Když radiační onkolog hraje o vyléčení

I když se většina příspěvků na XIII. západočeských pneumoonkologických dnech týkala systémové léčby, program této akce zahájilo sdělení radiačního onkologa. Doc. MUDr. David Feltl, Ph.D., přednosta Onkologické kliniky FN Ostrava, zde představil originální česká data, která mají co říci i v nadnárodním kontextu – ostatně nedávno je prezentoval v Jokohamě na kongresu Mezinárodní společnosti stereotaktické radiochirurgie. Týkala se pacientů s NSCLC v časném stadiu, kteří v letech 2010 až 2013 podstoupili léčbu na robotickém lineárním ozařovači CyberKnife. Byli léčeni velmi podobně jak z hlediska metody, tak frakcionalizace. Tento soubor je relativně homogenní. A je také velký – 98 odléčených pacientů, což je v porovnání s podobnými zahraničními pracemi úctyhodné číslo. Unikátní je i střední doba sledování 24 měsíců. Naopak slabinou této analýzy je, že jde o retrospektivní hodnocení. Takto léčeno bylo 68 mužů a 30 žen. Medián věku byl 73 let, polovina pacientů měla nádor ve stadiu T1, polovina T2.

NSCLC je zachycen v časném, a tedy léčitelném stadiu pouze u zhruba dvaceti procent pacientů. Jedinou naději na vyléčení pro ně představuje radikální odstranění nádoru. U nemocných, kteří operováni být nemohou, přicházela v úvahu léčba konvenční radioterapií – ta však nepřinášela uspokojivé výsledky. Dnes lze v této situaci využít některou z metod stereotaktické chirurgie. „Přímé srovnání stereotaktické chirurgie a klasického chirurgického výkonu neproběhlo a s největší pravděpodobností ani neproběhne. Stereotaktičtí pacienti jsou ale zcela jistě v horším celkovém stavu, je to dáno už tím, že většina z nich je k takovému výkonu indikována z důvodu inoperability. Různá nerandomizovaná hodnocení však ukazují na to, že z hlediska lokální kontroly jsou tyto postupy více než srovnatelné,“ řekl doc. Feltl.

V tomto ostravském souboru byly periferní léze zpravidla ozářeny třemi frakcemi po 20 Gy. „Původně jsme to dělali obden, poté jsme zjistili, že toxicita je natolik malá, že můžeme dávku aplikovat tři dny hned po sobě.“ Centrální léze pak byla ošetřována pěti frakcemi po 12 Gy. „Dýchací pohyby byly eliminovány díky tzv. on‑line trackingu – programu, který umožňuje sledování pohyblivého cíle v reálném čase, není tak nutné ozářit celou respirační amplitudu. Díky tomu jsme dosáhli bezpečnostního lemu pouze 3 mm, což má význam pro snížení toxicity. Tuto metodu šlo využít u 83 procent pacientů. Tak vysoký podíl je dán kombinací možností přístroje a erudice radiologických asistentů – jejich školení je pro nás klíčové.“

Pro hodnocení výsledků ostravské centrum zvolilo ten nejtvrdší parametr – celkové přežití. Dva roky po výkonu přežívalo 70 procent pacientů, tři roky 55 procent, čtyři roky ještě více než polovina. „V tomto směru jsme zaznamenali obrovské rozdíly mezi ženami a muži, ty jsou podle nás dány komorbiditami. Velká část nemocných mužů měla pokročilou CHOPN.“ Tříleté přežité u žen je 93 procent, zatímco u mužů 48 procent. Druhým významným nezávislým prognostickým faktorem bylo stadium onemocnění – ve stadiu T1 přežívalo tři roky 70 procent, ve stadiu T2 pak 33 procent nemocných.

Stadium ovlivňuje i tvar křivek přežití. „U nádorů T1 se u mužů po počátečním poklesu, daném i komorbiditami, objevuje někde od 18 měsíce fáze plató a tito nemocní přežívají dlouhodobě a s dobrou kvalitou života. Ženy ve stadiu T1 pak kromě jedné přežívají všechny a jejich prognóza je skvělá. U nádorů T2 vypadá křivka jinak, tam pokles v čase pokračuje, i když velmi pomalu. Může ale stále jít o hru malých čísel.“

Toxicita této terapie je přitom podle doc. Feltla velmi nízká až zanedbatelná. „Jsme tak schopni inoperabilním nemocným nabídnout tu nejšetrnější a neinvazivní metodu léčbu. Netvrdíme, že je to stejně dobré nebo lepší než otevřená operace, prostě přicházíme s alternativou pro ty pacienty, kteří by operováni být nemohli. Sledování dále pokračuje nejen z hlediska přežití, ale i bezpečnosti. Zhruba za roku budeme mít výsledky pozdní toxicity včetně dat ze sledování kvality života. Rád bych poděkoval všem pracovištím, která k nám pacienty posílají,“ zakončil doc. Feltl.

Zdroj: