Když lékař terapií řeší i pacientův život

Otázky, jako např. kdy ukončit podávání udržovací terapie u pacientů v terminálním stadiu onemocnění, řídit se v tomto ohledu jen odbornými hledisky nebo brát ohled na přání rodiny pacienta, jak a kdy informovat pacienta o infaustní diagnóze, jak přistupovat k otázce euthanasie, jakým způsobem informovat o vzniklé medicínské chybě, ale i dilemata vztahová typu, zda a kdy oznámit nadřízenému, že kolega lékař je z nějakého důvodu neschopen vykonávat své povolání nebo zda je přípustné navázat vztah se svým pacientem, i mnohé další s výrazným etickým kontextem, lékaři ze své praxe důvěrně znají.

Množství složitých etických dilemat také vzniká při rozhodování o poskytování nákladné zdravotní péče, na niž se v omezeném zdravotnickém rozpočtu hledají těžko finanční zdroje.

O jaký etický základ opírají svá často nesmírně obtížná rozhodnutí? Jak se k těmto každodenním rozhodnutím ve zdravotnictví dospívá? Většina zdravotníků má ze studií zkušenost, že pokud vůbec, tak lékařská etika příliš prostoru v rámci studia medicíny nedostala.

Nezbývá jim, než se v těchto složitých situacích spolehnout na zdravý rozum a odbornou erudici. A je vůbec za této situace ve zdravotnictví poptávka po pomoci filosofů a etiků při řešení běžných klinických situací, které mají významný etický kontext?

V následujícím textu přinášíme výsledky ankety i s komentáři.

Podali byste udržovací terapii pacientovi, u něhož jste přesvědčeni, že je již zbytečná?
Ano 23,6 %
Ne 37 %
Nevím, záleží na okolnostech 39,4 %

Komentáře
"Měl jsem pacienta v terminální fázi onemocnění, který chtěl vidět svoji vnučku předtím, než zemře. Prodloužil jsem mu intravenózní terapii o tři dny, kdy jeho vnučka přijela. Zemřel třetí den v noci."

* "Některé rodiny mají naprosto nerealistická očekávání, na nichž nic nezmění ani moje profesionální argumenty. V tomto případě, i když nerad, terapii prodlužuji."

* "Nemám právo hodnotit terapii jako zbytečnou, pakliže se nejedná o mozkovou smrt. Zbytečnost je otázkou úhlu pohledu, každý jednou zemře."

* "Nedoporučil bych udržovací terapii, pokud bych si myslel, že je zbytečná, ale udělal bych to, bylo-li by to přání pacienta a/nebo jeho rodiny."

* "Proč plýtvat penězi a časem, když výsledek je stejně nula?" * "Udělal bych to, pokud bych cítil, že mohu rodině dát čas smířit se s nevyhnutelností smrti."

Jsou situace, kdy je přípustné zatajit chybu, pokud mohla vést potenciálně k poškození pacienta?
Ano 1,6 %
Ne 94,9 %
Nevím, záleží na okolnostech 3,5 %

Komentáře
"Udělal bych to, ale nejdříve bych se poradil se svým právníkem."

* "Nezatajil bych žádnou chybu, zvláště pak ne tu, která by mohla vést k poškození pacienta. Tak je to morálně v pořádku."

* "Skládáme přísahu neškodit. Zatajování je formou lži."

Ukončili byste udržovací terapii na přání rodiny, i když byste si mysleli, že je to předčasné?
Ano 16,3 %
Ne 54,5 %
Nevím, záleží na okolnostech 29,2 %

Komentáře
"Na takováto vyjednávání vůbec nepřistupuji. Pakliže to rodina cítí jako nezbytné, doporučím jí vyhledat jiného lékaře."

* "Záleží, co si pod pojmem ,předčasný' představíme. Jiná je situace, pokud není žádná naděje a kvalita života je bídná, jiná, pokud sice naděje není, ale kvalita života je dostatečná, a jiná, pokud naděje je, ale kvalita života je špatná. Vždy se snažím si představit, co by si pacient nejvíce přál."

* "Nikoli rodiny, ale pokud by to bylo přání pacienta, terapii bych ukončil."

* "Podobný případ bych nechal nemocničním expertům zabývajícím se etickými otázkami."

Zatajili byste pacientovi jeho preterminální či terminální diagnózu proto, abyste jej psychicky podrželi?
Ano, neříkám pravdu natvrdo, vždy nechám určitou naději, i když je ve skutečnosti jen minimální 14,6 %
Ano, pokud pacient bezprostředně neumírá, neříkám, jak špatné to je 1,7 %
Ne, říkám to přesně tak, jak to je 59,8 %
Nevím, záleží na okolnostech 23,9%

Komentáře
"Ve většině případů říkám pacientům pravdu: potřebují ji znát, a kdo jsem já, abych mohl soudit, co by měli a neměli vědět? Avšak, je-li pacient emočně velmi nestabilní a má rodinu, která jej dokáže podpořit, vždy přemýšlím, jak se k situaci nejlépe postavit."

