Vysoká stigmatizace psychických poruch v těchto zemích, kdy lidé trpící depresí odkládají návštěvu odborníka a dostávají se do péče až se závažnou symptomatologií, často až po suicidiálním pokusu. U praktického lékaře si spíše stěžují na tělesné problémy a praktický lékař o depresi neuvažuje nebo se obává pacienta „zranit“.

(2) Organizace zdravotnické péče v těchto zemích nereflektuje potřeby psychiatrické péče přes narůstající prevalenci psychických poruch. Vysoce stigmatizující společnost a její představitelé ve strukturách organizujících péči a v systému zdravotnického pojištění podceňují závažnost problému, takže jak organizace, tak financování péče o pacienty s psychickými problémy je nedostačující.

(3) Výcvik v léčbě psychických poruch je nedostatečný, a to jak v pregraduální, tak v postgraduální výuce, nesystematický u praktických lékařů.

(4) Praktických lékařů je nedostatek a jsou přetíženi, nedisponují dostatkem času na to, aby se věnovali pacientům s lehčími psychickými poruchami.

(5) Není dostatek psychoterapeutů, kteří by spolupracovali s praktickými lékaři a věnovali by se psychoterapeuticky pacientům, které farmakoterapeuticky vede praktický lékař.

(6) Ambulantní psychiatři, přestože jsou rovněž významně přetíženi a je jich nedostatek, mají zároveň obavy ze ztráty klientely. Zdůvodňují to tím, že praktický lékař neumí depresivní pacienty dostatečně diagnostikovat ani léčit. V tom mohou mít částečně pravdu, protože systematický výcvik praktických lékařů v této oblasti chybí.

Pokud se týče Národní směrnice pro psychiatrickou péči (Praxisleitlinien in Psychiatrie und Psychotherapie):

- u pacientů s akutní středně závažnou depresivní poruchou doporučuje buď psychoterapii, nebo farmakoterapii, aniž by specifikovala konkrétní skupinu léčiv nebo léčivo;

- u těžké depresivní poruchy je indikována kombinace psychoterapie a medikamentózní léčby;

je prakticky totožná s doporučením obsaženým v Doporučených postupech psychiatrické péče IV (Raboch et al., 2014). Dostupnost léků je v obou zemích podobná. Rovněž doporučení pro volbu antidepresiva se stanovením osmi kritérií: snášenlivost, bezpečnost při předávkování, odpověď na předchozí léčbu, způsob aplikace, zkušenost s používáním, možné chybění terapeutické odpovědi, komorbidity a kombinace s jinými léky a to, že je potřeba navíc brát v úvahu pacientovy preference, se objevuje v naších doporučeních. Panuje shoda v tom, že by se měla dávat přednost novějším antidepresivům – selektivním inhibitorům zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) a inhibitorům zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI). Podobně jako v Německu ani u nás není upřednostňován žádný konkrétní přípravek. V jednom z dalších kroků se v naších doporučeních objevuje quetiapin, který v německé směrnici není uváděn. V naších doporučeních se objevil proto, že kontrolované studie ukazují na jeho dobrou účinnost.

Další podkapitola článku se zabývá otázkou, zda existují rozdíly v účinnosti různých antidepresiv. Se shrnutím, že „důkazy o rozdílné účinnosti moderních antihypertenziv jsou rozporuplné a neposkytují dostatečné vodítko pro volbu konkrétního léku. Ukazuje se, že rozdíly, které byly zjištěny, jsou vesměs malé a nepodstatné z hlediska terapeutického rozhodování“ nelze než souhlasit. Proto také v českých doporučených postupech není uvedená žádná preference určitého antidepresiva.

Rovněž ze závěry podkapitoly zabývající se otázkou, zda existují rozdíly mezi antidepresivy v ovlivnění doprovodných příznaků, se dá souhlasit. Přestože kliničtí lékaři často věří, že určité antidepresivum je vhodnější při konkrétní skladbě příznaků, důkazy opřené o data z kontrolovaných studií o tom neexistují.

Podobně závěr, že mezi antidepresivy existují rozdíly ve výskytu nežádoucích účinků, je opodstatněný a autoři odkazují na celou řadu přehledových prací.

Se závěry autorů článku lze souhlasit. Pro lékaře v praxi z nich lze heslovitě vyjmout následující:

- pro individuální terapeutické rozhodování o preskripci určitého antidepresiva chybí spolehlivé vodítko;

- skladba příznaků pacienta není dostatečným vodítkem po volbu konkrétního antidepresiva;

- různá antidepresiva mají odlišný výskyt nežádoucích účinků, které pacienti vnímají a hodnotí zcela individuálně, důležitý je ohled na pacientovy preference určitého léku, protože to může snížit riziko přerušení léčby.

Prof. MUDr. Ján Praško, CSc.

Klinika psychiatrie LF UP a FN Olomouc

LITERATURA

Raboch J, Uhlíková P, Hellerová P, Anders M, Šesta M. Psychiatrie: Doporučené postupy psychiatrické péče IV. Psychiatrická společnost ČSL JEP, Česká psychiatrická společnost, o. s., 2014.

Zdroj: Medicína po promoci