Když je potřeba rychle zvrátit antikoagulaci
Pařízkovy hematologické dny představují nejvýznamnější tuzemskou akci věnovanou problematice trombózy a hemostázy. Takové zaměření v mnoha směrech propojuje medicínu. I to je možná důvodem, proč kongres v čase stále roste. Jedním z výrazně mezioborových témat je perioperační management a léčba krvácení u antikoagulovaných pacientů. Tomu se zde letos věnoval prof. MUDr. Petr Dulíček, Ph.D., ze IV. interní hematologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové.
Vedení antikoagulační léčby v perioperačním období je často náročným úkolem, který vyžaduje rychlé posouzení vztahu mezi tromboembolickým rizikem a rizikem krvácení vyplývajícím ze samotného chirurgického výkonu. „Antikoagulační terapie je v zásadě balancováním mezi tromboembolií na straně jedné a krvácením na straně druhé a vyžaduje velkou opatrnost,“ řekl prof. Dulíček. Riziko tromboembolických onemocnění se přitom zvyšuje s věkem, a tak stále roste i počet antikoagulovaných pacientů.
Při perioperačním managementu v této klinické situaci je nutné zvažovat celou řadu aspektů, mezi nimi dominuje typ operace a konkrétní způsob antikoagulační terapie. Je třeba dále zohlednit věk nemocného, přidružená onemocnění a riziko VTE (hluboké žilní trombózy). Velká část antikoagulovaných pacientů má zhoršenou funkci ledvin, jsou polymorbidní, užívají více léků a častěji jsou z různých důvodů indikováni k chirurgické intervenci, ať už plánované, nebo neplánované.
I oni se tedy mohou nacházet v situaci, která vyžaduje okamžitý více nebo méně invazivní výkon. Účinná antikoagulační terapie v takovém případě představuje významnou komplikaci a jedním z požadavků na bezpečnost léčby je rychlá reverze antikoagulačního účinku. „Spektrum molekul užívaných v antikoagulační terapii je dnes široké a v takovém případě je zcela zásadní vědět, o jaké antikoagulans se jedná a v jaké indikaci se podává, jakou dávku nemocný užívá a kdy vzal poslední dávku,“ zdůraznil prof. Dulíček.
V posledních letech se široce etablovala přímá perorální antikoagulancia (DOAC). Splňují v různé míře kritéria pro tzv. ideální antikoagulans. Mají široké terapeutické okno, predikovatelnou farmakokinetiku a farmakodynamiku, podávají se jednou denně perorálně bez nutnosti monitoringu, jsou bez lékových nebo potravinových interakcí. Ani tyto léky však nejsou bez rizika krvácení. V klinických studiích, které hodnotily účinnost DOAC, se výskyt pacientů vyžadujících operaci nebo zákrok s vysokým rizikem krvácení pohyboval v retrospektivních kohortách od deseti do 23 procent. Hlášená roční míra závažného krvácení u betrixabanu, rivaroxabanu, apixabanu a edoxabanu ve studiích fáze III v prevenci cévní mozkové příhody při fibrilaci síní se pohybovala od 0,7 do 3,6 procenta. Obecně mají xabany tendenci ke slizničnímu krvácení, ať už je to krvácení do gastrointestinálního traktu, epistaxe, nebo silný menstruační cyklus u žen.
Základní algoritmy managementu život ohrožujícího krvácení u pacientů na DOAC jsou zpracovány v evropských i amerických doporučeních (viz schémata 1 a 2). Základní otázkou je, jaké DOAC pacient užívá, v jakém dávkování a kdy si vzal poslední dávku. „Měli bychom se ptát i na souběžnou medikaci. V základním laboratorním screeningu odebíráme krev na clearance kreatininu, jaterní testy a leukocyty a provádíme rychlé posouzení koagulace, včetně plazmatických koncentrací léků,“ řekl prof. Petr Dulíček.
Nevýhodou DOAC byla až donedávna absence jednoznačného protokolu antagonizace jejich účinku v případě krvácení, na rozdíl od warfarinu, u kterého je antagonizace účinků dlouhodobě známa a klinicky ověřena.
To se již mění. Specifickým antidotem dabigatranu je přípravek Praxbind, idarucizumab, který umožňuje rychlou reverzi antikoagulačního účinku bez prokoagulačního účinku nebo jiných nežádoucích účinků této reverze. Některá pracoviště v České republice již mají zkušenosti i s přípravkem Ondexxya (andexanet alfa), antidotem přímých perorálních inhibitorů FXa apixabanu a rivaroxabanu. Tato specifická antidota ale nejsou plošně dostupná a také jsou velmi nákladná.
Při absenci antidota a potřebné reverzi antikoagulačního účinku DOAC se významně uplatňují koncentráty protrombinového komplexu PCC. Ty jsou lékem volby pro antagonizaci účinku warfarinu a jsou indikovány pro antagonizaci účinku dabigatranu a inhibitorů FXa v případě nedostupnosti specifického antidota.
V praxi je k dispozici např. přípravek Prothromplex Total 500 IU a Prothromplex Total 600 IU. Ten obsahuje koagulační faktory II, VII, IX a X a protein C, derivované z lidské plazmy. Protrombinový komplex zajišťuje zvýšení plazmatických koncentrací koagulačních faktorů závislých na vitaminu K a může dočasně korigovat koagulační poruchu u pacientů s nedostatkem jednoho nebo několika těchto faktorů. Tento přípravek je indikován u dospělých pacientů:
- k léčbě krvácení a profylaxi krvácení během chirurgických výkonů u získaného deficitu koagulačních faktorů protrombinového komplexu, jako je deficit způsobený léčbou antagonisty vitaminu K nebo v případě předávkování antagonisty vitaminu K tam, kde je zapotřebí rychlá úprava deficitu,
- k léčbě krvácení a profylaxi krvácení během chirurgických výkonů u vrozeného deficitu některého z koagulačních faktorů závislých na vitaminu K, pokud není k dispozici čištěný přípravek s obsahem specifického koagulačního faktoru.