* "Není to otázka zamlčování informací. Je to otázka správné komunikace s pacientem a otázka výběru nejlepší cesty, jak pacientovi sdělit pravdu. Pacientovi by se mělo dostat všech informací, ale ty pozitivní by měly být vyzdviženy."

* "Ohleduplně sdělená pravda je dar."

* "Myslím, že pacienti si zaslouží absolutní upřímnost od svého lékaře. Oni chtějí vědět."

* "Starý senilní pacient nebude rozumět, nedostane se mu výhody, nepřipraví jej to, takže je nesmyslné informovat jej. Avšak členové rodiny by informováni být měli."

Je přípustné provést zákrok, který není medicínsky oprávněný z důvodu defenzivní medicíny?"
Ano 16,1 %
Ne 61,3 %
Nevím, záleží na okolnostech 22,6 %

Komentáře
"Defenzivní medicína je často lajdácká medicína. Důsledně vysvětlená péče je často tou nejlepší obranou."

* "Někteří pacienti potřebují znovu ujištění a v některých případech další vyšetření pomůže předejít složitějším zbytným zákrokům."

* "Ano, je to přípustné: právník vždy najde dostatečný počet svědků, kteří vás shledají vinnými, protože jste neudělali vše, co bylo ve vašich silách."

* "Musíme se oprostit od medicíny ,Udělal jsem to, abych chránil sám sebe'. Ta je totiž finančně nákladná a vystavuje pacienty přídatným, zbytečným rizikům."

* "Považuji to za zločin."

Předepsali byste placebo jen proto, že pacient vyžaduje "nějakou" terapii?
Ano 23,5 %
Ne 58,3 %
Nevím, záleží na okolnostech 18,2 %

Pokračování na str. C6

Komentáře
"Myslím, že to děláme každou chvíli v případě pacienta s virovou infekcí močových cest, který vyžaduje antibiotika, protože je přesvědčen, že jsou to jediné, co mu může pomoci."

* "Lhát pacientovi v otázkách terapie není nikdy správné."

* "Mám dostatek zkušeností, abych věděl, že nemohu každému pomoci, a jsem srozuměn s tím, že občas mohu být pro svoje pacienty zklamáním."

* "V některých studiích přináší placebo zlepšení stavu pacienta až o 30 procent."

* "Proč neušetřit peníze a nepředejít nežádoucím účinkům tím, že předepíšeme placebo v případech, kdy medikace není jasně indikovaná?"

Existují situace, kdy je přípustné zatajit chybu, pokud ta pacientovi neublížila
Ano 19 %
Ne 60,1 %
Nevím, záleží na okolnostech 20,9 %

Komentáře
"Zatajování není nikdy v pořádku."

* "Každý dělá chyby, ale lékaři jsou pro chyby pranýřováni. Nejsem zastáncem zatajování informací, ale v dnešní divoké době i malá chyba může stát lékaře jeho licenci."

* "Čím je lékař otevřenější v otázce svých chyb, tím více chyb jeho pacienti tolerují."

* "Proč dělat z komára velblouda, když to přinese pacientovi více emocionální nepohody než jednoduché nic neříkání, pokud nedojde k jeho poškození?"

* "Zvažuji potenciální poškození pacienta versus potenciální poškození své osoby zveřejněním vlastní chyby? Odpověď je ano."

* "Všechny své chyby přiznám, ale současně vysvětlím jejich dopad."

Pokud by byl váš přítel-lékař nebo kolega ve stavu neschopném vykonávat svoje povolání (drogy, alkohol, nemoc, stáří) a ignoroval vaše opakované nabídky pomoci, oznámili byste to nadřízenému či soudní instituci?
Ano 86,2 %
Ne 2,3 %
Nevím, záleží na okolnostech 11,5 %

Komentáře
"Jako profese si medicína nemůže dovolit ty, kdo nejsou schopni ji vykonávat, a to z jakéhokoli důvodu, neboť vždy hrozí poškození pacienta."

* "Neoznámil bych to soudní instituci, ale snažil bych se o tom hovořit s nadřízeným. Soud není od toho, aby pomáhal, ale aby trestal a demonstroval svoji sílu."

* "Rád bych si myslel, že bych to udělal, ale když jsem měl tu příležitost, nevyužil jsem ji."

* "Udělal bych to, ale až po důkladném varování, že se k tomu chystám, a po mnoha diskusích s dotyčnou osobou."

* "Udělal jsem to a považoval jsem to za projev přízně. Po roce mi pak kolega a jeho žena děkovali."

Měla by být legální možnost koupit si orgán k transplantaci v případě, že vhodný není k dispozici dostatečně včas v národní databázi?
Ano 19,9 %
Ne 66,5 %
Nevím, záleží na okolnostech 13,6 %

Komentáře
"V některých případech bych byl pro, např.pokud by se tím podařilo zachránit život matce malých dětí."

* "To by znamenalo podporu pro černý trh s orgány."

* "Prodej lidských orgánů je nemorální."

* "Peníze určují dostupnost lékařské péče. Nevím, proč by orgány měly být něco odlišného."

Provedli byste umělé ukončení těhotenství v určitých situacích, a to i v případě, že by to bylo proti vašemu přesvědčení?
Ano 34,1 %
Ne 53,5 %
Nevím, záleží na okolnostech 12,4 %

Komentáře
"Akceptuji právo ženy na umělé ukončení těhotenství, ale nikdy bych u toho neasistoval."

* "Pokud bych byl proti, neasistoval bych u toho. Víte, je tu něco, co se nazývá poctivost."

* "Je to volba ženy, nikoli lékaře, politika "

* "Pacientka by měla vyhledat lékaře, který je zákrok ochoten provést."

* "Je to o pacientce, ne o mně."

Doporučili byste pacientovi svého kolegu, o němž byste nebyli přesvědčeni, že je dostatečně kvalifikovaný, jen proto, abyste se mu odvděčili za jeho přízeň?
Ano 2,4 %
Ne 92,4 %
Nevím, záleží na okolnostech 5,2 %

Komentáře
"To je neomluvitelné."

* "Nikdy bych neposlal pacienta k někomu, ke komu bych nešel sám, či tam poslal někoho z mé rodiny. Tento postoj mě v očích některých kolegů učinil nepopulárním."

* "Ano, pokud by se jednalo o zanedbatelný problém a věděl bych, že lékař je schopen se jej zhostit."

* "Záleží, co se myslí pod pojmem ,dostatečně kvalifikovaný'. Někdy není lehké nechovat se ohleduplně, není to vždy otázka jen odborné způsobilosti."

Souhlasili byste s tvrzením, že byste neměli přijímat dary nebo pozornosti od farmaceutických společností, neboť ty tak ovlivňují vaše lékařské rozhodování?
Ano 46,8 %
Ne 36,8 %
Nevím, záleží na okolnostech 16,4 %

Komentáře
"Pokud se dárkem myslí tužky, poznámkové bloky apod., říkám ne. Pokud však se tím myslí hodnotné dary, říkám ano."

* "Nejsem tak povrchní, abych se dal koupit za kousek pizzy."

* "Vliv farmaceutických společností je minimální, protože většina z nich dává podobné dárky. Společnosti jsou také zdrojem informací o nových přípravcích a přístrojích."

* "Tužky a bloky neovlivňují moje lékařské rozhodování."

Mohlo by se stát, že byste vstoupili do romantického či sexuálního vztahu se svým pacientem?
Ano, i když je stále mým pacientem 0,8 %
Ano, ale ne dříve než šest měsíců poté, co přestal být mým pacientem 11,6 %
Ne 83,1 %
Nevím, záleží na okolnostech 4,5 %

Komentáře
"Záleží na lékařské odbornosti. V psychiatrii nikdy. U všeobecné chirurgie, po šesti měsících od zákroku, v určitých případech ano."

* "V ordinaci není prostor na romantické myšlenky. Ale mimo ordinaci není problém, hierarchické rozdíly se tu stírají."

* "Striktně bych si na to dával pozor, a pokud bych cítil, že by k tomu mohlo dojít, odkázal bych pacienta do péče kolegy."

* "To je absolutně špatně."

* "Udělal jsem to před třiceti lety a jsme spolu a šťastní doteď."

Měla by být asistovaná sebevražda v některých případech povolena?
Ano 45,8 %
Ne 40,7 %
Nevím, záleží na okolnostech 13,5 %

Komentáře
"Kompetentnímu pacientovi, jenž byl adekvátně informován a je v terminální fázi svého onemocnění, jež činí jeho život bídným s nulovou šancí na zlepšení, by mělo být dovoleno zvážit možnosti. Nemusíme s tím souhlasit, ale nemáme žádné právo někomu přikazovat, aby prodlužoval svoje trápení."

* "Paliativní péče je jedna věc, ale sebevražda nepatří mezi přípustné chování lékaře."

* "Nejsem zastáncem asistované sebevraždy, ale jsem zastáncem ukončení udržovací terapie. Pokud je pacient v terminálním stadiu, trpí a nemá žádnou naději na další život, pak terapii skončím (např. podávání antibiotik, krevní testy, transfuze)."

* "Přiměl bych se k tomu, kdyby vyvstala potřeba."

* "Asistovaná sebevražda je vražda."

Pro zjednodušení je v odpovědích použita 3. os. j. č.mužského rodu.

Zdroj: Medical Tribune